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上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系列教程糖尿病治療藥物的合理應(yīng)用 DM定義 DM是一組由于胰島素分泌和 或作用缺陷而引起的以高血糖為特征的代謝性疾病 長期高血糖導(dǎo)致全身器官損害 尤其是眼 腎 神經(jīng) 血管和心臟 導(dǎo)致其機(jī)能障礙和功能衰竭 糖尿病具有毀滅性和致死性 糖尿病是全球第4位致死性疾病 中國第3位致死因素 成年失明的主要因素 截肢15 40 x 心血管疾病和卒中2 4x 晚期腎臟疾病的主要因素 臨床流行病學(xué) 1997年世界衛(wèi)生組織及國際糖尿病聯(lián)盟的資料表明 全世界糖尿病患者的總數(shù)約為1 3億 是1985年的3倍 預(yù)期到2025年 將達(dá)到3億 根據(jù)1997年6月公布的我國19省市25 64歲20余萬人群糖尿病普查結(jié)果 患病率為2 51 糖耐量低減患病率為3 20 調(diào)查中新發(fā)現(xiàn)的糖尿病占70 糖尿病患病車是1980年的3倍 臨床流行病學(xué) 由于我國人日眾多 糖尿病患者總數(shù)將以每年至少l00萬的數(shù)量增加 人群分布 干部 知識分子 退休人員 家庭婦女較高 農(nóng)民最低 城市居民高于農(nóng)村中人 1997年ADA WHO分類 1型糖尿 一 免疫介導(dǎo)性 二 特發(fā)性二 2型糖尿病三 其他特殊類型糖尿病四 妊娠糖尿病 GDM 1型糖尿病 患者胰島B細(xì)胞絕大部分被破壞 達(dá)80 以上 胰島素絕對缺乏 血漿胰高糖素升高 患者血糖水平顯著高于正常 易發(fā)生酮癥 外源胰島素治療是必需的 1型糖尿病可發(fā)生于任何年齡 但以兒童及少年期發(fā)病為多 2型糖尿病 約占糖尿病病人總數(shù)的90 2型糖尿病患者胰島細(xì)胞分泌缺陷或者是胰島素作用缺陷 2型糖尿病患者常常兩方面缺陷均存在 只是有的以胰島素抵抗為主 有的以胰島素分泌不足為主 2型糖尿病 由于有一定的胰島素分泌 臨床上表現(xiàn)為起病緩饅 2型糖尿病的發(fā)生與發(fā)展是多基因與多種環(huán)境因素相互作用的結(jié)果 特殊類型糖尿病 1 B細(xì)胞遺傳缺陷2 胰島素作用遺傳缺陷3 外分泌性胰腺疾病4 內(nèi)分泌疾病5 藥物或化學(xué)因素誘發(fā)6 感染7 免疫介導(dǎo)性糖尿病的少見形式8 伴有糖尿病的其他遺傳綜合征 1型糖尿病發(fā)病機(jī)理遺傳易感性環(huán)境因素 HLA關(guān)聯(lián) 病毒 自身免疫 細(xì)胞破壞胰島素分泌減少高血糖 2型糖尿病發(fā)病機(jī)制 遺傳易感性環(huán)境因素 細(xì)胞缺陷肝細(xì)胞缺陷Ins受體 后缺陷分泌異常Ins肝糖輸出增加Ins抵抗Ins分泌減少葡糖異生增加 高血糖 DM典型癥狀 三多一少 多尿尿量 尿次數(shù)多飲飲水量增多 喜冷飲多食食欲增加 多食易饑體重減少 WHO新診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 具有糖尿病癥狀 隨機(jī)血糖濃度 11 1mmol L 200mg dl 2 空腹血糖濃度 7 0mmol L 126mg dl 3 疑有糖尿病者在接受口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn) 服糖2h血糖 11 1mmol L 200mg dl 注 隨機(jī)血糖是指一天中任何時(shí)間 與是否進(jìn)食無關(guān) 空腹指禁食至少8h IGT IFG 糖耐量減低 IGT空腹 7 0 7 8 服糖后2h 11 1空腹血糖受損 IFG6 1 空腹 7 0服糖后2h 7 8 T1DMT2DM 發(fā)病年齡青少年成年體型偏瘦偏胖病因病毒自身免疫胰島素抵抗起病急緩抗體陽性陰性酮癥多見少見胰島素缺乏抵抗 治療 原則 早期 長期 個(gè)體化 綜合治療 措施 飲食 運(yùn)動 藥物 宣教 代謝監(jiān)測 目的 1 糾正代謝紊亂 消除癥狀 防止并發(fā)癥 2 保證健康 維持勞動力 延長生命及提高生活質(zhì)量 治療選擇 一 1型DM病人 一旦診斷明確 即開始包括胰島素在內(nèi)的綜合治療 治療選擇 二 2型DM病人輕度患者飲食控制 無效者可加口服降糖藥 中度患者飲食控制加口服降糖藥 控制不佳者加小劑量胰島素 重度患者必須用胰島素 可合用口服降糖藥 2型DM治療的五個(gè)階段 基礎(chǔ)治療 教育 控制飲食 有氧鍛煉 減肥口服降糖藥單獨(dú)使用口服降糖藥聯(lián)合用藥口服降糖藥與胰島素聯(lián)合用藥胰島素治療 治療措施 宣傳教育運(yùn)動治療飲食治療藥物治療 教育和學(xué)習(xí) 給予患者及家屬充分的宣傳教育 使其了解有關(guān)DM的知識 是取得良好的療效的基礎(chǔ)和保證 糖尿病的三級預(yù)防 治療措施 宣傳教育運(yùn)動治療飲食治療藥物治療 運(yùn)動的好處 有利于控制血糖增加肌肉和肝臟對葡萄糖的攝取改善脂類代謝加速脂肪分解 降低三酰甘油 升高HDL有利于控制體重增強(qiáng)胰島素敏感性通過運(yùn)動增加胰島素受體數(shù)量 改善胰島素抵抗改善心肺功能 運(yùn)動療法 運(yùn)動形式 有氧運(yùn)動強(qiáng)度 最大耗氧量的50 70 脈率 170 年齡注意 避免不規(guī)則運(yùn)動 運(yùn)動前后檢測血糖 治療措施 宣傳教育運(yùn)動治療飲食治療藥物治療 飲食療法 適應(yīng)癥 某些IFG IGT患者的主要療法 需要藥物治療患者的基礎(chǔ)療法 飲食療法操作步驟 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 身長cm 100 0 9 男 標(biāo)準(zhǔn)體重 身長cm 100 0 85 女 2 按標(biāo)準(zhǔn)體重和勞動強(qiáng)度測算所需總熱量臥床休息25 30千卡 kg d輕體力勞動30 35千卡 kg d中度體力勞動35 40千卡 kg d重度體力勞動大于40千卡 kg d 飲食療法操作步驟 3 糖 脂肪及蛋白質(zhì)的比例每日所需蛋白質(zhì) g 標(biāo)準(zhǔn)體重 1 0每日所需脂肪 g 標(biāo)準(zhǔn)體重 0 8每日所需糖類 g 總熱量 蛋白質(zhì) 4 脂肪 9 44 膳食分配宜參照飲食習(xí)慣 病情及用藥情況而定 5 折算成具體食物 治療措施 宣傳教育運(yùn)動治療飲食治療藥物治療口服降糖藥物胰島素 口服降糖藥物 分為五類 1 磺酰脲類2 雙胍類3 糖苷酶抑制劑4 胰島素增敏劑5 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 磺酰脲類 作用機(jī)制 刺激 細(xì)胞分泌Ins 細(xì)胞 30 以上 作用機(jī)制是與 細(xì)胞膜上的磺酰脲受體特異性結(jié)合 從而使K 通道關(guān)閉 引起膜電位改變 于是Ca2 通道開啟 胞質(zhì)內(nèi)Ca2 升高 促使胰島素分泌 改善2型患者In受體或In受體后缺陷 增強(qiáng)Ins敏感性 特點(diǎn)對正常人有降血糖作用 磺酰脲類 適應(yīng)癥 單純飲食治療不能控制的2型DM 其降糖作用有賴于尚存相當(dāng)數(shù)量有功能的 細(xì)胞2型DM經(jīng)3個(gè)月以上飲食和運(yùn)動治療無效2型DM每日僅需胰島素40U以下與胰島素聯(lián)合用藥 增強(qiáng)療效 減少胰島素用量 磺酰脲類 禁忌癥 1 1型DM2 2型重癥DM伴嚴(yán)重并發(fā)癥者 合并嚴(yán)重感染酮癥酸中毒高滲性昏迷大手術(shù)肝腎功能不全妊娠3 對磺酰脲類過敏者 磺酰脲類 常用藥物 常用藥物第一代 甲磺丁胺 D860 氯磺丙脲 醋磺己脲第二代 格列苯脲 優(yōu)降糖 格列奇特 格列吡嗪 格列喹酮第三代 格列美脲 格列苯脲5mgbid作用最強(qiáng) 作用時(shí)間最長 不適用于老年病人本品降血糖作用強(qiáng) 按藥量計(jì)算相當(dāng)于第一代磺脲類藥物甲磺丁脲200倍 本品口服吸收快 蛋白結(jié)合率很高 為95 口服后2 5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值 持續(xù)作用24小時(shí) 半衰期為10小時(shí) 在肝內(nèi)代謝 其中兩種主要代謝產(chǎn)物4 反式 羥 格列苯脲與3 順式 羥 格列苯脲亦可使胰島素分泌增加而有降糖作用 這可能是本品治療中發(fā)生低血糖較多的原因之一 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 格列奇特中效 一般80mgbid 有抗凝 改善微循環(huán)作用格列齊特治療不僅使血糖與HbA1c顯著下降 總膽固醇與甘油三酯水平亦明顯減低 胰島 細(xì)胞功能改善 實(shí)驗(yàn)證明 本品有降低膽固醇蓄積 減少主動脈三磷酸甘油酯和脂肪酸的血漿濃度作用 因此 既可治療糖尿病代謝紊亂 又可防止血管病變 改善視網(wǎng)膜病變和腎功能 格列齊特能減少血小板粘附與聚集 降低血栓素水平 增加內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶解酶原活性 從而增加纖維蛋白降解能力 有可能減慢微血管內(nèi)皮細(xì)胞的纖維增生 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 格列吡嗪短效 tid其緩釋劑 瑞易寧 5mgqd 作用溫和 依從性好在磺酰脲類藥物中 本藥胃腸吸收較快 1 2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值最高藥效時(shí)間與進(jìn)餐后血糖升高高峰時(shí)間較一致 因此引起下一餐前低血糖反應(yīng)的機(jī)會較少 且本藥半衰期較短 引起嚴(yán)重持久的低血糖的危險(xiǎn)性較小 緩釋片服藥后 2小時(shí)開始釋放藥物 持續(xù)時(shí)間可達(dá)8小時(shí) 24hr內(nèi)可保持穩(wěn)定的血藥濃度 用藥后不易發(fā)生低血糖 老年患者使用比較安全 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 格列喹酮短效 95 從膽汁排泄 適用于腎功能損害或老年病人本藥口服吸收快 口服后2 3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值 持續(xù)時(shí)間可達(dá)8小時(shí) 半衰期為1 2小時(shí) 本藥特點(diǎn)為95 經(jīng)肝臟很快代謝 代謝產(chǎn)物幾無降糖活性 由膽汁排泄 經(jīng)腸道隨糞便排出體外 僅5 經(jīng)腎排出 是唯一非主要從腎排出的第二代磺脲類降糖藥物 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 格列美脲2mgqd 可在早餐前或與早餐同時(shí)服用 不必在餐前半小時(shí)服用 本藥是第三代口服磺酰脲類降糖藥 作用機(jī)制與格列本脲相似 但本藥是與磺酰脲受體上的65kDa亞基相結(jié)合 而不是與14065kDa亞基相結(jié)合 本藥有改善組織對胰島素敏感性的作用 且較少引起嚴(yán)重低血糖 這一特點(diǎn)可能與其結(jié)合及解離磺酰脲受體的速度較快有關(guān) 磺酰脲類 不良反應(yīng) 低血糖消化道癥狀惡心嘔吐消化不良肝功能損害膽汁淤積性黃疸變態(tài)反應(yīng)皮疹過敏性皮炎 磺酰脲類 給藥說明 1 飲食治療是使用本類藥的前提 不控制飲食 藥物不可能取得良好效果 2 肥胖糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下 限制每日攝入總熱量及脂肪比例 并進(jìn)行體育活動 減輕體重 否則服用本類藥可增加體重 病情難以得到滿意控制 3 餐前服藥效果較好 如有胃腸反應(yīng) 可于進(jìn)餐時(shí)服藥以減少反應(yīng) 4 漏服一次藥 應(yīng)盡快補(bǔ)上 如已接近下次用藥時(shí)間 則不要補(bǔ)服 更不要加倍用藥 5 用藥期間 應(yīng)根據(jù)血糖及尿糖調(diào)節(jié)劑量 6 如果單獨(dú)用磺酰脲類一個(gè)時(shí)期后效果減弱 可合用其它類型的口服抗糖尿病藥或胰島素 7 對老年2型糖尿病患者 用藥量應(yīng)減少 宜選用作用時(shí)間較短的磺酰脲類制劑 避免用長效制劑 磺酰脲類 聯(lián)合用藥 可減弱磺酰脲類降糖作用的藥物有 下列藥物與SU同用時(shí)可升高血糖 可能需要增加SU的劑量 糖皮質(zhì)激素 雌激素 噻嗪類利尿劑 苯妥英鈉 利福平 腎上腺素受體阻滯藥可拮抗SU的促胰島素分泌的作用 故也可致高血糖 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 可增強(qiáng)磺酰脲類降糖作用的藥物有 與下列藥物合用 可增加低血糖的發(fā)生 1 抑制磺酰脲類 SU 由尿中排泄的藥物 如治療痛風(fēng)的丙磺舒 別嘌醇 2 延緩SU代謝的藥物 如H2受體阻滯劑 西咪替丁 雷尼替丁 氯霉素 抗真菌藥咪康唑 抗凝藥 3 促使SU與結(jié)合的血漿清蛋白分離的藥物 如水楊酸鹽 降血脂藥貝特類 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 4 本身具有致低血糖作用的藥物 水楊酸類 胍乙啶 單胺氧化酶抑制劑 奎尼丁 5 腎上腺素受體阻滯劑可干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升血糖反應(yīng) 阻礙肝糖酵解 同時(shí)又可掩蓋低血糖的警覺癥狀 6 合用其它降血糖藥物 胰島素 二甲雙胍 阿卡波糖 胰島素增敏劑 磺酰脲類失效應(yīng)如何處理 重新審查藥物是否對癥加強(qiáng)飲食控制 增加運(yùn)動堅(jiān)持正確的用藥方法換用其他同類藥物加用胰島素加用其他口服降糖藥 口服降糖藥物 分為五類 1 磺酰脲類2 雙胍類3 糖苷酶抑制劑4 胰島素增敏劑5 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 雙胍類 作用機(jī)制 減少或延緩腸道吸收葡萄糖促進(jìn)周圍組織利用葡萄糖 無氧酵解 抑制葡糖異生 減少肝糖輸出特點(diǎn)改善糖代謝 降低體重 但不影響血清胰島素水平 對正常范圍的血糖無影響 單獨(dú)使用不引起低血糖 雙胍類 適應(yīng)癥 1 輕 中度肥胖的2型DM 對于肥胖和伴高胰島素血癥者 本藥不但有降血糖作用 還有減輕體重和緩解胰高血糖素血癥的效果 2 血糖波動較大的1型DM 可與Ins合用減少后者用量 3磺酰脲類藥物治療失效者4采用每日小于20U胰島素 希望改成口服治療5對胰島素有抗藥性的病人6與磺酰脲類藥物合用治療肥胖型2性DM 雙胍類 禁忌癥 1輕癥2型DM 可用飲食控制的2中 重癥2型DM或1型DM須用胰島素的3 有酮癥傾向或有嚴(yán)重并發(fā)癥的DM4 線粒體DM5 使用胰島素每日大于20U者 雙胍類 常用藥物 1 苯乙雙胍 phenformin 又稱降糖靈 副反應(yīng)大 2 二甲雙胍 metformin 又稱降糖片 副反應(yīng)小 餐中口服 每次0 25 0 5g 一日3次 雙胍類 不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)主要有口干苦 金屬味 惡心 嘔吐 厭食 腹脹 腹瀉 進(jìn)餐時(shí)服藥或小劑量開始服藥可減輕此種反應(yīng)肝腎功能損害過敏反應(yīng)皮膚紅斑 蕁麻疹乳酸性酸中毒促進(jìn)無氧酵解 產(chǎn)生乳酸 口服降糖藥物 分為五類 1 磺酰脲類2 雙胍類3 糖苷酶抑制劑4 胰島素增敏劑5 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制 抑制小腸的 葡萄糖苷酶 從而抑制或減緩多糖分解為單糖 減慢小腸對糖的吸收 使餐后血糖降低 這種抑制作用是可逆的 所以向葡萄糖的轉(zhuǎn)化僅僅是推遲 而不是完全阻斷 通過使小腸內(nèi)糖消化減緩和對結(jié)腸內(nèi)糖吸收的調(diào)節(jié) 使1d內(nèi)血糖濃度平穩(wěn) 糖苷酶抑制劑 適應(yīng)癥 單純飲食治療不能控制 尤其是肥胖者更為適宜葡萄糖耐量減低 IGT 病人可作為一線藥物配合飲食治療使用 尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者2型糖尿病病人用磺酰脲類或雙胍類療效不佳 尤其是餐后血糖控制不佳 可加用本類藥物1型糖尿病與胰島素合用 作為輔助用藥 糖苷酶抑制劑 不良反應(yīng)與禁忌癥 不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 腹脹 腹瀉 腸鳴音亢進(jìn) 排氣增多禁忌癥胃腸功能障礙者 消化不良 結(jié)腸炎 慢性腹瀉肝功能不正常者慎用 也不宜用于孕婦 哺乳期婦女及18歲以下兒童 糖苷酶抑制劑 常用藥物 常用藥物阿卡波糖用法 于開始進(jìn)食時(shí)口服 每次50 100mg 一日2 3次 伏格列波糖0 2 0 4mg服用方法隨第一口主食一起嚼碎后服用從小劑量開始 逐漸調(diào)整發(fā)生低血糖的解救方式直接給予葡萄糖 吃飯無效 口服降糖藥物 分為五類 1 磺酰脲類2 雙胍類3 糖苷酶抑制劑4 胰島素增敏劑5 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 胰島素增敏劑 一 作用機(jī)制不影響胰島素的分泌 通過增強(qiáng)胰島素的作用而提高外周組織對葡萄糖的利用沒有胰島素存在時(shí) 不具有降血糖作用 在非糖尿病病人中不會引起低血糖 與胰島素或雙胍類合用 能進(jìn)一步改善2型糖尿病病人的血糖控制 胰島素增敏劑 二 適應(yīng)癥有胰島素抵抗的2型DMIGT無糖尿病但有胰島素抵抗的肥胖者 胰島素增敏劑 三 不良反應(yīng)肝功能異常 體重增加 水腫 頭痛 乏力 腹瀉 貧血 紅細(xì)胞減少禁忌癥嚴(yán)重貧血 白細(xì)胞減低肝腎功能損害充血性心力衰竭 嚴(yán)重浮腫對此類藥物過敏者 胰島素增敏劑 四 可改善胰島素抵抗的藥物噻唑烷二酮羅格列酮曲格列酮吡格列酮二甲雙胍通過增加外周組織對鈣離子的攝取利用 增加肌肉對葡萄糖的無氧酵解 改善高血脂等而改善胰島素抵抗格列美脲 口服降糖藥物 分為五類 1 磺酰脲類2 雙胍類3 糖苷酶抑制劑4 胰島素增敏劑5 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 此類藥物是促胰島素分泌劑 起效快 作用時(shí)間短 僅在進(jìn)餐時(shí)促進(jìn)胰島素分泌 避免了空腹期間對 細(xì)胞的不必要刺激 適用于2型糖尿病病人 隨餐服用 飯前服用 不必提前半小時(shí) 重塑餐時(shí)Ins分泌模式 減少由于誤餐導(dǎo)致的低血糖 不良反應(yīng)與磺酰脲類相似 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 適用 經(jīng)過飲食 減輕體重和運(yùn)動不能滿意控制的2型糖尿病病人 禁用 妊娠 哺乳期婦女 1型糖尿病 酮癥酸中毒 重癥肝腎功能不全者 過敏者 不良反應(yīng) 輕度低血糖 短暫視力障礙 胃腸功能紊亂 肝酶輕度升高 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 目前上市的藥物 結(jié)構(gòu) 苯甲氨酸衍生物列奈類瑞格列奈諾和龍那格列奈唐力 中醫(yī)中藥 藥物 人參 黃芩 生地 熟地 玄參 澤瀉 葛根 黃連 苦瓜中成藥 玉泉丸 六味地黃丸 石斛夜光丸 消渴丸 金芪降糖片 參芪降糖片注意 每粒消渴丸中含0 25mg格列本脲 不能隨意加量 并避免與格列本脲同服 2型糖尿病口服降糖藥的作用部位 口服降糖藥的使用原則 首選藥物磺酰脲類非肥胖病人及輕度超重者雙胍類肥胖病人持續(xù)高血糖 不增加體重 對胰島素抵抗有改善阿卡波糖輕度持續(xù)高血糖 較高的餐后血糖 不會誘導(dǎo)低血糖 適用于老年病人羅格列酮有胰島素抵抗病人血糖 7 8mmol L避免用引起低血糖藥物血糖7 8 11 0mmol L低劑量磺酰脲類或雙胍類高血糖病人起始就使用磺酰脲類 口服降糖藥的使用原則 聯(lián)合用藥磺酰脲類 二甲雙胍最常用磺酰脲類 阿卡波糖同上二甲雙胍 阿卡波糖也有效羅格列酮 二甲雙胍胰島素 磺酰脲類內(nèi)源性胰島素分泌不足胰島素 二甲雙胍減少肥胖病人對胰島素的需求胰島素 羅格列酮胰島素缺乏得到改善胰島素 阿卡波糖減少餐后血糖的波動 胰島素治療 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 作用機(jī)制 胰島素與組織細(xì)胞膜上對其敏感的特異性受體相結(jié)合 然后引發(fā)一系列的生理效應(yīng) 包括葡萄糖等物質(zhì)經(jīng)細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn) 多種酶的激活或抑制 細(xì)胞的生長發(fā)育等 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 對碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪的代謝和貯存起多方面的作用 1 促進(jìn)肌肉 脂肪組織對葡萄糖的主動轉(zhuǎn)運(yùn) 吸收的葡萄糖進(jìn)而經(jīng)過分解代謝 產(chǎn)生能量 或是以糖原或甘油二酯的形式貯存起來 2 促進(jìn)肝攝取葡萄糖并轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?3 抑制肝糖原分解及糖原異生 抑制肝葡萄糖的輸出 4 促進(jìn)許多組織對碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪的攝取 同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 抑制脂肪細(xì)胞中游離脂肪酸的釋放 抑制酮體生成 從而調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝 這樣 將使血中葡萄糖來源減少 去路增加 從而使血糖降低 胰島素適應(yīng)癥 1型糖尿病 2型糖尿病大劑量口服藥物控制不佳合并急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 嚴(yán)重腎臟 神經(jīng)病變合并嚴(yán)重感染 大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)妊娠糖尿病或糖尿病處于妊娠或分娩期 胰島素制劑 速 短 效中效長效起效20 30min1 5 4h3 4h作用高峰2 4h6 10h14 20h持續(xù)時(shí)間5 8h12 14h24 36h應(yīng)用一餐后兩餐后提供基礎(chǔ)水平高血糖高血糖胰島素商品諾和靈R諾和靈N精蛋白鋅胰優(yōu)泌靈R優(yōu)泌靈N島素混合胰島素諾和靈30R優(yōu)泌靈30 70筆芯胰島素lispro 進(jìn)餐時(shí)注射 持續(xù)4h 展望口服胰島素鼻噴胰島素 胰島素使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在飲食和運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行 首劑量目前主張小劑量開始 視血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量 每日分早 中 晚餐前用速效胰島素 夜宵前用中效胰島素 也可有其他分配方案 根據(jù)不同情況可分為胰島素的補(bǔ)充治療和替代治療 胰島素補(bǔ)充治療 適用范圍用于2型糖尿病在飲食治療和口服藥物治療后 血糖控制仍欠佳 需補(bǔ)充胰島素方法白天口服降糖藥物 睡前用中效胰島素 初試劑量0 1 0 2u kg 根據(jù)空腹血糖 4 8mmol L 3天調(diào)整1次劑量 每次調(diào)整量2 4u如果胰島素用量達(dá)到14u d 改為早晚兩次注射 早2 3 晚1 3如果胰島素用量達(dá)到30 36u d 說明 細(xì)胞功能差 停用磺酰脲類藥物 胰島素替代治療 適用范圍內(nèi)生性胰島素絕對缺乏 包括1型糖尿病和2型 細(xì)胞功能衰竭的病人方法每天注射2次 早餐前 2 3 和晚餐前 1 3 混合胰島素短效 中效 1 2每天注射3次 早餐前 午餐前注射短效胰島素 晚餐前注射混合胰島素每天注射4次 早 中 晚三餐前使用短效胰島素 睡前使用中效胰島素每天注射5次 早餐前使用短效 中效 中 晚餐前使用短效 睡前使用中效胰島素 該方法最符合生理性分泌模式 糖尿病 本科 長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓 注射部位 可用于胰島素注射的身體部位有7個(gè) 兩上臂外側(cè) 臍周 腹部 兩大腿前外側(cè) 臀部兩側(cè) 不同注射部位本品的吸收可有差別 腹壁吸收最快 前臂外側(cè)比股前外側(cè)吸收快 臀部吸收最慢 長期在一個(gè)部位注射會導(dǎo)致皮膚硬結(jié) 皮下脂肪壞死 應(yīng)每次換不同部位注射 胰島素副反應(yīng) 低血糖局部反應(yīng) 皮下硬結(jié) 紅暈 瘙癢 皮下脂肪萎縮 全身過敏反應(yīng) 蕁麻疹 血管神經(jīng)性水腫 甚至過敏性休克 胰島素浮腫 胰島素有鈉 水潴留作用 屈光不正 晶狀體隨血糖起落而改變 早晨反應(yīng)性高血糖 Somogyi效應(yīng) 胰島素抗藥性 糖尿病自我監(jiān)測 監(jiān)測內(nèi)容癥狀與體征的變化 多飲 多尿 多食 體重減輕低血糖癥狀 頭暈 心慌 饑餓感 出冷汗血壓 心率 皮膚感覺 腱反射 腎功能 眼底 血脂 動脈彩超如何檢查尿糖尿糖的準(zhǔn)確性用快速血糖儀檢測血糖手指血糖與靜脈血糖的差異 糖尿病酮癥酸中毒 概述 特征高血糖 酮癥 酸中毒原因體內(nèi)缺乏胰島素或胰島素不能發(fā)揮作用 因而身體不能利用葡萄糖 只能依靠大量脂肪為機(jī)體供應(yīng)能量 脂肪分解的一部分產(chǎn)物為酮體 是一種酸性有毒物質(zhì)后果酮體在體內(nèi)積聚 導(dǎo)致機(jī)體過于酸化 可對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害 引起昏迷 休克 甚至死亡 流行病學(xué)資料 此組癥群多見于1型糖尿病患者 也可發(fā)生于2型伴應(yīng)激時(shí) 發(fā)病誘因 感染是最常見誘因 尤其是T2DM伴急性感染 胰島素劑量不足或中斷應(yīng)激狀態(tài)飲食失調(diào)或胃腸疾患尤其是伴嚴(yán)重嘔吐 腹瀉 厭食 高熱等導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足者 伴胰島素用量不足或暫停時(shí) 其他如妊娠和分娩 胰島素抗藥性 伴有拮抗胰島素的激素分泌過多 臨床表現(xiàn) 一 臨床癥狀1 原有DM癥狀加重及疲乏無力等 2 部分病人可有嘔吐 腹痛等 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 二 體征酮癥 酸中毒的體征 呼吸加深加快 有爛蘋果樣丙酮味脫水體征 皮膚干燥 缺乏彈性 粘膜干燥 眼球下陷 眼壓降低 心 脈率細(xì)速而微弱 血壓下降 反射遲鈍或消失 實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿和酮尿 尿糖和酮體均呈強(qiáng)陽性 高血糖 多數(shù)在16 7 27 8mmol L 高血酮 定性強(qiáng)陽性 定量一般 50mg dl 一般血酮 5mmol L即有診斷意義 血酸堿度 代償期 pH可在正常范圍 失代償期 pH常低于7 35 有時(shí) 7 0 血電解質(zhì) 低鈉血癥較常見 血Na 135mmol L 少數(shù)正常 血鉀初期可正常或偏低 尿少 失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí) 可升高達(dá)5mmol L以上 其他 治療 原則糾正內(nèi)分泌紊亂 去除誘因 防止各種并發(fā)癥 低血糖 低血鉀 腦水腫 減少死亡率 酮癥階段僅需給予足量的正規(guī)胰島素 補(bǔ)液 加強(qiáng)代謝監(jiān)測 DKA階段立即搶救 治療措施 1 補(bǔ)液2 胰島素治療3 補(bǔ)鉀4 糾正酸中毒5 并發(fā)癥處理 補(bǔ)液 原則由于DKA病人失水可致體重10 以上 應(yīng)補(bǔ)足水分 輸液應(yīng)先快后慢 先鹽后糖 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 及時(shí)調(diào)整 胰島素治療 小劑量正規(guī)胰島素治療方案 作用 降血糖 逆轉(zhuǎn)酮癥優(yōu)點(diǎn) 低血糖 低血鉀 腦水腫等并發(fā)癥較少 病死率低具體用法 20uRI靜注 0 1u kg hRI靜滴 2小時(shí)后血糖無肯定下降 10 RI劑量加倍 血糖 14mmol L RI劑量減半或改皮下注射1次 4 6小時(shí) 補(bǔ)鉀 及早補(bǔ)鉀 勤測血鉀 見尿補(bǔ)鉀血鉀4mmol L雖屬正常范圍 但已有缺鉀 故主張補(bǔ)鉀應(yīng)與胰島素同時(shí) 初起補(bǔ)KCl1g h 血鉀3mmol L時(shí) 提示體內(nèi)缺鉀較嚴(yán)重 故可補(bǔ)1 5 2 0g h 但當(dāng)尿量少而血鉀升高至5 5mmol L時(shí) 則應(yīng)暫停補(bǔ)鉀 密切隨訪觀察 補(bǔ)鉀2 6h后須復(fù)查血鉀 如已正常而能口服者 可改為口服3 6g d 糾正酸中毒 pH 7 1時(shí)暫時(shí)不補(bǔ)充NaHCO3 pH 7 1時(shí)補(bǔ)充NaHCO350mmol KCl13mmol 于30min內(nèi)滴注完畢 pH7 1 并發(fā)癥處理 休克如不易糾正 注意是否有其他情況 腦水腫脫水減壓 加用激素嚴(yán)重感染抗感染彌散性血管內(nèi)凝血等必須根據(jù)具體病情及早防治 預(yù)防 嚴(yán)格控制糖尿病避免應(yīng)激因素教育病人不可自行停用胰島素 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷 概述 特征 高血糖 高血鈉 大于150mmol L 血滲透壓升高 大于340mmol L 脫水 低血壓 休克 電解質(zhì)紊亂 神志不清甚至昏迷 但無明顯酮癥酸中毒 發(fā)病率低 1 1 5 大多見于60歲以上2型輕癥糖尿病及少數(shù)1型病者 也可出現(xiàn)于從未確診糖尿病者 男女發(fā)病率相似 死亡率高 早期病死率高達(dá)40 70 近年來已降至20 左右 誘發(fā)因素 疾病與應(yīng)激感染 外傷 手術(shù) 心腦血管以外糖攝入過多輸注含糖液體 飲服含糖飲料水分丟失過多及攝入不足某些藥物糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑等過量飲酒腎功能或心功能減退 臨床表現(xiàn) DKAHDNC年齡多40歲病史1型多見2型多見血糖300 600 600血鈉140血滲360PH5mmol L正常血鉀 N N死亡率10 50 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖 600mg l 33 3mmol L 血鈉 145mmol L 血滲透壓 350mOsm L 治療 補(bǔ)液輸液量較DKA多補(bǔ)充Ins補(bǔ)鉀去除誘因 謝謝