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1、會計學1冠脈導絲冠脈導絲第一頁，共59頁。第1頁/共58頁第二頁，共59頁。第2頁/共58頁第三頁，共59頁。 頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯 PCI指引導絲作為介入治療的最基本平臺,在整個(zhngg)PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導引導絲是PCI成功的關鍵之一。第3頁/共58頁第四頁，共59頁。5 支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)生彎曲的力 柔韌性：導絲本身隨血管彎曲程度變化的能力 跟蹤性：導絲沿血管解剖結構走行的能力 扭控性: 從導絲近端到導絲尖端傳遞(chund)扭矩的能力 (目標是1:1 傳導) 觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋 可視性：導絲局部

2、不透放射線，利于導絲在體內的定位第4頁/共58頁第五頁，共59頁。6核芯直徑核芯直徑核芯錐體核芯錐體核芯材質核芯材質頭端類型頭端類型護套護套 涂層涂層支撐力支撐力/柔順性操控性柔順性操控性跟蹤性跟蹤性/柔順性柔順性支撐力支撐力/操控性操控性跟蹤性跟蹤性/ /頭端硬度頭端硬度/ /觸覺反饋觸覺反饋/ /操控性操控性跟蹤性跟蹤性/光滑性光滑性跟蹤性跟蹤性/可視性可視性/光滑性光滑性操控性操控性/可視性可視性/柔順性柔順性第5頁/共58頁第六頁，共59頁。n左手小指、無名指左手小指、無名指和中指與大魚際握和中指與大魚際握住住Y Y接頭；大拇指接頭；大拇指和食指捏住指引導和食指捏住指引導(yndo)(

3、yndo)絲，操絲，操控導絲的進出距離控導絲的進出距離n右手右手(yushu)(yushu)大拇指和大拇指和食指捏住旋鈕，操控導絲食指捏住旋鈕，操控導絲的旋轉速度和度數(shù)的旋轉速度和度數(shù)第6頁/共58頁第七頁，共59頁。n左手小指左手小指(xiozh)(xiozh)、無名指和中指與大魚際無名指和中指與大魚際握住握住Y Y接頭；大拇指和食接頭；大拇指和食指捏住指引導絲，操控指捏住指引導絲，操控導絲的進出距離導絲的進出距離n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕鈕(xun ni)(xun ni)，操控導，操控導絲的旋轉速度和度數(shù)絲的旋轉速度和度數(shù)第7頁/共58頁第八頁，共59頁。n指引導(y

4、ndo)絲的操作為什么要左手控制導絲的前進與后退，而不是由右手在旋轉的同時操縱導絲前進與后退？ 進出距離控制在進出距離控制在1-2cm1-2cmn可以可以(ky)(ky)控控制導絲進出的距制導絲進出的距離離第8頁/共58頁第九頁，共59頁。n指引導絲的操作為什么建議使用(shyng)旋鈕（torquer），而不是使用(shyng)右手的大拇指和食指搓轉？n可以可以(ky)(ky)掌掌控導絲旋轉的度控導絲旋轉的度數(shù)數(shù)?30 力臂增大第9頁/共58頁第十頁，共59頁。第10頁/共58頁第十一頁，共59頁。第11頁/共58頁第十二頁，共59頁。導絲操作的基本(jbn)技巧（三）第12頁/共58頁第十

5、三頁，共59頁。第13頁/共58頁第十四頁，共59頁。導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈第14頁/共58頁第十五頁，共59頁。導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈第15頁/共58頁第十六頁，共59頁。1. 王海昌等,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)介入治療并發(fā)癥處理操作技巧; 2. 楊毅寧等,臨床心血管病雜志, 2006-2, 22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標準術中不同研究方法和診斷標準術中冠脈夾層發(fā)生率冠脈夾層發(fā)生率第16頁/共58頁第十七頁，共59頁。分型特點血管造影示意圖急性閉塞

6、發(fā)生率(%)A A管腔內有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內膜片10D D螺旋形造影劑充盈缺損30E E內膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F F引起遠端血流障礙或血管完全閉塞69第17頁/共58頁第十八頁，共59頁。I. 邊緣型夾層平面位于正常血管(xugun)段與偏心斑塊的交界處II. 中心型發(fā)生在同心性或偏心(pinxn)性斑塊裂隙的下層IV. 假腔型在冠狀動脈(gunzhung-dngmi)內腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張III. 無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能

7、經注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%第18頁/共58頁第十九頁，共59頁。輕度夾層A、B型極少導致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術和死亡風險增加5-10倍，被認為是有意被認為是有意義的冠脈夾層義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長夾層長夾層（長度10mm）和導致殘余狹窄導致殘余狹窄50%50%的夾的夾層層增加缺血并發(fā)癥的危險即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征假腔型夾層假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動脈內腔與夾層之間無交通相連導致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。

8、假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導致血栓導致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時需要行IVUS檢查第19頁/共58頁第二十頁，共59頁?；颊吲?， 58 歲，廣泛(gungfn)前壁心肌梗死1 個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段( LAD-D) 分叉病變是1 個月前心肌梗死罪犯病變; 左旋支( LCX) 局限病變，處于轉折處; 右冠狀動脈( RCA) 兩處局限嚴重(ynzhng)狹窄第20頁/共58頁第二十一頁，共59頁。采用(ciyng)Cullotte技術，置入2 枚DES第21

9、頁/共58頁第二十二頁，共59頁。Stablizer supersoft 導絲到達(dod)病變處通過困難，造影顯示LCX 閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60，半徑約5mm)，導絲到達病變(bngbin)遠端，頭端打彎第22頁/共58頁第二十三頁，共59頁。采用采用LV LV 氏方法氏方法(fngf)(fngf)（回撤球囊同時注射對比劑），證實導絲遠端在血管真腔內（回撤球囊同時注射對比劑），證實導絲遠端在血管真腔內Final ResultFinal Result第23頁/共58頁第二十四頁，共59頁。男性，61 歲，LCX多處嚴重(ynzhng)狹窄病變，中間支近端嚴重(ynz

10、hng)狹窄第24頁/共58頁第二十五頁，共59頁。Whisper，2.0mm BalloonLCX 遠端不顯影(xin yng)第25頁/共58頁第二十六頁，共59頁。導絲遠端不在血管真腔內，夾層(jicng)形成Workhorse導絲塑形一較大(jio d)彎曲(約45，半徑約6-7 mm)通過夾層進入LCX遠端真腔第26頁/共58頁第二十七頁，共59頁。親水導絲疏水纏繞型導絲彈簧圈外層 + 疏水涂層疏水導絲親水纏繞型導絲彈簧圈外層 + 親水涂層超滑導絲聚合物護套外層 + 親水涂層Fielder, WhisperBMW Universal II (Hybrid)Runthrough, Ri

11、nato, IntuitionIntuition第27頁/共58頁第二十八頁，共59頁。聚合物護套(h to)多聚物材質，遇水分子形成(xngchng)超滑的“果凍狀”表面親水涂層(t cn)疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護套導絲（超滑導絲）易到達血管遠端，但也容易進入內膜下，造聚合物護套導絲（超滑導絲）易到達血管遠端，但也容易進入內膜下，造成夾層成夾層第28頁/共58頁第二十九頁，共59頁。軟導絲反復粗暴操作也可能產生夾層！硬導絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管(xugun)壁CTO病變，導絲易進入內

12、膜下造成夾層第29頁/共58頁第三十頁，共59頁。第30頁/共58頁第三十一頁，共59頁。第31頁/共58頁第三十二頁，共59頁。第32頁/共58頁第三十三頁，共59頁。導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈第33頁/共58頁第三十四頁，共59頁。第34頁/共58頁第三十五頁，共59頁。第35頁/共58頁第三十六頁，共59頁。第36頁/共58頁第三十七頁，共59頁。導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈第37頁/共58頁第三十八頁，共59頁?；匦е卸伍]塞，回旋支中段閉塞，OMOM開口開口(ki (ki ku)ku)狹窄狹窄左冠給右冠逆向

13、左冠給右冠逆向(n xin)(n xin)供供血血第38頁/共58頁第三十九頁，共59頁。右冠中段右冠中段(zhn dun)CTO(zhn dun)CTO，斷端呈鼠尾狀，斷端呈鼠尾狀第39頁/共58頁第四十頁，共59頁。6F JR 4.0，PT2 MS不能通過(tnggu)閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉導絲，頭部出現(xiàn)(chxin)明顯彎曲第40頁/共58頁第四十一頁，共59頁。不能確認(qurn)導絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2 MS困難，左右旋轉緩慢(hunmn)退出后發(fā)現(xiàn)頭端導絲斷裂第41頁/共58頁第四十二頁，共59頁。Miracle 6,1.5x20mm Balloon支撐通過閉塞段，不能

14、確認是否進入(jnr)真腔；斷裂導絲頭端進入(jnr)右冠分支血管第42頁/共58頁第四十三頁，共59頁。不同(b tn)體位造影，確認M6進入夾層第43頁/共58頁第四十四頁，共59頁。M6撤出閉塞(bs)段，局部造影劑無外漏和殘留第44頁/共58頁第四十五頁，共59頁。重新重新(chngxn)(chngxn)進入進入M6M6，+M3x1+M3x1，仍不能找到真腔，仍不能找到真腔第45頁/共58頁第四十六頁，共59頁。更換AL 1.0，M6仍不能通過閉塞段到達(dod)遠端血管真腔第46頁/共58頁第四十七頁，共59頁。保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導管(dogun)，回抽第

15、二次時將斷裂的導絲殘端吸入到指引導管(dogun)內第47頁/共58頁第四十八頁，共59頁。保持注射器負壓(f y)，一同撤出GC及M6第48頁/共58頁第四十九頁，共59頁。第49頁/共58頁第五十頁，共59頁。導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈第50頁/共58頁第五十一頁，共59頁。男性， 41 歲，1個月前在當?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予以溶栓治療，目前(mqin)仍有活動中胸部不適感覺左冠狀動脈大致正常，RCA II 段有一嚴重狹窄，遠端未顯影第51頁/共58頁第五十二頁，共59頁。6F JR 4.0，Runthrough，2.5mm 15mm Bal

16、loonStent第52頁/共58頁第五十三頁，共59頁。將導絲調整(tiozhng)至PDA 并進行球囊擴張第53頁/共58頁第五十四頁，共59頁。深插指引(zhyn)導管，GC和GW 一起甩出冠狀動脈外PDA 閉塞(bs)，使用Workhorse塑形在PDA開口后指向血管下側第54頁/共58頁第五十五頁，共59頁?；爻非蚰?，推注對比劑顯示(xinsh)指引導絲在血管真腔內Final result第55頁/共58頁第五十六頁，共59頁。規(guī)范(gufn)、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）超滑導絲不易操控，慎用！指引導絲通過病變后應確認在真腔對冠狀動脈病變的充分認識與評估,對各種導引導絲結構特

17、性的精確掌握、靈活運用是保障冠狀動脈介入治療成功的關鍵。第56頁/共58頁第五十七頁，共59頁。第57頁/共58頁第五十八頁，共59頁。NoImage內容(nirng)總結會計學。第1頁/共58頁。第2頁/共58頁。觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋。右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導絲的旋轉速度和度數(shù)。長夾層（長度10mm）和導致殘余狹窄50%的夾層。Workhorse導絲塑形一較大彎曲(約45，半徑約6-7 mm)通過夾層進入LCX遠端真腔。硬導絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管(xugun)壁。考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導絲避開夾層近端入口。小結第五十九頁，共59頁。