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respiratoire tachycardia due to NL63 coronavirus J Chantreuil a b G Favrais a b N Soule b c Z Maakaroun Vermesse e A Chaillon d A Chantepie b c E Saliba a b a Service de re animation pe diatrique et ne onatologie ho pital Clocheville CHRU Tours 37004 Tours France b Faculte de me decine de Tours universite Franc ois Rabelais 37000 Tours France c Service de cardiologie pe diatrique ho pital de Clocheville CHRU de Tours 37000 Tours France d Laboratoire de virologie ho pital Bretonneau CHRU de Tours 37000 Tours France e Service de me decine interne et maladies infectieuses ho pital Bretonneau CHRU Tours 37000 Tours France Disponible en ligne sur C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 a 200 min e voque soit une insuffisance soit un trouble du rythme cardiaque Nous rapportons le cas d un nourrisson de 3 mois hospitalise pour un choc cardioge nique et une Summary We report the case of a 3 month old boy hospitalized with acute bronchiolitis Respiratory distress was associated with cardiogenic shock caused by chaotic atrial tachycardia The cause of bronchio litis was a coronavirus NL63 viral infection confirmed in nasopha ryngeal aspirations The patient required intensive care including diuretics furosemide anti arrhythmic drugs amiodarone and digo xin and inotropic drugs milrinone and levosimendan associated with mechanical ventilation The outcome was favorable in 10 days restored at discharge Re sume Nous rapportons le cas d un nourrisson de 3 mois hospitalise pour une bronchiolite Les troubles respiratoires s e taient aggrave s en 48 heures et complique s d un e tat de choc L association d une tachycardie d une cardiome galie et d une acidose a pre dominance me tabolique e voquait en premier lieu un choc cardioge nique L e chocardiographie montrait une de faillance ventriculaire gauche se ve re et l e lectrocardiogramme mettait en e vidence une tachycardie atriale rapide et irre gulie re d aspect chaotique La recherche e tio logique identifiait un coronavirus NL63 dans les aspirations naso s e taient normalise s a la sortie d hospitalisation Auteur correspondant e mail julie chantreuil univ tours fr Fait clinique 0929 693X see front matter C223 2013 Publie par Elsevier Masson SAS 278 http dx doi org 10 1016 j arcped 2012 12 017 Archives de Pe diatrie 2013 20 278 281 1 Introduction Les troubles respiratoires du nourrisson observe s au cours des e pide mies virales saisonnie res sont le plus souvent la conse quence d une atteinte bronchique ou parenchymateuse pulmonaire Ils sont plus rarement dus a une insuffisance cardiaque La recherche de signes d insuffisance circulatoire d une he patome galie et de cre pitants a l auscultation pulmo naire permet cependant de repe rer les enfants ayant une atteinte cardiaque La pre sence d une tachycardie supe rieure C223 2013 Publie par Elsevier Masson SAS C223 2013 Published by Elsevier Masson SAS pharynge es pouvant e tre a l origine du trouble du rythme ou d une atteinte myocardique L e volution e tait favorable en une dizaine de jours apre s une prise en charge en unite de re animation comprenant un traitement diure tique furose mide anti arythmique amiodarone et digoxine et inotrope association milrinone le vosimendan asso cie a une ventilation me canique Le rythme et la fonction cardiaques and the sinusal cardiac rhythm was completely Tachycardie infection Atrial chaotic C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 C12 Rec u le 21 juin 2012 Accepte le 14 de cembre 2012 Disponible en ligne 5 fe vrier 2013 atriale chaotique au cours d une a coronavirus NL63 during a respiratory tract infection tachycardie atriale chaotique chez lequel un coronavirus e tait identifie dans les voies respiratoires anti arythmiques associe s a une ventilation me canique inva sive Les inotropes utilise s e taient la milrinone jusqu a 0 6 g kg min associe e au le vosimendan 0 2 g kg min pendant L e chographie cardiaque permet d e liminer une cardiopa Choc cardioge nique et infection respiratoire 2 Observation Ce nourrisson de 3 mois avait e te hospitalise au de but de l automne pour un tableau de bronchiolite aigue e voluant depuis 48 h Il e tait issu d une grossesse triple et e tait ne a 35 semaines d ame norrhe e avec un poids de naissance a 2475 g Durant la pe riode ne onatale il avait pre sente une insuffisance respiratoire ne cessitant une ventilation me ca nique invasive pendant les 48 premie res heures de vie L e vo lution clinique de l enfant dans les 48 h suivant son admission avait e te marque e par une majoration de la de tresse respi ratoire avec une polypne e a 75 c min et des signes de lutte par une de te rioration he modynamique et des acce s de tachy cardie entre 180 et 200 c min justifiant son transfert en service de re animation pe diatrique pour mise en place d un support ventilatoire L enfant e tait en e tat de choc avec une tachycardie a 220 c min des marbrures ge ne ralise es un temps de recoloration cutane e allonge et une pression arte rielle conserve e 71 45 mmHg avec une pression arte rielle moyenne a 51 mmHg Le reste de l examen notait une poly pne e a 70 min un balancement thoraco abdominal un tirage intercostal un battement des ailes du nez et un de bord he patique de 3 cm La saturation pulse e en oxyge ne e tait a 95 sous 27 d oxyge ne en ventilation non invasive et l auscultation pulmonaire notait des cre pitants bilate raux La mesure des gaz du sang capillaire mettait en e vidence une acidose me tabolique avec un potentiel hydroge ne pH a 7 28 une capnie a 34 3 mmHg et des bicarbonates a 15 9 mmol L avec une lactate mie a 6 9 mmol L L ionogramme sanguin e tait sans particularite Les globules blancs e taient a 12 G L polynucle aires neutrophiles a 6 64 G L la prote ine C re ac tive se rique a moins de 3 mg L le TP a 44 et le fibrinoge ne a 2 38 g L L e lectrocardiogramme ECG re alise a l entre e authentifiait une tachycardie atriale chaotique caracte rise e par une activite auriculaire tre s rapide variable avec une onde P pre sentant au moins 3 morphologies diffe rentes et une cadence ventriculaire entre 200 et 250 min Des acce s de tachycardie re gulie re en rapport avec un flutter auriculaire e taient aussi observe s fig 1 La radiographie du thorax mettait en e vidence une cardiome galie avec un rapport car diothoracique a 0 71 fig 2 et une surcharge pulmonaire L e chographie cardiaque montrait une alte ration de la contractilite avec une fraction de raccourcissement a 15 normale entre 28 et 40 et une fraction d e jection a 35 normale entre 55 et 75 associe e a une dilatation impor tante des cavite s gauches avec un diame tre te le diastolique du ventricule gauche mesure a 34 mm Z score a 4 43 1 Un traitement diure tique par furose mide par voie intravei neuse e tait instaure devant les signes de pre charge e leve e L e tat de choc cardioge nique e tait traite par inotropes et thie conge nitale sous jacente et d e valuer la fonction car diaque La de couverte d une myocardiopathie dilate e fait envisager plusieurs diagnostics myocardite aigue virale myocardiopathie dilate e d autre origine pre existante myo cardiopathie secondaire a un trouble du rythme La tachy cardie atriale chaotique est la plus rare des tachycardies supraventriculaires en pe diatrie 0 2 des arythmies pe dia triques 2 Elle survient le plus souvent chez les nouveau ne s ou dans les premiers mois de vie et dispara t au cours de la premie re anne e 3 Ce trouble du rythme est carac te rise par une activite auriculaire multifocale tre s instable avec de nombreuses extrasystoles auriculaires des acce s de fibrillation auriculaire tre s rapide des alternances de rythme auriculaire rapide avec le rythme sinusal et parfois des e pisodes de flutter La tachycardie atriale chaotique comme toute tachyarythmie peut entra ner une diminution du de bit cardiaque en raccourcissant le temps de remplis sage et affecter la perfusion myocardique La tachycardie atriale chaotique survient rarement chez des enfants 279 24 h Les constantes de ventilation me canique initiale e taient en mode pression contro le e une pression d insuffla tion de 28 mmHg une fre quence machine de 50 min une pression expiratoire positive PEEP de 5 mmHg et une fraction en oxyge ne des gaz inspire s FiO 2 de 100 Le trouble du rythme e tait re duit progressivement apre s une semaine de traitement par amiodarone per os et par digoxine Le brain natriuretic peptide BNP mesure initialement a 4069 ng L diminuait a 914 ng L apre s 48 h de traitement me dical L extu bation e tait possible au bout de 7 j et l arre t du support inotrope apre s 9 j relaye par captopril per os Les examens virologiques a vise e e tiologique ne mettaient pas en e vidence le virus respiratoire syncitial VRS dans les aspirations naso pharynge es mais un coronavirus NL63 L e chographie car diaque re alise e avant la sortie montrait une re cupe ration de la fonction du ventricule gauche avec une fraction d e jec tion a 61 et une fraction de raccourcissement a 32 Le diame tre te le diastolique du ventricule gauche e tait encore augmente a 27 mm Z score a 2 13 3 Discussion Cette observation illustre la difficulte d e tablir le diagnostic d une atteinte cardiaque au cours d un e pisode de bron chiolite aigue du nourrisson en pleine pe riode e pide mique Une tachycardie a plus de 200 c min ne re sulte pas en ge ne ral d une de tresse respiratoire isole e et doit toujours faire rechercher une cardiopathie associe e L ECG et la radiographie du thorax ont toute leur place pour la recher che d une atteinte myocardique ou d un trouble du rythme J Chantreuil et al Archives de Pe diatrie 2013 20 278 281 atteints d une cardiopathie conge nitale 4 ou apre s chi rurgie 5 Dans le cas pre sent la tachycardie atriale chaotique a possi blement e te de clenche e par l infection virale a coronavirus NL63 Si son ro le pathoge ne est actuellement bien de fini dans les infections a tropisme respiratoire on ne peut e liminer son influence dans la gene se du trouble du rythme ou de la myocardite me me si le ro le du coronavirus NL63 dans la maladie de Kawasaki semble peu probable 6 7 Le VRS peut aussi e tre la cause de troubles du rythme me me si peu de cas ont e te de crits 8 Le traitement du choc cardioge nique du a une tachycardie consiste a re duire au plus vite ce trouble du rythme En cas de tachycardie atriale chaotique le choc e lectrique externe est Figure 1 E lectrocardiogramme montrant en haut un aspect de flutter auriculaire comportant des ondes P de morphologies diffe rentes b avec aberrations ventricula 280 inefficace et la re ponse aux me dicaments anti arythmiques est lente et retarde e 9 Les agents anti arythmiques les plus utilise s dans ce cas sont l amiodarone et la digoxine plus rarement un agent anti arythmique de la classe IC type fle ca nide contre indique si la fonction ventriculaire est alte re e 10 Si le trouble du rythme est re sistant aux the rapeu tiques me dicamenteuses il convient de prendre en charge le choc cardioge nique par des diure tiques par voie intraveineuse furose mide 1 2 mg kg j par des inotropes peu tachycardi sants du type inhibiteurs des phosphodieste rases de type 3 milrinone et par une ventilation non invasive avec une pression expiratoire positive afin de diminuer la post charge du ventricule gauche voire par une ventilation me canique invasive pour diminuer le travail cardiaque 11 En cas de choc a 1 1 a 300 min et en bas un aspect de tachycardie atriale chaotique ires c et complexes sinusaux d en charge intensive avec diure tiques inotropes et ventilation me canique permet de restaurer une he modynamique stable avant la re duction plus tardive du trouble du rythme Le me canisme exact du de clenchement de la tachycardie atriale au cours de l infection virale reste mal connu De claration d inte re ts Les auteurs de clarent ne pas avoir de conflits d inte re ts en relation avec cet article Financement aucun Choc cardioge nique et infection respiratoire cardioge nique re fractaire malgre les premie res mesures une assistance circulatoire extracorporelle peut e tre indispensable tant que le trouble du rythme persiste L alternative choisie dans notre cas devant l absence d ame lioration initiale et la persistance de l insuffisance circulatoire aigue avait e te l adjonction d un autre inotrope le le vosimendan qui sensi bilise la troponine au calcium et ame liore la contractilite du myocarde sans augmenter la consommation en oxyge ne 12 Ce me dicament est administre par voie veineuse continue pendant 24 heures sans dose de charge limitant ainsi le risque d hypotension Sa dure e d action est de 7 a 10 j ce Figure 2 Radiographie du thorax montrant une cardiome galie index cardiothoracique a 0 71 et un de me pulmonaire qui avait probablement permis une re cupe ration progressive de la fonction cardiaque en attendant la re duction comple te de la tachycardie gra ce a l utilisation conjointe du traitement anti arythmique 4 Conclusion La survenue d une tachycardie atriale chaotique complique e de choc cardioge nique au cours de l e volution d une bron chiolite aigue virale est une situation exceptionnelle La prise 281 Re fe rences 1 Pettersen MD Du W Skeens ME et al Regression equations for calculation of Z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants children and adolescents an echocardio graphic study J Am Soc Echocardiogr 2008 21 922 34 2 Salim MA Case CL Gillette PC Chaotic atrial tachycardia in children Am Heart J 1995 129 831 3 3 Salame E Osta H Antonios S et al La tachycardie atriale chaotique complique e de cardiomyopathie a propos d un cas insolite Ann Cardiol Angeiol Paris 2005 54 292 5 4 Bouziri A Khaldi A Hamdi A et al Multifocal atrial tachycardia an unusual cause of cardiogenic shock in a newborn Tunis Med 2011 89 59 61 5 Bisset 3rd GS Seigel SF Gaum WE et al Chaotic atrial tachy cardia in childhood Am Heart J 1981 101 268 72 6 Vabret A Dina J Brison E et al Coronavirus humains Pathol Biol Paris 2009 57 149 60 7 Lehmann C Klar R Lindner J et al Kawasaki disease lacks association with human coronavirus NL63 and human boca virus Pediatr Infect Dis 2009 28 553 4 8 Thomas JA Raroque S Scott WA et al Successful treatment of severe dysrhythmias in infants with respiratory syncytial virus infections two cases and a literature review Crit Care Med 1997 25 880 6 9 Fish FA Mehta AV Johns JA Characteristics and management of chaotic atrial tachycardia of infancy Am J Cardiol 1996 78 1052 5 10 Dodo H Gow RM Hamilton RM et al Chaotic atrial rhythm in children Am Heart J 1995 129 990 5 11 Biarent D Bourdages M Berner M et al Choc cardioge nique In Lacroix J Gauthier M Hubert P Leclerc F Gaudreault P editors Urgences et soins intensifs pe diatriques Montre al E ditions du CHU Sainte Justine Masson 2007 12 De Luca L Colucci WS Nieminen MS et al Evidence based use of levosimendan in different clinical settings Eur Heart J 2006 27 1908 20