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2018/3/14,1,淋巴造血系統(tǒng)疾病,2018/3/14,2,本章內(nèi)容,掌握： 淋巴瘤的概念、分類原則；霍奇金淋巴 瘤的特征性病理變化和組織學(xué)類型。 熟悉：非霍奇金淋巴瘤的病理學(xué)特點；熟悉髓 樣腫瘤的病變特點 。,,,2018/3/14,6,髓性組織：骨髓和血細(xì)胞,淋巴造 血組織,淋巴樣組織：胸腺、脾臟和淋巴結(jié)及結(jié)外 淋巴組織,,,2018/3/14,7,淋巴造血系統(tǒng)細(xì)胞成分多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。 免疫器官，易發(fā)生反應(yīng)性增生;造血器官,細(xì)胞易增生。 疾病種類多:急、慢性炎癥；原發(fā)性惡性腫瘤；轉(zhuǎn)移瘤。 局部和全身聯(lián)系密切。 腫瘤性疾病發(fā)病率高、危害大；診斷和鑒別診斷困難。 淋巴組織腫瘤分類復(fù)雜。,淋巴造血系統(tǒng)疾病特點：,2018/3/14,8,第二節(jié) 淋巴組織腫瘤  (lymphoid neoplasms),,淋巴組織腫瘤：來源淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤等，阻斷在B、T細(xì)胞分化過程某一階段淋巴細(xì)胞的克隆性增生所致。 惡性淋巴瘤：原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，簡稱淋巴瘤。 淋巴結(jié)或器官出現(xiàn)腫塊（結(jié)外淋巴組織），可累及全身，侵入周圍血，出現(xiàn)白血病征象。,2018/3/14,11,淋巴瘤分類：,2018/3/14,12,前體B和T細(xì)胞腫瘤 成熟B細(xì)胞腫瘤 成熟T和NK細(xì)胞腫瘤,NHL,,2018/3/14,14,淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論:,,,,,在淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程的任何階段，都可以發(fā)生惡變，形成腫瘤。,2018/3/14,15,WHO關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類,特點： 淋巴組織腫瘤包括B細(xì)胞、T和NK細(xì)胞腫瘤以及霍奇金淋巴瘤； 每種腫瘤綜合考慮了形態(tài)、免疫表型、遺傳特征和臨床表現(xiàn)； 引入亞型和變型的概念； 每種腫瘤的命名均反映了細(xì)胞所處的分化階段； 特殊形態(tài)、免疫表型、遺傳特征和臨床表現(xiàn)的淋巴組織腫瘤被單列； 將淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病明確為同一種疾病的不同發(fā)展階段； 廢除惡性程度分級，引入惰性、侵襲性和高侵襲性概念； 將霍奇金病改名為霍奇金淋巴瘤。,2018/3/14,16,淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論,是德國病理學(xué)家Lennert等提出。 主要內(nèi)容為B和T細(xì)胞都來自骨髓干細(xì)胞，通過前B、前T細(xì)胞(又稱淋巴母細(xì)胞)階段，發(fā)育成為成熟的未受到抗原刺激的Bl、T1細(xì)胞。在抗原刺激后，B、T細(xì)胞都可發(fā)生轉(zhuǎn)化，生成效應(yīng)細(xì)胞(B2、T2細(xì)胞和漿細(xì)胞)。其中B1細(xì)胞在受到抗原刺激后，在生發(fā)中心先轉(zhuǎn)化為中心母細(xì)胞，然后才轉(zhuǎn)化為中心細(xì)胞，并在生發(fā)中心外發(fā)育成為免疫母細(xì)胞和漿細(xì)胞。在淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程的任何階段，都可以發(fā)生惡變，形成腫瘤。 淋巴瘤分類的基礎(chǔ)。,,淋巴樣腫瘤是單克隆性腫瘤，利用基因分析或其蛋白產(chǎn)物分析可以區(qū)分增生的淋巴細(xì)胞是單克隆性腫瘤性增生還是多克隆性反應(yīng)性增生。,2018/3/14,18,一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma ）,特 點 約占10%－20%，兒童和青年人為主； 約90%的霍奇金淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最常見，極少累及結(jié)外組織或其他組織； 有特征性的R-S細(xì)胞為其特點； 瘤組織內(nèi)的細(xì)胞成分多樣，但基本上為兩類：一類為瘤細(xì)胞，另一類為反應(yīng)性細(xì)胞，并伴有不同程度的纖維化； 臨床上10%累及骨髓。,霍奇金淋巴瘤,2018/3/14,20,1、肉眼觀：淋巴結(jié)腫大、粘連。結(jié)節(jié)狀，切面灰白、灰紅色魚肉狀，可有黃色的灶性壞死。,（一）病理改變,2018/3/14,22,2、組織學(xué)特征：,組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞混合浸潤的背景上，有不等量的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞散布其間。,霍奇金淋巴瘤的組成成分,,2018/3/14,24,1）腫瘤細(xì)胞：即R-S細(xì)胞。 典型的 R-S細(xì)胞（診斷性R-S細(xì)胞）:體積大，圓或不規(guī)則形，胞質(zhì)豐富，核大,雙核或多核，鏡影狀，核膜厚，核仁大，紅染，周圍有空暈；單核型。多數(shù)不表達(dá)BC和TC抗原。 變異型R-S細(xì)胞：陷窩型（腔隙型）； “爆米花”細(xì)胞（popcorn cell），多形性。 2）非腫瘤細(xì)胞：各種炎細(xì)胞浸潤，小血管、纖維細(xì)胞增生。,,典型R-S細(xì)胞,典型R-S細(xì)胞,CD30+,CD15+,典型R-S細(xì)胞,,,,陷窩細(xì)胞細(xì)胞體大，胞漿豐富而空亮，核大呈分葉狀，核膜薄，染色質(zhì)稀疏，核仁較小嗜堿性，單個或多個。 此種細(xì)胞被認(rèn)為是瘤細(xì)胞在機體防御力強的情況下不能完全發(fā)育的結(jié)果，此型細(xì)胞常在結(jié)節(jié)硬化型中見到。,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL L&H型細(xì)胞--“爆米花”細(xì)胞：體積大，多分葉狀核，染色質(zhì)稀少，核仁小而多，胞漿透明。,CD20,EMA,,多形性或未分化型細(xì)胞：瘤細(xì)胞較典型的R-S細(xì)胞的形狀、大小更不規(guī)則，核巨大，常呈分葉狀扭曲狀畸形，核仁大小不等，似一般肉瘤細(xì)胞。此型瘤細(xì)胞常見于淋巴細(xì)胞消減型。,,,R-S細(xì)胞與周圍反應(yīng)性細(xì)胞之間信號傳導(dǎo)及相互作用,2018/3/14,32,（二）組織學(xué)分型,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）：表達(dá)B表型 經(jīng)典HL(CHL) 結(jié)節(jié)硬化型(NS) 混合細(xì)胞型(MC) 富于淋巴細(xì)胞型(LR) 淋巴細(xì)胞減少型(LD),,2018/3/14,33,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）,▲頸和腋下腫塊。 ▲淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤細(xì)胞（單克隆B細(xì)胞）呈結(jié)節(jié)性和彌漫性排列，有小淋巴細(xì) 胞、上皮樣組織細(xì)胞和“爆米花”樣細(xì)胞組成。CD20陽性。 ▲ 占HL的5%，男性多見。 ▲ 較CHL易復(fù)發(fā)，但預(yù)后較好；3%-5%可轉(zhuǎn)化為DLBCL，預(yù)后較差。,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 瘤細(xì)胞CD20+,,2018/3/14,35,▲頸部、鎖骨上，特別是縱隔淋巴結(jié) ▲包膜增厚，纖維組織明顯增生，分割成大小不等的結(jié)節(jié)；陷窩型R-S細(xì)胞，典型的R-S細(xì)胞少。 ▲Ⅰ級〉75%結(jié)節(jié)，有豐富淋巴及混合細(xì)胞、 散在R-S細(xì)胞； Ⅱ級〉25%結(jié)節(jié)，有較多R-S細(xì)胞。 ▲ CD15+,CD30+,不表達(dá)B或T細(xì)胞分化抗原 ▲ 占經(jīng)典HL70% ，多見于年輕女性，預(yù)后略好于MCHL和LDHL。,結(jié)節(jié)硬化型HL（NS）,結(jié)節(jié)硬化型（ NSHL ）,結(jié)節(jié)硬化型（ NSHL ）,,2018/3/14,38,▲ 典型的HL圖象。容易找到診斷性、單核R-S細(xì)胞；背景復(fù)雜；纖維組織輕度增生。（免疫表型同NS） ▲ 可轉(zhuǎn)為淋巴減少型LDHL，常伴EBV感染。 ▲ 約占CHL的20%-25%，男性多見，比NSHL預(yù)后差，比LDHL 較好。,混合細(xì)胞型（MC）,混合細(xì)胞型（MCHL）,,2018/3/14,40,▲ 呈結(jié)節(jié)性或彌漫性，淋巴細(xì)胞為主，可見散在的單核或典型R-S細(xì)胞。僅累及少數(shù)淋巴結(jié)。缺乏嗜酸性和中性粒細(xì)胞。 ▲ 可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型，40%伴EBV感染。 ▲ 約占經(jīng)典HL5%，男性多見，比其他經(jīng)典HL預(yù)后稍好，比NLPHL預(yù)后稍差。,富于淋巴細(xì)胞型（LR）,,2018/3/14,42,▲富于R-S細(xì)胞（種類多），極少量淋巴細(xì)胞。 ▲在CHL中少于5% ，男性多見 ▲與HIV感染有關(guān)，具有侵襲性，預(yù)后最差 。,淋巴細(xì)胞減少型（LD）,淋巴細(xì)胞減少型（LD）,,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤,EMA,形態(tài)特點 結(jié)節(jié) (& 彌漫) 爆米花樣 L&H 細(xì)胞 小B 淋巴細(xì)胞 免疫表型 B cell phenotype CD20, 79, 45 + CD30 -/+ CD15 - EMA + EBV - 遺傳學(xué)特征 無特殊 臨床特點 男 > 女 惰性 轉(zhuǎn)化成彌漫性大B細(xì)胞 淋巴瘤,CD20,爆米花樣細(xì)胞,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,NS,形態(tài)特點 R-S 細(xì)胞 反應(yīng)性背景 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型 免疫表型 CD15 ＋ CD30 + CD20 -/+ CD45, EMA - EBV -/+ 遺傳學(xué)特征 無特殊 臨床特點 發(fā)病率呈雙峰 淋巴結(jié)，比鄰 可治愈的,2018/3/14,46,各型間的轉(zhuǎn)化 富于ＬＣ型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 ＬＣ消減型,,,,2018/3/14,47,分型： 富于淋巴細(xì)胞型；結(jié)節(jié)硬化型；混合細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞消減型。 分期： Ⅰ期：病變限于單一淋巴結(jié)或一個結(jié)外器官。 Ⅱ期：病變限于膈肌同側(cè)的兩個以上淋巴結(jié)或蔓延至相鄰結(jié)外器官或組織。 Ⅲ期：膈肌兩側(cè)都累及，可累及脾。 Ⅳ期：擴展至淋巴結(jié)外，累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或組織,出現(xiàn)多發(fā)性、播散性病灶。,預(yù)后：,霍奇金淋巴瘤肝臟浸潤,2018/3/14,49,二、非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）,▲　占淋巴瘤80%-90% ▲　淋巴結(jié)占2/3，結(jié)外占1/3，如消化道、呼吸道、皮膚、涎腺、甲狀腺、 中樞NS ▲ 瘤細(xì)胞呈相對一致性和缺乏特征性R-S細(xì)胞 ▲　NHL分型 　　B細(xì)胞腫瘤－CD20 、CD79a陽性 　　T細(xì)胞腫瘤－CD3、CD45RO陽性 　　NK／T細(xì)胞腫瘤－ CD2 、CD56陽性,,2018/3/14,50,,非霍奇金淋巴瘤的表現(xiàn)與霍奇金淋巴瘤不同，有下列特點： 發(fā)病部位的隨機性和不定性（結(jié)外原發(fā)性病變）； 腫瘤擴散的不連續(xù)性； 組織學(xué)分類的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性； 淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞較徹底；瘤細(xì)胞呈相對單一性。 瘤細(xì)胞侵襲性較強。常侵犯淋巴結(jié)被膜和周圍軟組織。,小 腸 淋 巴 瘤,2018/3/14,52,發(fā)病原因：病毒感染、癌基因、免疫抑制。 病理變化： 肉眼觀：淋巴結(jié)不同程度腫大。早期活動不粘連，晚期粘連融合成結(jié)節(jié)狀。切面灰白色、魚肉狀，質(zhì)地較軟。 光鏡下：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，由腫瘤取代。瘤組織成分較單一，以一種細(xì)胞類型為主(monoclonality)。,2018/3/14,53,分子生物學(xué)檢測：淋巴組織增生的單克隆性是目前為止診斷淋巴細(xì)胞腫瘤的最好依據(jù)。 不同種類的淋巴瘤在臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)上有很大差異，因此，必須通過各項檢查識別出具有獨特臨床表現(xiàn)、組織學(xué)改變、免疫表型(B細(xì)胞：CD19、CD20；T細(xì)胞：CD45RO、CD2、 CD3)、遺傳學(xué)特征的淋巴瘤亞型，并進行分類。,2018/3/14,54,,成人：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤； 兒童和青少年：急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤,,2018/3/14,55,1、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL),▲ 異質(zhì)性侵襲性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、間變性大BC性，富于TC/組織細(xì)胞的BC淋巴瘤、漿母C淋巴瘤等。 ▲ 相對單一形態(tài)的大細(xì)胞彌漫浸潤，侵襲性強。腫瘤細(xì)胞大，比正常淋巴細(xì)胞大4-5倍。 核圓或不規(guī)則，核仁多且明顯。 ▲泛B細(xì)胞標(biāo)記。表達(dá)CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）。 ▲占20%，老年男性多見，進展迅速，短期死亡。預(yù)后差，合理治療預(yù)后好。,2018/3/14,56,Diffuse large cell, centroblastic,2018/3/14,57,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,形態(tài)特點 大細(xì)胞 有核仁 彌漫 免疫表型 surface Ig +/- cytoplasmic Ig -/+ CD19, 20, 22, 79a + CD30 -/+ CD5, 10 -/+ 遺傳學(xué)特征 t(14;18), t(8,14) BCL-6 重排/ 突變 臨床特點 成人 >兒童 侵襲性 可治,2018/3/14,58,2、濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）,▲ 源于濾泡生發(fā)中心的惰性B細(xì)胞腫瘤，歐美25-45%，我國10%，中年人。 ▲ 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。瘤細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀或濾泡狀，瘤細(xì)胞與生發(fā)中心細(xì)胞相似。胞核大，有核裂→中心細(xì)胞； 細(xì)胞大，核空泡狀，有多個核仁→中心母細(xì)胞。 ▲ 泛B細(xì)胞標(biāo)記，表達(dá)CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14；18）。 ▲ 腹股溝淋巴結(jié)受累最常見，進展緩慢，5年生存率>70%。預(yù)后較好。,濾泡性淋巴瘤,反應(yīng)性增生 bcl-2 （-）,濾泡性淋巴瘤 bcl-2 （+）,濾泡型淋巴瘤,形態(tài)特點 生發(fā)中心細(xì)胞 中心細(xì)胞/中心母細(xì)胞 濾泡 免疫表型 surface Ig + CD19, 20, 10 + BCL-2 + CD10 +/- Bcl-6 + CD5 - 遺傳學(xué)特征 t(14;18) BCL-2 重排 臨床特點 成人；惰性,2018/3/14,62,伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma, BL）,▲來源于淋巴濾泡生發(fā)中心的高度侵襲性B細(xì)胞腫瘤，與EB病毒感染有關(guān)。臨床有非洲地區(qū)性、散發(fā)性、HIV感染性。 ▲相對單一中等大小的淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤，分裂像多，其間散在吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞呈滿天星（Star Sky）現(xiàn)象。 ▲表達(dá) CD19、CD20、CD10，t（8，14）、t（2，8）、t（8，22）。 ▲兒童青年多見，好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官、中樞NS，形成巨大包塊?；熜Ч谩?Burkitt淋巴瘤,免疫表型：B細(xì)胞抗原，CD19,CD20，CD79a.,伯基特淋巴瘤,形態(tài)特點 彌漫中等大母細(xì)胞 嗜堿性胞漿 ”星空現(xiàn)象” 免疫表型 surface IgM + CD19, 20, 22, 79a + CD10 + CD5, 23 - Ki-67 >90% EBV ＋ 遺傳學(xué)特征 t(2;8), t(8;14), t(8;22) c-myc 重排 臨床特點 兒童 > 成人 侵襲性 可治愈 地方性 和 非地方性 或許與 HIV 有關(guān),2018/3/14,68,第三節(jié) 髓系腫瘤  （myeloid neoplasms）,▲ 髓系腫瘤是骨髓內(nèi)具有多向分化潛能的造血干細(xì)胞克隆性增生，包括粒、單核、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞性腫瘤。骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞增生，取代正常骨髓組織；侵入外周血液，外周血內(nèi)白細(xì)胞出現(xiàn)量和質(zhì)的變化。 ▲ 因干細(xì)胞位于骨髓，故髓樣腫瘤多表現(xiàn)為白血病，伴肝、脾、淋巴結(jié)等全身組織器官浸潤，伴髓外造血，并有貧血、出血、感染等。,2018/3/14,69,,髓樣腫瘤主要有四大類： 急性髓性白血病：幼稚髓細(xì)胞在骨髓內(nèi)積聚，造血抑制。 慢性骨髓性增生疾?。航K末分化髓細(xì)胞極度增生，及外周 　　　　　　　　　　　血細(xì)胞明顯增加。 骨髓異常增生綜合征：骨髓無效造血，外周血細(xì)胞減少。 骨髓異常增生/骨髓增生性疾病,,2018/3/14,70,一、急性髓性白血病（acute myeloblastic leukemia, AML）,▲ 一組在形態(tài)、遺傳學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均不同的異質(zhì)性腫瘤,可分為M0至M7八個亞型。 ▲ 成人多見，15-39歲為發(fā)病高峰。 ▲ 骨髓髓樣干細(xì)胞單克隆性增生，分化成熟障礙，停止在早期髓性分化（母細(xì)胞）階段＞２５％。 ▲ 以瘤細(xì)胞增生浸潤為特征的原發(fā)性和特異性病變；由于造血功能和免疫功能抑制引起的出血、感染等繼發(fā)性改變。,2018/3/14,71,▲ 原始粒細(xì)胞在骨髓內(nèi)彌漫性增生，全身各器官和組織廣泛浸潤，一般不形成腫塊。 ▲ 外周血白細(xì)胞數(shù)量升高，幼稚 ▲ 腫瘤細(xì)胞主要浸潤在淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)、在脾臟紅髓內(nèi)、在肝臟竇內(nèi)，可見浸潤皮膚和牙齒現(xiàn)象。,,2018/3/14,72,1、骨髓：白血病細(xì)胞大量增生，取代正常骨髓組織，侵蝕骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)。,病理變化,急性髓性白血病 急性髓性白血病患者椎骨骨髓大體改變（左），正常椎骨骨髓（右）。,2018/3/14,74,2、周圍血象：多數(shù)升高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞(原始粒細(xì)胞)。,2018/3/14,76,3、臟器浸潤： 1）淋巴結(jié)：主要浸潤在淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)。,2018/3/14,77,2）脾臟：輕度腫大。紅髓彌漫性腫瘤細(xì)胞浸潤。3）肝臟：浸潤肝臟竇內(nèi)。,2018/3/14,78,4、粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma） 局限性原始粒細(xì)胞腫瘤，瘤細(xì)胞在骨髓以外的器官或組織內(nèi)聚集性增生而形成的腫塊，新鮮腫瘤組織呈綠色，遇光消退，用還原劑可重現(xiàn)，又稱綠色瘤（chloroma）。好發(fā)于扁骨和不規(guī)則骨。如不給予系統(tǒng)性化療，遲早會有骨髓累及。,綠色瘤（chloroma）,2018/3/14,80,多能干細(xì)胞來源，骨髓中可見從髓母細(xì)胞到成熟的分葉核粒細(xì)胞的整個粒細(xì)胞譜系。 病變：周圍血象白細(xì)胞顯著增高，多為較成熟的中、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞。脾臟顯著增大，可達(dá)4000-5000g。淋巴結(jié)、肝臟腫大。費城染色體（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可檢測，90%以上陽性。 臨床特點：主要是成年人，起病緩慢，貧血、脾腫大?？赊D(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?，預(yù)后差。,二、慢性髓性白血病,慢性髓性白血病,2018/3/14,84,,小結(jié) 1、淋巴造血系統(tǒng)常見腫瘤有哪些? 2、霍奇金淋巴瘤的特征性腫瘤細(xì)胞的形態(tài)。 3、霍奇金淋巴瘤的組織學(xué)類型。,