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,中 國(guó),一五四中心醫(yī)院,自身免疫性腦炎,許 遠(yuǎn) 海,診斷治療的專(zhuān)家共識(shí),2017年,（摘要）,腦炎是腦實(shí)質(zhì)彌漫性或多發(fā)性炎癥病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。病理累及灰質(zhì)與神經(jīng)元為主，可累及白質(zhì)和血管。自身免疫腦炎（AE）指免疫介導(dǎo)的腦炎，AE合并腫瘤者稱(chēng)為副腫瘤AE,副腫瘤AE符合邊緣性腦炎者稱(chēng)副腫瘤邊緣性AE AE占腦炎病例10-20%，以抗NMDAR腦炎最為常見(jiàn)，（80%）其次為抗LGH,GABABR。副腫瘤性邊緣性腦炎靶點(diǎn)系自身抗體針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，AE靶抗原位于神經(jīng)元細(xì)胞表面，主要通過(guò)體液免疫機(jī)制引起相對(duì)可逆性神經(jīng)元功能障礙。提示二者有差異。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家形成本共識(shí),序言,AE根據(jù)抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)臨床綜合征分三種類(lèi)型 1. 抗NMDAR(N-甲基-D天冬氨酸受體）腦炎。臨床表現(xiàn)符 合彌漫性腦炎特征，與經(jīng)典邊緣性腦炎不同。 2.邊緣性腦炎。臨床三主癥：精神行為異常、近記憶障礙和癲癇發(fā)作臨床；腦電圖及影像學(xué)符合邊緣受累，腦脊液提示腦炎改變，抗LGH（抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白）、抗GABABR（γ-氨基丁酸B型受體）抗體、抗AMPAR（異噁唑丙酸受體）抗體相關(guān)腦炎符合邊緣性腦炎。 3. 其它AE綜合征。包括莫旺氏綜合征、抗多巴胺2型受體抗體等相關(guān)腦炎。 臨床表現(xiàn)。 1.前驅(qū)癥狀：發(fā)熱，頭痛等。 2.主要癥狀：精神行為異常、近記憶減退、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)運(yùn) 動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降、自主神經(jīng)功能障礙等。 3.其癥狀：睡眠障礙，CNS局灶性損害，周?chē)窠?jīng)及神經(jīng)肌肉接頭受類(lèi) 推薦意見(jiàn): 抗神經(jīng)元表面蛋白抗體相關(guān)AE包括抗NMDAR腦炎、邊緣性腦炎、與其他AE綜合征。AE合并腫瘤者屬于副瘤性AE；抗NMDAR腦炎表現(xiàn)癥狀多樣且全面彌漫性腦炎，抗LGH、抗GABABR與抗AMPAR主要累及邊緣系統(tǒng)。,臨床分類(lèi)與表現(xiàn),一般診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn),一、AE診斷流程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，CSF，神經(jīng)影像及腦電圖確定其患腦炎，繼而據(jù)抗體檢測(cè)診斷 程序見(jiàn)表（1） 二、AE診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）診斷條件 1.臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起病（＜3月），具備以下1個(gè)或幾個(gè)癥狀 ①邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退，癲癇發(fā)作，精神行為異常。②腦炎綜合征，彌漫或多灶腦損害表現(xiàn)③基底節(jié)或下丘腦受累表現(xiàn)④精神障礙為非器質(zhì)性。 2.輔助檢查：① CSF異常，細(xì)胞數(shù)＞5，呈淋巴性炎癥，或寡克隆帶陽(yáng)性；②神經(jīng)影像或電生理異常，MRI邊緣T2或FLAIR異常；或PET邊緣代謝改變，或腦電圖局灶性癲癇或癇樣放電（位于顳葉或顳葉以外），或彌漫或多灶慢波節(jié)律；③與AE相關(guān)特定類(lèi)型腫瘤，如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌等。 3. 抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽(yáng)性。 4.合理排除其它病因。,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括可能AE與確診AE.可能AE須符合上述1.2.4條，確診符合1.2.3.4條 推薦意見(jiàn)：AE診斷要符合臨床表現(xiàn)、CSF、神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖和抗神經(jīng)元表面抗體陽(yáng)性是確診依據(jù)。,自身免疫性腦炎診斷評(píng)估程序 病史：包括一般情況，過(guò)去史，現(xiàn)病史。 體征：高級(jí)神經(jīng)功能，腦干、小腦、錐體外系體征和腦膜刺激征等； 一般內(nèi)科體征；臨床評(píng)分：改良Rankin、格拉斯哥昏迷評(píng)分 血液檢查; 血常規(guī)、生化、血沉、甲狀腺功能和相關(guān)抗甲狀腺抗體等 X線與超聲：胸片、胸CT、盆腔CT或超聲、睪丸超聲 腦電圖： 神經(jīng)影像學(xué)：頭部MRI與增強(qiáng) PET:頭及全身 CSF: 壓力、細(xì)胞數(shù)、生化、寡克隆帶 抗神經(jīng)元抗體：腦脊液與血清同時(shí)檢測(cè)。,各型AE臨床、診斷、與鑒別診斷,一、 抗NMDAR 腦炎。 1.臨床特點(diǎn)：兒童、青年多見(jiàn)，急性起病，2周內(nèi)達(dá)高峰；臨床表現(xiàn)符 合前述各型共有癥狀，自主神經(jīng)障礙包括心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩，泌蘚涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱。CNS局灶損害如復(fù)視覺(jué)共濟(jì)失調(diào)等。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF正?；虺^(guò)300mmH2O,細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，寡克隆帶可陽(yáng)性，抗NMDAR陽(yáng)性；MRI可無(wú)異?；蛏⒃谄べ|(zhì)、皮質(zhì)下FLAIR和T2高信號(hào)，病灶可超出邊緣系統(tǒng)；PET可見(jiàn)枕葉代謝降低伴額葉、基底節(jié)代謝增高。腦電圖呈彌漫或多灶慢波，偶見(jiàn)癲癇波；女性卵巢瘤比例較高，男性合并腫瘤罕見(jiàn)。 3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：需要符合以下三個(gè)條件①下述1項(xiàng)或多項(xiàng)；精神行為或認(rèn)知異常、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降、自主神經(jīng)功能障礙②抗NMDAR陽(yáng)性；③合理地排除其它病因。 二、抗LGH抗體相關(guān)腦炎 1.臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)中老年，男多于女，急或亞急性起病，精神行為異常、近記憶障礙和癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作前兆以樹(shù)毛發(fā)作，面臂肌張力發(fā)作為其特征性； 部分患者有睡眠障礙，小腦共濟(jì)失調(diào)，頑固低血鈉綜合征。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF壓力多正常，細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?，寡克隆帶可陽(yáng),性；頭顱MRI 單或雙側(cè)海馬杏仁核高信號(hào)，PET可見(jiàn)顳也與基底節(jié)區(qū)高代謝。21-30%發(fā)作期腦電圖異常。 3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有上述癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，抗LGH抗體陽(yáng)性 抗GABABR抗體相關(guān)腦炎： 1.臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)中老年，男多于女，急性起病數(shù)天數(shù)周達(dá)高峰，精神行為異常、近記憶障礙和癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作全面痙攣性發(fā)作迅速進(jìn)展為持續(xù)狀態(tài)，少部分患者有睡眠障礙，小腦共濟(jì)失調(diào)合征。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF壓力多正常，少數(shù)增高，細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿撸芽寺Э申?yáng)性，腦電圖可見(jiàn)顳源性彌漫或散在分布慢波。1/3合并小葉肺癌。 3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：上述癥狀和和實(shí)驗(yàn)室檢查及抗GABABR抗體陽(yáng)性。 四.抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎：罕見(jiàn) 五.抗LGLN5其它AE綜合征。罕見(jiàn) 。,各型AE臨床、診斷、與鑒別診斷續(xù)1.,各型AE臨床、診斷、與鑒別診斷續(xù)2.,六.鑒別診斷： ①感染性疾病包括病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲(chóng)性腦炎等；②代謝性腦病包括Wernicke腦病，肝性腦病，肺性腦病以及青霉素、喹諾酮及化療藥物引起的腦?、蹣虮臼夏X病④中樞性腦瘤包括原發(fā)或癌轉(zhuǎn)移⑤遺傳性腦病包括線粒體腦病、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等⑥神經(jīng)系統(tǒng)變性病包括路易體癡呆等。 推薦意見(jiàn)：綜合臨床表現(xiàn)、腦脊液學(xué)，以特異抗體為確診依據(jù)。,治療,一、免疫治療 一線免疫治療包括激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換；二線治療包括利妥昔抗與IV環(huán)磷酰胺；三線長(zhǎng)程免疫治療包括馬替麥考酚酯。,治療續(xù)1,1.糖皮質(zhì)激素：先沖擊：甲潑尼松龍1000mg/d,連滴3d;續(xù)500mg/d,3d;繼40-80mg/d,2周；之后口服，每2周減5mg,6月一個(gè)療程，減量注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā)。 2.IVIg：2g/kg,分3-5天靜滴，重者合用激素，2-4周可重復(fù)。 3.血漿置換：IVIg后不宜血漿置換，腦脊液抗體陽(yáng)性效果待證實(shí)。 4.利妥昔單抗：375mg/平方米；每周1次，共3-4次，至清除外周血CD20細(xì)胞為止。 5.環(huán)磷酰胺：750mg/平方米，靜滴＞1小時(shí)；4周1次，病情緩解停用。 6.馬替麥考酚酯：口服1000-2000mg,至少1年，主要用于復(fù)發(fā)。 7.環(huán)磷酰胺：口服100mg/d,至少1年。 二、腫瘤治療：按專(zhuān)科常規(guī)，期間，需要維持對(duì)AE的免疫治療 三、癲癇治療：按常規(guī)治療，持續(xù)狀態(tài)可用丙泊酚；恢復(fù)期不需維持。 四、精神癥狀控制：按精神專(zhuān)科常規(guī)，宜選用新型抗精神病藥物。,預(yù)后,AE總體預(yù)后良好，抗NMDAR重癥平均監(jiān)護(hù)1-2月；病死率2.9-9.5%少數(shù)完全恢復(fù)需2年。抗LGH病死率6%抗GABABR合并腫瘤預(yù)后較差。 復(fù)發(fā)，AE癥狀好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定2月又重新出現(xiàn)癥狀者或癥狀加重視為復(fù)發(fā)?？筃DMAR復(fù)發(fā)率12%，復(fù)發(fā)間隔平均5月，腫瘤陰性者或未用二線免疫治療者復(fù)發(fā)率較高。,thank you,謝謝大家,