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兒童偏頭痛及其研究進展,前 言,頭痛在是小兒時期最常見的癥狀之一，也是兒科神經門診的常見病。 頭痛的患病率在7歲兒童是37%～51%，到15歲逐步增加至57%～82%。,,頭痛疾患的國際分類（第二版）,兒童復發(fā)性頭痛的首位病因是偏頭痛；據估計在兒童復發(fā)性頭痛中偏頭痛約占75%。,,謝正德，申昆玲.兒童復發(fā)性頭痛病因分析.中國當代兒科雜志,2002,4(3)：201-202.,注：本文討論的是單純表現為反復發(fā)作性頭痛，不伴有發(fā)熱、抽搐，無神經定位體征。,,,偏頭痛對生活質量的影響很大， 超過1/2的患者的頭痛會影響工作或學習，近1/3的患者可因頭痛而缺工或缺課。 世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年(YLD) 進行排列, 偏頭痛位列前20位，并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。,,偏頭痛除疾病本身可造成損害外, 還可以進一步導致其他損害。 偏頭痛是腦卒中的一項獨立危險因素。尤其是有先兆偏頭痛者發(fā)生卒中的風險更高，還與冠心病的高風險有關。 偏頭痛還可以導致亞臨床的腦白質病變。 偏頭痛的反復發(fā)作還可導致認知功能下降, 主要為言語能力的下降。 偏頭痛還可與多種疾病共患，如癲癇、抑郁癥及情感性精神障礙。,,病 理 生 理,,偏頭痛現在被認為是一種原發(fā)性神經元病變； 偏頭痛的基礎是大腦皮層的過度興奮； 受多基因影響的神經元離子通道紊亂→觸發(fā)皮層傳播抑制(CSD)的閾值降低→CSD； CSD是一個緩慢傳播的神經元去極化波→皮層血流量減少和硬腦膜血管血漿蛋白的外滲和腦膜傳入的激活→三叉神經脈管系統(tǒng)激活→神經肽和P物質釋放，介導產生神經源性無菌性炎癥→偏頭痛發(fā)作 腦干核在其中扮演的角色還有爭議（5-HT）。,兒童偏頭痛的流行病學,由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準及一致的調查年齡范圍，小兒偏頭痛患病率的調查結果很不一致。 比較公認的結論認為兒童期典型偏頭痛的發(fā)病率為2%～5%。 不同種族間的患病率不同、癥狀表現也有差別。,,偏頭痛的患病率隨著兒童年齡的增長而穩(wěn)步增加，而且青春期男女發(fā)生率出現轉換,,什么樣的頭痛才是偏頭痛？,,,,盡管偏頭痛十分常見，但通常還是容易被誤診和漏診，從而對患者的合理治療，勞動能力喪失以及生活質量等方面產生巨大影響。提示早期診斷和治療是有必要的。,,偏頭痛的臨床表現,前驅期：激惹、疲乏、活動少、食欲改變、反復哈欠及頸部發(fā)硬等不適癥狀。 先兆期：視覺性、感覺性或語言性。視覺先兆最常見。 頭痛期：約60%以單側為主；多位于顳部, 也可位于前額、枕部或枕下部。多為中至重度, 性質多樣但以搏動性最具特點。行走、登樓、咳嗽或打噴嚏等簡單活動均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。約2 /3的患者伴有惡心, 重者嘔吐。頭痛發(fā)作時尚可伴有感知覺增強, 表現為對光線、聲音和氣味敏感, 喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。 恢復期：頭痛在持續(xù)4～72小時的發(fā)作后可自行緩解, 但還可有疲乏、或其他不適。,,兒童頭痛的診斷,詳盡的病史： 頭痛的頻率、持續(xù)時間、嚴重程度、頭痛的性質，頭痛的部位，頭痛對生活的影響以及相關癥狀。 是否伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及其他自主神經癥狀 。 發(fā)熱、抽搐、偏癱、意識障礙等癥狀 。 全身及神經系統(tǒng)檢查，包括必要的五官科檢查。 輔助檢查：如血常規(guī)、頭顱平片、副鼻竇、篩竇X線片、視力、眼底、腦脊液、腦電圖、經顱多普勒、腦CT/MRI或DSA。,,輔助檢查對兒童偏頭痛評估的價值,實驗室檢查： 沒有充足的文獻證明進一步的實驗室檢查（如血液學或化學檢查）或腰穿檢查是值得推薦的。 腦電圖： 常規(guī)的EEG檢查不推薦作為頭痛評估的一 部分。 ①EEG不可能確定頭痛的原因或將偏頭痛與其他類型頭痛區(qū)別。 ②此外，再發(fā)性頭痛患兒EEG發(fā)現有陣發(fā)性異常腦電波，其未來出現抽搐的危險可以忽略不計。,,頭顱影像學： 對再發(fā)性頭痛的兒童，如果神經檢查正常，不推薦把神經影像學檢查作為常規(guī)檢查； 病史有以下特征的兒童應考慮行神經影像檢查： ①最近頭痛發(fā)作劇烈； ②頭痛類型發(fā)生改變或； ③存在神經系統(tǒng)功能障礙； 對神經檢查不正常（例如，局灶性發(fā)現，顱內壓增高體征，意識明顯改變）和/或同時存在抽搐的兒童必須考慮神經影像檢查。,,經顱超聲多普勒（TCD） TCD能反映腦血管痙攣或擴張的部位，范圍和程度，還可動態(tài)觀察腦動脈痙攣的發(fā)生、發(fā)展和緩解的全過程。但各研究者并無一致的研究結果。 有作者提出：TCD所見有利于臨床治療藥物的選擇，對血流快者宜選用擴張血管藥物以緩解動脈痙攣，對血流慢者宜選用縮血管藥物，以提高血管的張力，改善腦血循環(huán)。,,1976年 Prensky 提出的診斷標準,(一) 反復發(fā)作性頭痛，間歇期完全正常 (二) 具備下列6項中的至少3條： 頭痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、腹痛； 偏側頭痛； 頭痛性質為搏動性； 短暫休息或睡眠后緩解； 以視覺，感覺或運動異常為先兆； 有偏頭痛家族史。,,無先兆偏頭痛的診斷標準,兒童偏頭痛的特點,兒童偏頭痛發(fā)作時間短(可﹤0.5h)； 兒童偏頭痛多為雙側性頭痛； 兒童偏頭痛視覺癥狀少見(10%～50%)； 兒童偏頭痛惡心、嘔吐十分常見(幾乎100%)；,,Rossi等提出診斷小兒偏頭痛最簡單，安全，可行的方法,,因患兒復雜多變的臨床表現及準確敘述癥狀的困難，部分病例仍難以明確診斷,,經過臨床檢查及一段時間的隨訪觀察，除外其他原因所致的頭痛，方能明確偏頭痛的診斷。,,2004年偏頭痛的國際分類,(一)不伴先兆的偏頭痛 (二)伴先兆的偏頭痛 1.典型的先兆伴有偏頭痛樣頭疼 2.典型的先兆伴有非偏頭痛樣頭疼 3.典型的先兆不伴有頭疼 4.家族性偏癱性偏頭痛 5.散發(fā)性偏癱性偏頭痛 6.基底動脈型偏頭痛 (三)通常是偏頭痛前身的兒童周期性綜合癥(偏頭痛等位癥) 1.周期性嘔吐 2.腹型偏頭痛 3.兒童良性陣發(fā)性眩暈,,（四）視網膜性偏頭痛 （五）偏頭痛并發(fā)癥 1.慢性偏頭痛 2.偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 3.不伴有梗塞的持續(xù)性先兆 4.偏頭痛性梗塞 （六）偏頭痛可能,確診需要下列2項以上的癥狀: 構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、雙鼻側或雙顳側視野同時出現的視覺癥狀、共濟失調、意識改變、雙側感覺異常等。,2004年國際頭痛學會兒童不伴先兆的偏頭痛診斷標準,（A）符合標準B-D的頭痛至少發(fā)作5次 （B）頭痛發(fā)作持續(xù)1-72h （C）頭痛至少有以下特點中的2個 ①單側定位，也可以雙側，額顳部（非枕部）； ②搏動性痛； ③中至重度疼痛； ④日常動作（如步行或爬樓梯）加劇頭痛或因此避免日常動作； （D）頭痛期間至少有以下之一 ①惡心和/或嘔吐； ②畏光和畏聲，可以從行為推斷這些癥狀； （E）除外其他頭痛疾病,,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛的診斷標準,頭痛疾病國際分類中腹型偏頭痛的診斷標準,描述 一個主要見于兒童的特發(fā)性再發(fā)性疾病，以間歇性中腹痛為特征的發(fā)作持續(xù)1-72小時，發(fā)作間期正常。中至劇烈疼痛伴有血管收縮的癥狀，惡心，嘔吐； 診斷標準 （A）符合標準B-D的發(fā)作至少5次 （B）腹痛發(fā)作持續(xù)1-72小時 （C）腹痛具有以下全部特征 （1）位于中線，臍周疼痛或很少局限 （2）鈍痛或“潰瘍樣”痛 （3）中至重度強度疼痛 （D）腹痛期間，至少符合一下2條 （1）厭食 （2）惡心 （3）嘔吐 （4）蒼白 （E）除外其他疾病，病史和體格檢查沒有胃腸道或腎臟疾病的征象，或這些疾病已經通過適當的檢查被排除。,,頭痛疾病國際分類中周期性嘔吐的診斷標準,描述 反復間歇性發(fā)作的強烈惡心和嘔吐，在個人通常發(fā)作形式固定。發(fā)作伴有蒼白和乏力。在發(fā)作間期這些癥狀完全消退。 診斷標準 （A）符合標準B和C的發(fā)作至少5次； （B）間歇性發(fā)作的強烈惡心和嘔吐持續(xù)1-5天，發(fā)作形式在個人通常固定； （C）在發(fā)作期嘔吐至少5次/小時，持續(xù)1小時以上； （D）發(fā)作間期癥狀消失； （E）排外其他疾??；病史和體格檢查沒有胃腸道疾病的征象,,兒童偏頭痛與癲癇,以頭痛為唯一癥狀的癲癇極為罕見。 國內文獻在頭痛性癲癇的診斷標準中包括用抗癲癇藥有效, 但并不能因此診斷為癲癇。因有些抗癲癇藥如卡馬西平、苯妥英鈉及丙戊酸鈉等, 對偏頭痛也有效。 腦電圖是診斷癲癇的重要依據。但其波型的特異性較差, 即使是癲癇樣波如棘波，也不能作為臨床癲癇的診斷依據。這不僅因為兩者概念不同, 也因為棘波可見于0.9% 的健康成年人以及非癲癇性疾病患者。偏頭痛中44%～73% 的患者腦電圖異常，包括棘波，Grob稱之為非癲癇患者出現的癲癇樣波。,,頭痛與癲癇關系密切, 偏頭痛與癲癇兩者可發(fā)生于同一患者,癥狀可交替出現, 或頭痛作為癲癇的先兆或發(fā)作后癥狀。有時兩者的鑒別診斷很困難。 有人認為血管性頭痛的血管收縮可導致腦組織限局性缺血、缺氧致驚厥閾下降，引起抽搐；限局性癲癇活動及丘腦下部神經元活動增強可誘發(fā)血管性頭痛。 以下幾點可助鑒別： ①發(fā)作持續(xù)時間(癲癇常短于5 分鐘)； ②發(fā)作開始的急緩(癲癇為突然發(fā)作)； ③發(fā)作時及發(fā)作后的意識狀態(tài)； ④胃腸道癥狀； ⑤偏頭痛家族史。,,,一旦偏診斷了偏頭痛，第一步就是要評估頭痛給病人造成的傷殘程度[ PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment Score) ]，了解頭痛對生活質量的影響[ PedsQL (Pediatric Quality of Life) ] ，以便指導決定恰當的治療方案,,,傷殘程度和生活質量的評估是十分重要的，因為他們可能是偏頭痛惡化或治療有效的唯一指征。,將因頭痛而導致的三類活動效率下降一半以上的天數累計起來計算分值, 并根據分值高低將頭痛的嚴重程度分為4 級。 該問卷對偏頭痛的病情變化較為敏感, 可用作觀察療效的工具。,,偏頭痛不能僅僅被認為是頭痛，也不能單純認為是頭痛或其他伴隨癥狀如惡心和畏光的組合。在偏頭痛發(fā)作期間這些癥狀給患者造成的功能性損害僅僅是病程中的一部分。,,偏頭痛的發(fā)作周期,懼怕偏頭痛發(fā)作也可能出現心理異常，導致情緒悲觀、焦慮和社會問題。最近加拿大的一項研究報告 發(fā)現，在偏頭痛發(fā)作期間 31％ 的患者取消家庭活動，30%的患者取消社會活動。一半以上的偏頭痛患者回答說偏頭痛以一種或各種方式影響了他們的家庭關系。,,治療前應該認識到的幾個問題,偏頭痛是多病因的，包括遺傳因素、外部(酒精、應激) 和內部(激素) 的誘發(fā)因素，因此，多種不同的治療方法都被證明是有效的； 偏頭痛是暫時的腦、硬腦膜和硬腦膜血管功能障礙, 并不涉及腦實質, 也不會增加腦瘤和動靜脈畸形的危險； 偏頭痛不是精神障礙，但心理因素在偏頭痛的頻繁發(fā)作中起著重要作用，安慰劑也往往有效； 雖然偏頭痛不能治愈, 但可成功地治療急性發(fā)作, 還可用藥物和行為方法減少發(fā)作; 教條的原則無助于成功的治療。,,長期偏頭痛的根本治療目標,減少頭痛發(fā)作的頻率、嚴重程度、持續(xù)時間和傷殘性； 減少對糟糕的耐藥、無效的或者不必要的急性藥物療法的依賴； 提高生活質量； 避免急性頭痛藥物治療加量； 通過教育使病人可以處理自己的病癥從而增強自身對偏頭痛的控制； 減少頭痛相關的痛苦和心理癥狀。,,兒童偏頭痛的治療與預防,急性期的藥物治療： 預防性藥物治療： 生物行為療法：,,急性期治療藥物及評價,1、非特異性藥物 非甾體抗炎藥：包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復方制劑 巴比妥類鎮(zhèn)靜藥 可待因、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥。 2、特異性藥物 曲坦( triptan)類藥物：5-羥色胺1B /1D受體激動劑 麥角胺類藥物：其療效不及曲坦類，但維持時間長 降鈣素基因相關肽(CGRP) 受體拮抗劑 3、復方制劑：效果優(yōu)于單用,,成人偏頭痛急性期治療藥物推薦,兒童偏頭痛的急性治療,治療急性偏頭痛的藥物：布洛芬、撲熱息痛和舒馬曲坦鼻腔噴霧劑，經過最嚴格的對照試驗研究顯示是安全和有效的。,,NSAIDs：避免過度使用(＞15天/月)；過度使用（＞5次/周）撲熱息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的藥物可能導致頻繁的，甚至每天的頭痛模式。推薦＜2-3次/周。布洛芬7.5-10mg/Kg或撲熱息痛（15mg/kg）。 曲坦類藥物：5-羥色胺受體激動劑。盡管還沒有一種被FDA批準用于兒童和青少年，多重研究已證實它們在兒童中使用是安全的。迄今，只有舒馬曲坦鼻腔噴霧劑（5mg和20mg）被證實對青少年有效。 麥角胺和雙氫麥角胺：副作用多，易中毒, 可導致偏頭痛增加，不推薦兒童使用。,,甲氧氯普胺和多潘立酮可減輕嘔吐等自主性失調, 加速胃排空, 在發(fā)作開始時應盡早使用。具有抗多巴胺作用的止吐藥有時也能改善頭痛。 在兒童使用應注意甲氧氯普胺主要有錐體外系運動副作用(如張力障礙、震顫、靜坐不能、眼動危象)。 在美國, 不使用多潘立酮, 而使用抗多巴胺藥如氯丙嗪或丙氯拉嗪。,止吐藥：,,嚴重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài),首先應評估以排除繼發(fā)性頭痛，了解加重或誘發(fā)因素，包括是否存在藥物濫用、情感障礙等。 支持治療具有重要意義，包括安置于安靜黑暗環(huán)境、治療嚴重嘔吐導致的脫水及電解質紊亂、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓類鎮(zhèn)靜處理等。 可選擇靜脈、直腸或皮下使用曲坦類或麥角類，安乃近和乙酰水楊酸有效，但對乙酰氨基酚無效。 雖然皮質激素(如50~100mg 強的松或10mg 地塞米松)被廣泛使用, 但相應的臨床試驗未能證實其有效。 靜脈用丙戊酸鈉有效, 且安全性佳。 硫酸鎂的各項隨機對照研究結果不一。,,嚴重頭痛發(fā)作治療失敗主要有以下幾方面原因:,診斷不正確, 如病人是緊張性頭痛而不是偏頭痛; 單獨使用鎮(zhèn)痛藥或麥角類而未與止吐藥合用; 使用較長時間才能達到有效血藥濃度的制劑(如片劑) ; 使用錯誤劑型,如嘔吐時用片劑, 腹瀉時用栓劑; 劑量不足； 使用鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物, 鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、安定藥和阿片類藥物或者無效, 或者有成癮的危險; 鎮(zhèn)痛藥與其他藥伍用, 試驗表明, 用鎮(zhèn)痛藥+ 咖啡因+ 麥角胺治療頭痛的效果并不比正確劑量的單一藥物效果好, 長期服用咖啡因后突然停藥會導致頭痛發(fā)作; 濫用藥, 許多病人常規(guī)服用偏頭痛治療藥, 導致藥物性慢性頭痛, 急性發(fā)作時藥物不再起作用, 越有效的藥物導致藥物性頭痛的危險性越大; 高限藥效, 許多藥物都在某一劑量時達到最大藥效, 超過此劑量, 藥效不再增加, 而且引起更大的副作用。,,兒童偏頭痛的藥物預防,每個月偏頭痛發(fā)作超過3~4次； 每次發(fā)作持續(xù)時間超過24小時； 非常嚴重的頭痛； 急性治療期不能完全緩解或對治療不耐受； 偏頭痛發(fā)作先兆延長。,,預防性治療指征∶,成人偏頭痛預防性治療藥物推薦,對頻繁和嚴重偏頭痛的兒童和青少年的預防性用藥，西比靈是最有效的 （在美國不允許使用）； 近年來使用幾種抗癲癇藥物（如妥泰、丙戊酸鈉、左乙拉西坦）和抗組胺藥物塞庚啶以及抗郁抑藥物阿米替林取得一定效果。 β-受體阻斷劑 對于長期預防，美國采用β-受體阻斷劑 ,它被認為是最有效的藥物。但療效有爭議。此類藥有普萘洛爾、噻嗎洛爾、美托洛爾等。,,預防性治療偏頭痛的注意事項,①偏頭痛的診斷必須正確，而對緊張性頭痛，藥物誘發(fā)性頭痛無效。 ②無預防偏頭痛作用的藥物如下：巴比妥類藥物、卡馬西平、苯妥英鈉、組織胺阻斷劑 （cimetidine西米替?。⑾醣降仄?、 利尿劑、 消炎痛、麥角胺、溴隱亭、求偶素、鋰、利血平、抗精神病藥物?，F已不再被推薦用以預防偏頭痛發(fā)作 。 ③ 從小劑量開始：為了避免不良反應必須小劑量開始、遞增，許多患者所以不能堅持服藥，由于劑量太大引起不良反應的緣故。,,,④至少連續(xù)服用3個月，才能判斷其預防之效果。有的患者往往服用2~4周后停藥，這是不妥當的。 ⑤繼續(xù)服用預防藥物9~12個月后，應暫停藥, 觀察發(fā)作情況，以后再作安排, 由于偏頭痛可以自行發(fā)作減少。 ⑥必須首選一線有效的預防偏頭痛藥物，切忌試用已被肯定無效的藥物， 尤其特別要注意的是： 不是所有β-受體拮抗劑、抗癲癇藥及鈣拮抗劑, 均有預防偏頭痛發(fā)作之效,并任意取來就用是不妥當的。普萘洛爾、丙戊酸鈉、妥泰為一線首選藥物。 ⑦不應該將治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物，用以作為預防藥物，天天服用, 以至造成藥物依賴及藥物依賴性頭痛。藥物依賴性頭痛比偏頭痛發(fā)作更難治療。,,生物行為治療,首先應盡力去除誘因：避免精神緊張、疲勞，生活規(guī)律，平衡飲食 生物反饋 控制壓力和放松治療 鍛煉 睡眠衛(wèi)生：25%～40%存在睡眠障礙,飲食調整,有報道7-44%的偏頭痛兒童和成人進食特殊的食物或飲料可促使偏頭痛發(fā)作 ，如乳酪，巧克力和柑橘類水果 ，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精飲料。 盡管三分之一的偏頭痛兒童報道與飲食相關，大規(guī)模地剔除飲食并不推薦。剔除飲食曾經流行，現在被認為是過度的，當父母企圖強迫一個不情愿的青少年限制飲食時常常把家庭變成戰(zhàn)場，最后產生緊張性頭痛。一個更明智的辦法是回顧被認為與偏頭痛相關的事物表，請病人每天記錄頭痛看這些食物中的一種或多種與頭痛的發(fā)生是否存在時間上的關系。如果聯(lián)系存在，謹慎建議避免提供這些食物。 除了所吃的外，鼓勵規(guī)律飲食和喝足夠的水更重要。許多青少年常規(guī)不吃早餐。缺失一頓是常見的偏頭痛激發(fā)因素并且被認為是青春期兒童首位的激發(fā)因素 咖啡因和偏頭痛之間的關系已經得到證實 ，必須努力減少咖啡因的使用。,,兒童偏頭痛的預后,絕大多數偏頭痛患兒的預后是好的：Bille的一項隨訪30年的研究表明：73名偏頭痛患兒及73名正常對照兒童，5年后34％ 的患兒頭痛緩解；30年后有半數患者仍有頭痛發(fā)作，而對照組在隨訪中有10％發(fā)生了偏頭痛。 嚴重頻繁的頭痛發(fā)作對大腦造成損傷，應積極干預。,,謝 謝！,