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第五章常見疾病的康復(fù)護理,第十六節(jié)癌癥的康復(fù),癌癥（cancer）是目前嚴重危害人類生命和生存質(zhì)量的難治性疾病,其特點是致殘率高、病死率高。目前主要采用綜合的治療方法。癌癥康復(fù)(cancerrehabilitation)是指調(diào)動醫(yī)、患兩個方面的積極性，并采取綜合的治療方法，調(diào)整患者心理狀態(tài)，改善生理功能，提高生存率、延長生存期、改善生活質(zhì)量,促進癌癥患者最大限度的功能恢復(fù)。,一、概述,癌癥患者的康復(fù)，必須重視各種方法的綜合運用和康復(fù)護理，使患者最大限度地回歸社會。,二、主要功能障礙及評估（一）主要功能障礙1．疼痛疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，也是嚴重影響患者生活質(zhì)量的主要因素。癌癥疼痛(cancerpain)的原因包括：（1）癌癥侵潤所致的疼痛：占癌癥疼痛的80％。（2）抗癌治療所致的疼痛：手術(shù)、放療及化療等抗癌治療，可損傷神經(jīng)等組織導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛;手術(shù)后切口瘢痕的疼痛。,（3）與癌癥病變相關(guān)的疼痛：患者長期臥床造成的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等都可能引起疼痛。（4）癌癥患者因合并癥及并發(fā)癥而引起的疼痛：如患者合并骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、糖尿病周圍神經(jīng)病變等引起的疼痛。,2．軀體功能障礙（1）癌癥本身可引起功能障礙1）原發(fā)性損傷：如骨關(guān)節(jié)腫瘤破壞骨關(guān)節(jié)致肢體活動功能障礙。2）繼發(fā)性損傷：如癌癥對體質(zhì)的消耗引起營養(yǎng)不良、貧血；長期臥床缺乏活動引起肌力減退、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)纖維性攣縮、下肢靜脈血栓形成等。（2）癌癥治療所致的功能障礙1）手術(shù)損傷：如喉癌全喉切除術(shù)后喪失發(fā)聲、言語交流能力；乳癌根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動障礙與上肢淋巴性水腫；肺癌肺葉切除術(shù)后肺呼吸功能降低。,2）放療損傷：如骨髓造血功能抑制；鼻咽癌放療后腮腺唾液分泌減少、顳頜關(guān)節(jié)活動功能障礙。3）化療損傷：如骨髓造血功能抑制、多發(fā)性神經(jīng)病變。3．心理障礙癌癥患者從疑診時開始、到確診后、治療前后都可能出現(xiàn)震驚、恐懼、否認、淡漠、抑郁、焦慮等心理問題。,（二）評估疼痛評估的原則（1）相信患者的主訴：應(yīng)鼓勵患者詳細地講述疼痛的感受及與疼痛相關(guān)的病史，仔細傾聽患者關(guān)于疼痛的主訴并進行評估。（2）全面評估疼痛：包括了解癌癥及疼痛病史、性質(zhì)、程度及對生活質(zhì)量的影響，體檢、相關(guān)的檢查及鎮(zhèn)痛的治療史。（3）動態(tài)評估疼痛：評估疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸。,評估方法,1.癌痛評定標準（1）視覺模擬法（VAS劃線法）：紙或尺上劃10cm長的直線，按mm劃格，直線左端表示無痛，右端表示劇痛。讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線，評估者根據(jù)患者劃Ⅹ的位置來估計患者疼痛的程度。（2）數(shù)字分級法（NRS）：該法在國際上較為通用。方法是用0－10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己在標有0－10的標記直線上圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。（3）根據(jù)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的情況將癌癥疼痛分為五級：,──────────────────級別應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況級別應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況────────────────────────0級不痛3級需口服與(或)肌肉注射麻醉劑l級需非麻醉性鎮(zhèn)痛藥4級需靜脈注射麻醉劑2級需口服麻醉劑──────────────────,2．軀體功能評估癌癥所引起的軀體功能障礙是根據(jù)癌癥侵犯的部位不同而影響其不同部位的功能，例如骨肉瘤導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)破壞和疼痛，使患者的行走或肢體活動顯著受限；脊髓腫瘤導(dǎo)致下肢癱瘓。癌癥所導(dǎo)致的繼發(fā)性功能障礙，如癌癥對體質(zhì)的消耗引起營養(yǎng)不良、貧血；長期臥床缺乏活動引起肌`力減退、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)纖維性攣縮、下肢靜脈血栓形成等；癌癥治療所致的功能障礙，如手術(shù)損傷、放療損傷、化療損傷等。,癌癥患者軀體功能評估的原則和方法與各器官損傷時一般功能評估相同。如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立和步行能力(步態(tài))等。3．心理社會評估評估患者對患病的反應(yīng)，采取的態(tài)度和認識程度，以及家庭和社會支持系統(tǒng)情況。,癌癥康復(fù)護理的內(nèi)容：癌癥確診后及治療后的一般護理及康復(fù)階段的各種功能恢復(fù)的護理；化療的毒副反應(yīng)護理及放療的皮膚保護護理；各種癌癥的飲食護理及器官殘損后的康復(fù)護理等。,(一)心理康復(fù)心理康復(fù)的核心是使患者正確認識自己的疾病，理解疾病本身及治療過程可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，逐步適應(yīng)疾病之后及治療后的個人生活以及社會活動方面所出現(xiàn)的各種改變。,（二）癌癥的物理治療（三）癌癥恢復(fù)期的康復(fù)癌癥經(jīng)治療得到控制進入恢復(fù)期后,需進行恢復(fù)性康復(fù)治療(restorativerehabilitation)。1．堅持定期復(fù)查病情，進行必要的治療，鞏固和提高療效。2．癌癥治療后殘留功能障礙者需繼續(xù)進行功能評定和康復(fù)治療，使功能障礙與殘疾降低至最低程度或完全恢復(fù)，提高生活自理能力、勞動能力和生活質(zhì)量。3．進行小強度、短時間、多次重復(fù)的耐力運動和健身操、太極拳等，活動的強度和時間循序漸增，以增強體質(zhì)。,4．合理的均衡營養(yǎng)，改善全身情況。5．癌癥痊愈、全身情況良好，處于就業(yè)年齡、有一定勞動技能者可恢復(fù)原來工作或經(jīng)職前培訓(xùn)改換其他工作，回歸社會。(四)晚期癌癥的康復(fù)晚期癌癥患者的痛癥未得到控制，病情繼續(xù)進展惡化，需得到支持性康復(fù)(supportive-rehabilitation)和姑息性康復(fù)(palliativerehabilitation)。,1．進行適當(dāng)?shù)陌┌Y治療。2．加強支持性治療。3．長期臥床者需加強康復(fù)護理，防止壓瘡發(fā)生。4．防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、下肢靜脈血栓形成、肺炎等合并癥的發(fā)生。5．控制癌癥疼痛，提高患者生存質(zhì)量。6．心理治療，使患者得到安慰、關(guān)懷和支持；直至臨終。,(五)癌癥治療后功能障礙的康復(fù)1．乳腺癌術(shù)后上肢水腫的康復(fù)及護理乳腺癌根治術(shù)后尤其是結(jié)合腋窩淋巴結(jié)放療后最容易引起淋巴水腫，加之長時間肢體下垂、過度承重等影響靜脈和淋巴回流造成淋巴性水腫，預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是乳腺癌康復(fù)護理的重要內(nèi)容。,(1)保持功能位：可減輕腫脹感。(2)被動運動：術(shù)后1~2天即進行小幅度的肩關(guān)節(jié)被動運動。,(3)主動運動：術(shù)后第1天即可進行術(shù)側(cè)上肢的等長收縮和手指、腕的主動運動，逐步增加前臂和肘的主動運動；切口引流條撤除后逐步練習(xí)術(shù)側(cè)上肢的日常生活活動；術(shù)后2周切口拆線后可逐漸增加活動范圍，每日3次，需堅持0.5~1年。,(4)保護患肢：避免在患側(cè)測量血壓、注射及抽血，避免割傷、抓傷、灼傷及蚊蟲叮咬，避免使用刺激性強的清潔劑，以免引起患肢循環(huán)受損及感染。（5）康復(fù)教育1）定期體格檢查，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊及時診治。2）建立高維生素、高纖維素、低脂肪的飲食結(jié)構(gòu)。3）術(shù)后盡早進行患側(cè)上肢恢復(fù)鍛煉，預(yù)防上肢水腫的發(fā)生。4）保護患側(cè)上肢免受損傷。,2．喉癌根治術(shù)后的康復(fù)及護理喉癌根治術(shù)需全喉切除，作氣管造口，由頸部造口呼吸。術(shù)后上呼吸道的通氣途徑改變，可引起患者術(shù)后失聲，失去言語交流能力；根治性頸清掃術(shù)中可能切斷胸鎖乳突肌和副神經(jīng)(支配斜方肌)，術(shù)后出現(xiàn)肩下垂，肩活動功能障礙。所以需進行康復(fù)護理。(1)氣管造口康復(fù)護理：1)康復(fù)環(huán)境保持環(huán)境整齊清潔、空氣清新濕潤，無煙塵；使用氣管插管時定時清除插管內(nèi)的分泌物，保持管內(nèi)清潔通暢；拔除插管后，造口前方覆蓋雙層清潔濕紗布，保護造口。,2)避免刺激性食物患者忌煙酒，不吃辛辣食物。(2)言語功能康復(fù)護理1)非言語交流術(shù)后初期可以用文字、圖畫、肢體語言等。2)食管言語喉切除患者最常用的言語康復(fù)是食管言語。,一般經(jīng)4~6個月專門訓(xùn)練即可掌握。3)電子喉：使膈部氣體通過發(fā)聲裝置而發(fā)聲，再經(jīng)構(gòu)音器官加工成言語。4)喉再造術(shù)：近年有研究以患者自身的軟骨、肌肉等進行喉再造術(shù)，重建發(fā)聲、呼吸、吞咽功能。,(3)肩活動功能訓(xùn)練1)局部低中頻電療、按摩、主動運動、抗阻運動。2)必要時用吊帶牽拉或進行矯形手術(shù)。(4)形體康復(fù)：術(shù)后患者可穿低領(lǐng)衣服適當(dāng)掩蓋頸前造口。肩下垂者可穿墊肩衣服。(5)康復(fù)教育1）避免說話過多，產(chǎn)生疲勞，可采用其他的交流方式，使喉得到休息。2）勞逸結(jié)合，避免刺激性食物，禁煙酒。,3）禁止游泳，防止窒息。4）預(yù)防感冒等呼吸道疾病的發(fā)生。5）合理飲食，進食稠糊狀食品，防止誤咽。多吃新鮮水果蔬菜，預(yù)防便秘。,3.肺癌術(shù)后肺功能的康復(fù)及護理肺癌(lungcancer)是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，總的治療原則是以手術(shù)為主。采用術(shù)前或術(shù)后放射治療、化療、免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合治療?？人约记捎?xùn)練和呼吸訓(xùn)練是肺癌術(shù)后康復(fù)護理的重要任務(wù)，其訓(xùn)練的目的是有利于肺擴張，改善通氣功能，并有助于胸腔引流。,（1）術(shù)后體位：肺葉切除術(shù)后，患者取術(shù)側(cè)側(cè)臥位，以免限制健側(cè)肺呼吸；全肺切除術(shù)后兩周內(nèi)只可平臥位，以免縱隔過度移位引起休克。頭與軀干抬高30~45，以免腹腔臟器上頂妨礙橫膈活動、壓迫肺下部。每小時翻身一次，并采取有利于呼吸道分泌物排出的體位；進行胸背拍叩振動，促進分泌物排出。,（2）咳嗽技巧訓(xùn)練：患者術(shù)后一蘇醒就應(yīng)該鼓勵其咳嗽。指導(dǎo)患者深吸氣，然后短暫的屏氣使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。關(guān)閉聲門，進一步增強氣道中的壓力，當(dāng)肺泡內(nèi)壓明顯增加時，突然將聲門打開，這樣高速的氣流可使分泌物移動并排出。,（3）呼吸訓(xùn)練1)深呼吸：囑患者麻醉清醒后，每隔2h左右深呼吸15次，直到48~72h胸腔引流管拔除為止。2)腹式呼吸：讓患者仰臥，兩手分別放于胸、腹部，膝關(guān)節(jié)屈曲。深吸氣時，盡可能使腹部膨起，放于腹部的手隨著腹部的膨起而抬高，被確認為吸氣有效。然后將空氣慢慢地吐出，放于腹部的手向內(nèi)上方壓，幫助膈肌上移。使用腹肌咳嗽，雙手合攏放于上腹部，幫助用力。,3)輔助呼吸活動：隨患者呼氣動作，用手壓迫胸廓，使吸氣時胸廓擴張，增加吸氣量和氣流速度，并促進氣管內(nèi)分泌物移動，從而促進殘存肺的擴張。(4)下肢與全身運動1)術(shù)后臥床期間經(jīng)常伸屈下肢，作腿部運動，防止下肢靜脈血栓形成。2)盡早下地活動，做呼吸操與全身體操，并進行步行、登梯等活動，以加大肺通氣量。3)術(shù)后因兩側(cè)肺容量不等而造成脊柱側(cè)彎畸形時應(yīng)進行呼吸練習(xí)和矯正體操。,（5）康復(fù)教育1）戒煙：入院后即嚴禁吸煙。因尼古丁可導(dǎo)致末梢支氣管痙攣，使呼吸道分泌物增加，加重咳嗽，易合并肺部感染。2）練習(xí)緩慢均勻的腹式呼吸，可減輕傷口疼痛，加深呼吸運動。3）指出鍛煉的重要性，每日進行可耐性鍛煉。經(jīng)常去樹林、草坪、公園或青山綠水的地方呼吸新鮮空氣。,