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.,華法林使用注意事項(xiàng),.,作用于血液及造血器官的藥物,抗凝血藥：是通過(guò)影響凝血因子，從而阻止血液凝固過(guò)程的藥物。 纖維蛋白溶解藥：可使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，纖維蛋白溶酶通過(guò)降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。,.,(一) 適應(yīng)癥1 預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞 預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞） 預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）,--藥品說(shuō)明書(shū) --靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31,靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要的獲得性危險(xiǎn)因素包括之前血栓栓塞、近期大手術(shù)史、創(chuàng)傷、制動(dòng)、狼瘡抗凝物以及抗磷脂抗體、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥和骨髓增生性疾病。,.,.,(二) 禁忌癥2 懷孕 出血傾向(威勒布蘭德病，血友病，血小板減少及血小板功能病) 嚴(yán)重肝功能損害及肝硬化。 未經(jīng)治療或不能控制的高血壓。近期顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血傾向，例如腦動(dòng)脈瘤 有跌倒傾向。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)或眼部疾病 胃腸道或泌尿道出血傾向，例如之前胃腸出血；憩室病或腫瘤。 感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液 癡呆，精神病，酗酒及其他情況病人無(wú)法滿(mǎn)意地依從劑量指示及無(wú)法安全地進(jìn)行抗凝治療 對(duì)華法林或任何本品片內(nèi)輔料過(guò)敏者。 肝、腎功能損害者。,--藥品說(shuō)明書(shū) --uptodate,華法林不分泌進(jìn)入乳液，哺乳期可繼續(xù)華法林治療。,.,感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-07-21,感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥,,.,感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-08-18,現(xiàn)有證據(jù)不足以確定IE患者抗凝治療的效益或安全性。目前還沒(méi)有關(guān)于IE患者抗凝治療的隨機(jī)研究。觀察性研究提供的信息有限且結(jié)果并不統(tǒng)一,.,,感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-08-18,.,感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-08-18,,.,感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-08-18,,.,(三) 初始劑量 建議初始劑量為1-3mg(不建議給予負(fù)荷劑量)，2-4周達(dá)目標(biāo)范圍；老年、糖尿病患者、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者適當(dāng)減量。 如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5 d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。,必須每天同一時(shí)間，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次，應(yīng)當(dāng)天立即補(bǔ)服，不要一次雙倍服藥，并且告訴醫(yī)生漏服藥的情況。,--華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2013 --胡大一等. 華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的隨機(jī)對(duì)照研究. 中華心血管病雜志 --靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專(zhuān)家共識(shí)，2017,特殊人群(如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、出血高風(fēng)險(xiǎn)患者、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者)應(yīng)從更低劑量(如<1.5mg/d)開(kāi)始治療。,.,(四) 監(jiān)測(cè)頻率 住院患者：口服華法林2～3 d后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2 d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次?；颊叱鲈汉螅诰C合評(píng)估其基礎(chǔ)疾病、聯(lián)用藥物以及INR的穩(wěn)定性等情況下，檢測(cè)間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)。 門(mén)診患者：劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。 服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次INR。 注： Ⅶ因子的半衰期(6~8小時(shí))短于Ⅸ因子(20~24小時(shí))、 Ⅹ因子(20~42小時(shí))和Ⅱ因子(48~120小時(shí))，華法林通過(guò)減少Ⅶ因子而開(kāi)始起抗凝作用。然而，因其同時(shí)降低蛋白C的濃度，導(dǎo)致抗凝作用減弱，所以在治療初期INR檢測(cè)結(jié)果不可靠。,--華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南(三). 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016,.,INR升高或異常出血時(shí)的處理方法,--說(shuō)明書(shū) --華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2013 --糾正華法林使用后的過(guò)度抗凝作用.uptodate,SSRI,注：INR ?= ?[Patient PT ÷ Control PT]ISI,.,(五) 抗凝強(qiáng)度3 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2，評(píng)分為1分，目前也傾向給予華法林。推薦的INR值為2.0-3.0。 瓣膜性房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝強(qiáng)度為INR在2.0-3.0；已行機(jī)械瓣植入的房顫患者也應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝治療強(qiáng)度取決于機(jī)械瓣膜的類(lèi)型和植入部位。 ACS或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后：當(dāng)華法林與氯吡格雷和（或）阿司匹林應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，INR調(diào)控在2.0-2.5。 人工機(jī)械瓣：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0～3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5～3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5～3.5。 生物瓣：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣置換術(shù)后的目標(biāo)值達(dá)2.5。,--華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2013 --心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議--2015,.,(六) 外科圍手術(shù)期的使用 若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5d停用華法林(即，術(shù)前6日時(shí)最后一次給藥)。 需停用抗凝藥物的情況?--?高出血風(fēng)險(xiǎn)患者接受手術(shù)時(shí)需在圍手術(shù)期停用常規(guī)抗凝藥物，這也提高了與基礎(chǔ)疾病相關(guān)血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 ●如果血栓栓塞極高風(fēng)險(xiǎn)(如，近期卒中，機(jī)械性心臟瓣膜，CHADS2評(píng)分5或6分)是暫時(shí)的(如1月前新發(fā)缺血性腦卒中)，如可能則延遲擇期手術(shù)，直到血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降至基線水平。 ●對(duì)于短期內(nèi)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高或非常高而又不能推遲手術(shù)(如潛在治愈性癌癥手術(shù))的患者，應(yīng)限制?？鼓幬飼r(shí)間以最大程度降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 ●對(duì)于持續(xù)血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們通常應(yīng)用橋接藥物以最大程度縮短停用抗凝藥物的時(shí)間。 ●中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者通?？梢詾槭中g(shù)停藥而不使用橋接藥物。因?yàn)樗幬飿蚪舆^(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)可能大于任何可能獲益，尤其是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者。,--華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2013 --靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31 --抗凝患者圍手術(shù)期處理.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-04-07.,,.,不停用抗凝藥物可能更合適的情況--接受特定的低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(如，白內(nèi)障摘除術(shù))的患者，最好持續(xù)使用抗凝藥物。這種方法減少了血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，在某些情況下(如，心內(nèi)植入式電子裝置)實(shí)際上也降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用華法林或其他維生素K拮抗劑的患者，重要的是在操作時(shí)確保INR未高于治療范圍。 ●口腔科操作–通常認(rèn)為口腔科操作出血風(fēng)險(xiǎn)較低，大多數(shù)患者可以維持抗凝藥物使用。安全性證據(jù)源于使用華法林的患者INR處于治療范圍內(nèi)。圍手術(shù)期出血率大約為1%。使用局部止血藥物(如氨甲環(huán)酸或氨基乙酸漱口水，至少維持2日)，可進(jìn)一步減少出血。 但是，一次多顆牙齒拔除被認(rèn)為是高出血風(fēng)險(xiǎn)操作。 ●皮膚科操作–一般認(rèn)為皮膚科操作(如，皮膚活檢、腫瘤切除)出血風(fēng)險(xiǎn)也較低，局部止血措施也可進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 ●特定心臟操作–有證據(jù)表明某些心臟操作中，相比停藥后再恢復(fù)用藥，不停用抗凝藥物是安全的(在一些病例中與更好的結(jié)局有關(guān))。 ? ?心內(nèi)植入式裝置 ?血管腔內(nèi)操作,--華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2013 --靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31 --抗凝患者圍手術(shù)期處理.uptodate.專(zhuān)題最后更新日期： 2017-04-07.,.,停抗凝藥物和疼痛操作性治療時(shí)間間隔及疼痛操作性治療與抗凝藥物重新使用時(shí)間間隔的推薦意見(jiàn),--抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南（三）,注*：中?；蚋呶２僮髦腥绯鲅^多，術(shù)后應(yīng)間隔24h。,.,(七) 相互作用 1. 藥物-藥物相互作用 (1) 水合氯醛： 結(jié)果：合用可增強(qiáng)本藥的藥效和毒性。 處理：合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并降低劑量。 (2) 細(xì)胞色素P450(CYP) 2C9抑制藥(如胺碘酮、氟康唑)、CYP 1A2抑制藥(如阿昔洛韋、別嘌醇、西咪替丁)、CYP 3A4抑制藥(如阿普唑侖、胺碘酮、氨氯地平、阿托伐他汀)： 結(jié)果：合用可增強(qiáng)本品作用。 機(jī)制：本藥主要經(jīng)CYP 2C9、CYP 1A2和CYP 3A4代謝。 處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。,--uptodate,.,(3)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物[如抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫)、非甾體類(lèi)抗炎藥(塞來(lái)昔布、雙氯芬酸、布洛芬等)、5-HT再攝取抑制藥(西酞普蘭、氟西汀等)]： 結(jié)果：合用可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。 (4) 大蒜、銀杏： 結(jié)果：合用可能具有相加的致出血作用。 (5) 輔酶Q10、圣約翰草、人參： 結(jié)果：合用可能減弱本藥的藥效。,--uptodate,.,(6) CYP 2C9誘導(dǎo)藥(如卡馬西平、苯巴比妥、利福平)、CYP 1A2誘導(dǎo)藥(如孟魯司特、苯巴比妥、苯妥英)、CYP 3A4誘導(dǎo)藥(如吡格列酮)： 結(jié)果：合用可降低本品作用。 機(jī)制：本藥主要經(jīng)CYP 2C9、CYP 1A2和CYP 3A4代謝。 處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。 (7) 抗生素、抗真菌藥： 結(jié)果：有本藥與以上藥物合用后INR值改變的報(bào)道，但臨床藥動(dòng)學(xué)研究未顯示以上藥物對(duì)本藥血藥濃度具有一致的影響。 處理：本藥與以上藥物開(kāi)始合用或停止合用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。,--uptodate,注：華法林鈉片說(shuō)明書(shū)中提示，奧美拉唑可增加華法林的作用，而uptodate(最后發(fā)布時(shí)間：2016年11月15日)提示奧美拉唑可降低華法林的作用，本PPT以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。,.,2. 藥物-酒精/尼古丁相互作用 吸煙： 結(jié)果：吸煙可降低華法林的作用。 處理：吸煙者使用本藥時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。 酒精： 結(jié)果：大量喝酒會(huì)增加華法林的作用。 處理：喝酒者使用本藥時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。,--說(shuō)明書(shū) --uptodate,.,3. 藥物-食物相互作用 (1) 葡萄柚汁： 結(jié)果：合用可通過(guò)CYP發(fā)生相互作用。 (2) 食物： 結(jié)果：食物中維生素K的含量可能影響本藥的療效。 處理：建議使用本藥的患者正常均衡飲食，食物中包含的維生素K應(yīng)一致，避免大幅度改變飲食習(xí)慣(如食用大量綠葉蔬菜)。,--uptodate,●葡萄柚含有抑制肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）3A4活性的成分，可減少華法林的代謝，使抗凝作用增強(qiáng)。???? ● 魚(yú)油則通過(guò)抑制血小板聚集，降低血栓素A2和維生素K依賴(lài)性凝血因子Ⅶ的水平，增強(qiáng)華法林的抗凝作用。???? ● 芒果與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用，但作用機(jī)制未明。,.,謝 謝,