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胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相關(guān)內(nèi)容,2014級(jí)胸外科 張?bào)A林,常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)照胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的療效分析,84例非小細(xì)胞肺癌患者，其中男57例，女27例，年齡47-79歲，平均年齡(64．2士3．4)歲。術(shù)前Kamofsky(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分為(96．3土3．5)分；cTNM分期：I A期l2例，I B期29例，Ⅱ期43例；其中腺癌21例，鱗癌35例，腺鱗癌28例；病灶位于左肺35例，右肺49例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓；術(shù)前放、化療病史；糖尿病等慢性疾病。兩組患者性別、年齡、KPS評(píng)分、cTNM分期、病灶部位等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義(P0．05)，具有可比性。 84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。兩組均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，經(jīng)肋間進(jìn)胸，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，治療組：患者取側(cè)臥位，腋中線第6-7肋間做觀察孔。單肺通氣，讓患側(cè)肺萎陷，胸腔鏡下首先分離粘連，確定病灶部位。分離肺裂，解剖肺葉動(dòng)脈和靜脈，應(yīng)用腔內(nèi)直線切割器處理血管和支氣管。切除病變肺葉并清掃肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)，清掃后嚴(yán)格止血，胸腔應(yīng)用溫鹽水沖洗，放置胸管，縫合胸壁切口。切除肺葉、淋巴結(jié)標(biāo)記好后整塊送病理檢查。,KPS評(píng)分,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):100分：無(wú)癥狀和體征，9O分：能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征；80分：勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有癥狀或體征；7O分：不能維持正常生活工作，癥狀顯著，60分：部分生活能自理，需要?jiǎng)e人幫助；5O分：大部分生活需要專人照顧；4O分：需要特別照顧和幫助；3O分：生活嚴(yán)重不能自理；20分：需要支持治療；1O分：瀕臨死亡；0分：死亡。,KPS評(píng)分比較,兩組術(shù)前KPS評(píng)分比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不具有顯著性意義(P0．05)，兩組術(shù)后1、2、4、6 d KPS評(píng)分比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，具有顯著性意義(P0．05),討論,傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)于年齡較大、免疫力低、有合并癥、肺功能差的患者，常因身體素質(zhì)差而不能選擇創(chuàng)傷性較大的開(kāi)胸術(shù)，而失去徹底治療的機(jī)會(huì)。胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)、切口小、操作方便，能夠減少術(shù)后切口的疼痛，減少術(shù)中出血量以及術(shù)后靜脈血栓栓塞癥等各種并發(fā)癥的出現(xiàn) ，有助于患者術(shù)后恢復(fù)健康。 本組研究應(yīng)用胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比較，可以提高患者的KPS評(píng)分，改善患者指征，我們認(rèn)為應(yīng)用胸腔鏡有如下優(yōu)點(diǎn)：首先為微創(chuàng)手術(shù)安全性好，手術(shù)過(guò)程避免了切斷肋骨，通過(guò)小切口和胸腔鏡直視下操作，胸背部肌肉損傷小，術(shù)中出血量較小，切口短，視野下操作，對(duì)于術(shù)中緊急狀態(tài)，可 及時(shí)擴(kuò)大術(shù)中開(kāi)口 。微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛輕，止痛藥的用藥量少，有利于肺功能恢復(fù)?？傊厍荤R治療肺癌相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有一定的安全性和更廣泛的適應(yīng)性。,術(shù)中、術(shù)后指征比較,治療組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后置管時(shí)間、引流量、止痛藥用量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，兩組比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性意義(PO．05)。,胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)指征,① 淋巴結(jié)常常伴隨在重要的血管和支氣管周?chē)瑖?guó)人既往發(fā)生肺炎或肺結(jié)核者較多，炎癥與結(jié)核的鈣化粘連或腫瘤轉(zhuǎn)移造成淋巴結(jié)增大時(shí)往往會(huì)使局部的解剖結(jié)構(gòu)不清，增加鏡下處理血管和支氣管的難度。同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也明顯增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此淋巴結(jié)的因素是國(guó)人全胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的一個(gè)重要原因。 ② 隨著年齡增長(zhǎng)，肺門(mén)周?chē)牧馨徒Y(jié)炎癥或結(jié)核鈣化粘連的幾率會(huì)逐漸增高，從而增加血管和支氣管游離的難度，增加開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)。因此，年齡可能是一個(gè)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的間接原因。 ③ 左肺上葉動(dòng)脈分支既短且多，右肺上葉肺動(dòng)脈第一支在所有肺動(dòng)脈分支中距離肺門(mén)最近，在游離這兩個(gè)肺葉的動(dòng)脈時(shí)容易受縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移的影響，手術(shù)難度較大，開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是左肺上葉。,,④ 肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸最常見(jiàn)的原因。在術(shù)中碰到出血時(shí)，我們一般先用“花生米”或紗布?jí)浩瘸鲅课?，同時(shí)吸凈積血，清理術(shù)野并做好開(kāi)胸準(zhǔn)備。如出血能被壓迫止住，則壓迫5 min后移開(kāi)紗布，找到確切的出血部位，根據(jù)具體情況決定處理方式：如肺血管壓力低，出血量少壓迫后就可能自止；如不能自止，則根據(jù)出血的嚴(yán)重程度及操作者熟練程度決定內(nèi)鏡下修補(bǔ)還是開(kāi)胸。如果壓迫不能有效阻止或減緩出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急開(kāi)胸，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。關(guān)于出血時(shí)開(kāi)胸的指征，難有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者應(yīng)靈活掌握，最重要的是患者的生命安全。 ⑤ 腫瘤侵犯周?chē)鞴伲篠haw等報(bào)道腫瘤累及縱隔器官是近半數(shù)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的原因。一般認(rèn)為腫瘤侵犯胸壁或縱隔大血管和心臟時(shí)，需要開(kāi)胸手術(shù)解決；如果腫瘤僅侵犯胸腺或心包，可試行鏡下擴(kuò)大切除。,,⑥ 腫瘤大?。耗[瘤的大小并不是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的絕對(duì)原因，如果腫物體積較大，但位于肺組織周邊部位，只要能夠清楚的顯露肺門(mén)結(jié)構(gòu)，即使腫瘤直徑在5 cm 以上，亦可在鏡下完成手術(shù)；如果腫瘤較大，位于肺門(mén)血管周?chē)稳~翻動(dòng)或肺門(mén)顯露困難時(shí)，就需要轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，保障患者的安全。 ⑦ 切開(kāi)縫合器使用不當(dāng)：切開(kāi)縫合器擊發(fā)后可能會(huì)有針孔的少量滲血，無(wú)須緊張，用紗布輕輕壓迫后出血即可自止，無(wú)需開(kāi)胸。但如果在放置切開(kāi)縫合器過(guò)程中撕裂血管后壁出血或縫合切開(kāi)器無(wú)法打開(kāi)取出時(shí)，鏡下一般都無(wú)法處理，必須要開(kāi)胸才能解決，甚至需要開(kāi)胸后阻斷肺門(mén)，方能處理。 ⑧ 胸腔粘連：胸腔粘連以往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但現(xiàn)在認(rèn)為只要耐心、仔細(xì)操作，對(duì)于彌漫性膜狀或條索狀粘連的情況多無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。,胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點(diǎn),肺血管處理技巧:①充分打開(kāi)血管鞘膜，是游離肺血管分支安全有效的方法；②肺動(dòng)脈主干旁及分支間常常有淋巴結(jié)，會(huì)給鏡下處理血管增加難度，此時(shí)不要急于游離動(dòng)脈，而是先將淋巴結(jié)摘除，冉處理血管就會(huì)安全得多；③血管的游離長(zhǎng)度應(yīng)盡量長(zhǎng)，以免縫合切開(kāi)器置入困難甚至撕裂血管，我們通常以能通過(guò)卵圓鉗前端為標(biāo)準(zhǔn)；④ 一旦出血，首先通過(guò)壓迫、鉗夾暫時(shí)止血，然后將視野清理干凈，多數(shù)血管分支出血可通過(guò)鏡下縫合、鈦夾夾閉等止血。如果遇到鏡下無(wú)法處理的出血時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，保障手術(shù)安全。,,葉裂分化不全的處理：從葉間裂處理血管和支氣管完成肺葉切除是胸外科醫(yī)生比較熟悉的操作程序，但是很多患者的葉間裂分化不全甚至未分化，在全鏡下操作時(shí)會(huì)給初學(xué)者帶來(lái)困難，是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸比較常見(jiàn)的原因。通過(guò)實(shí)踐，認(rèn)為對(duì)這部分病例可以根據(jù)具體情況改變操作順序，沿肺門(mén)平面自下向上、自前向后先處理血管和支氣管，最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理葉間裂。Nomori等報(bào)道10例葉間裂融合者進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，與同期手術(shù)的葉間裂分化良好者進(jìn)行了比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面均無(wú)明顯差異，只是前者的住院費(fèi)用平均花費(fèi)更多，這部分費(fèi)用主要是由于使用了更多的切開(kāi)縫合器。因此，發(fā)育不良甚至融合的葉間裂并不是胸腔鏡肺葉切除的限制因素，關(guān)鍵是各解剖結(jié)構(gòu)的處理順序。,,淋巴結(jié)清掃的技巧：近年來(lái)，北美和日本學(xué)者關(guān)于胸腔鏡和開(kāi)胸淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目方面的比較研究顯示，胸腔鏡下系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃已達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)同等水平和效果。鏡下淋巴結(jié)清掃在某些部位甚至較開(kāi)胸更有優(yōu)勢(shì)，比如在清掃位置深的隆突下組時(shí)，近距離觀察使操作更清晰。又如在清掃右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)時(shí)，分別于上腔靜脈后方及奇靜脈弓下緣打開(kāi)縱隔胸膜，挑起奇靜脈弓，鏡頭抵近奇靜脈弓深方，能夠清晰辨認(rèn)并切除R4組淋巴結(jié)，然后自下向上游離，與R2、R1組一并整塊切除。應(yīng)該注意的是，明顯腫大的淋巴結(jié)往往已有轉(zhuǎn)移癌，鏡下切除提夾時(shí)較易破壞淋巴結(jié)包膜，造成腫瘤種植的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們并不建議應(yīng)用于術(shù)前CT已發(fā)現(xiàn)肺門(mén)(N1)或縱隔淋巴結(jié)(N2)明顯腫大的病例。,,,,,單操作孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用,單操作孔VATS肺癌根治術(shù)適應(yīng)證的選擇 (1)周?chē)苑伟㊣ a期或I b期。實(shí)體腫瘤最大徑l0～30mm；(2)良性疾病如支氣管擴(kuò)張癥等。 切口選擇：全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，視野易受到腔鏡和器械放置位置影響，故切口布局至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者 認(rèn)為：3個(gè)切口即可完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的全部操作。3個(gè)切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8肋間，長(zhǎng)約1．5cm，此切口入路進(jìn)胸需分層經(jīng)過(guò)大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，則較難止血處理，術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙 。另外后肋間隙較狹窄，通過(guò)副操作孔進(jìn)行操作，易損傷肋間血管及神經(jīng) ，增加了術(shù)后胸痛的發(fā)生。術(shù)后切口的疼痛，會(huì)嚴(yán)重影響患者胸壁運(yùn)動(dòng)，使肺的功能殘氣量減少，容易造成肺不張，痰液形成并堵塞支氣管，甚至引起肺炎 。而單操作孔肺葉切除術(shù)，由于取消了副操作孔，減少了術(shù)后胸痛及患側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生。,,切口位置與保護(hù)：(1)將觀察孔放在較低的位置，一般是腋中線第8肋間，其優(yōu)點(diǎn)是操作空間大，避免膈肌和心臟的遮擋；(2)操作孔位置根據(jù)切除的肺葉選擇第4或5肋間腋前線，這樣該切口直接指向肺門(mén)前方，且肋間隙較寬，方便手術(shù)器械出入，使用內(nèi)鏡直線縫合切開(kāi)器處理血管的角度比較合適；(3)觀察孔使用切口保護(hù)套，而不用硬質(zhì)的穿刺鞘，更方便腔鏡多角度活動(dòng)，也減輕穿刺鞘對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫，減輕術(shù)后疼痛。,,肺血管的處理：：(1)首先用電凝鉤或超聲刀處理支氣管動(dòng)脈。因?yàn)橹夤軇?dòng)脈供應(yīng)支氣管壁和淋巴結(jié)等組織，特別是支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)時(shí)，若不先處理，術(shù)野滲血較嚴(yán)重，影響手術(shù)進(jìn)程；(2)對(duì)肺血管的游離，盡量在血管鞘內(nèi)進(jìn)行，可減少血管損傷的機(jī)會(huì)；(3)血管游離要有足夠長(zhǎng)度，使其后壁與其他組織尤其是淋巴結(jié)充分游離，然后套粗絲線牽引；(4)正確放置釘倉(cāng)，盡可能使血管與內(nèi)鏡切開(kāi)縫合器的釘倉(cāng)成垂直角度置入。,,淋巴結(jié)清掃：隨著胸腔鏡手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械逐漸成熟，目前胸腔鏡下肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃已經(jīng)越來(lái)越規(guī)范 。在肺葉標(biāo)本取出后，行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，在單操作孔中器械操作的便捷性將提高，借助于胸腔鏡的高清放大作用，使得胸腔內(nèi)視野幾乎無(wú)死角，配合超聲刀的使用，可方便、快捷的進(jìn)行操作。清除7組淋巴結(jié)時(shí)，可用以3-0的Prolene線（普理靈不可吸收縫線）8字縫合葉支氣管斷端，進(jìn)行牽拉，可充分暴露隆突下區(qū)域。,,應(yīng)用胸腔鏡有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷?。浩胀ㄩ_(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷很大，切口在25cm以上，胸壁損傷嚴(yán)重，切斷了胸壁各層肌肉，而且還要強(qiáng)行撐開(kāi)肋間10-20cm，術(shù)后疼痛一直難以解決。胸腔鏡手術(shù)一般在胸壁上開(kāi)3個(gè)1.5cm長(zhǎng)小切口即可完成手術(shù)。部分疑難病例需輔助5-10cm小切口，但不必強(qiáng)行撐開(kāi)肋間。2、術(shù)后疼痛輕：普通開(kāi)胸手術(shù)因胸壁創(chuàng)傷大，術(shù)后一周以上才能下床活動(dòng)，胸痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，大部分失去體力勞動(dòng)能力。胸腔鏡手術(shù)后患者24小時(shí)即可下床活動(dòng)，術(shù)后2-4周可參加體力活動(dòng)。3、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)老年患者更安全。4、美觀，傷口小，大多數(shù)患者樂(lè)于接受。是未來(lái)胸外科發(fā)展的方向。,謝謝！,Office,Make Presentation much more fun,@WPS官方微博 @kingsoftwps,