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艾滋病臨床表現(xiàn)與診斷,概述,艾滋病 又名獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune-deficiency syndrome，A I D S) 是由人免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus HIV) 引起一種極具特殊的惡性傳染病 累及到人體各個(gè)組織和器官，臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，錯(cuò)綜復(fù)雜。 其明顯特點(diǎn)是患者免疫功能缺陷,歷史回顧,1981年 在美國(guó)紐約發(fā)現(xiàn)首例 1983年 法國(guó)巴斯德研究所發(fā)現(xiàn)相關(guān)病毒 1986年 正式命名為人類(lèi)免疫缺陷病毒1985年 我國(guó)發(fā)現(xiàn)一例AIDS，他是美籍阿根廷人，來(lái)中國(guó)旅游；同期發(fā)現(xiàn)四位我國(guó)浙江省居民感染HIV，他們都是血友病患者，接受了進(jìn)口的血液制品—第八因子。,歷史回顧,1996年7月，美籍華裔科學(xué)家何大一提出了雞尾酒療法。2001年河南省上蔡縣文樓村AIDS爆發(fā)流行被媒體披露。2002年全國(guó)預(yù)防控制艾滋病工作形成規(guī)模，全面開(kāi)展。2003年底國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)外公布的艾滋病感染數(shù)84萬(wàn)。,[病原學(xué)],HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒(retrovirus)科，慢病毒(lentivirus)亞科。HIV分兩型，即HIVl型及HIV2型，分別發(fā)現(xiàn)于1983年和1985年。世界范圍內(nèi)的流行主要由HIVl型所致，HIV2型僅在西非如象牙海岸、幾內(nèi)亞等國(guó)家呈地方性流行。,HIV為球狀，20面立體結(jié)構(gòu)，直徑100nm。外膜有72個(gè)釘狀突起，含兩個(gè)主要外膜蛋白，即gp120和gp41。核心含兩分子單股正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶、蛋白酶和核衣殼蛋白p24、p17、p9及p7等。,HIV病毒顆粒示意圖,HIV-1：3組，共13個(gè)亞型。 HIV-2：7個(gè)亞型。 HIV基因組長(zhǎng)約有9.7kb，共有9個(gè)基因： 3個(gè)結(jié)構(gòu)基因: gag pol env 3個(gè)調(diào)節(jié)基因: tat rev vif 3個(gè)附加基因: nef vpr vpu,病原學(xué),病原學(xué),3個(gè)結(jié)構(gòu)基因分別編碼： gag:核心和基質(zhì)蛋白，基因產(chǎn)物為 P24/25， P18/17等多肽。 pol：逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶、蛋白酶。 env: 包膜蛋白和透膜蛋白，產(chǎn)物為gP160, 降解為gP120 gP41多肽。,病原學(xué),3個(gè)調(diào)節(jié)基因： tat：能反式激活由HIV末端重復(fù)序列啟動(dòng)的基因表達(dá)，缺乏tat基因功能的HIV不能復(fù)制。tat蛋白(p14)保持病毒mRNA的穩(wěn)定性。 rev：能產(chǎn)生大量病毒結(jié)構(gòu)蛋白所需的信息，增加gag與env的表達(dá)，是病毒復(fù)制的基礎(chǔ)。 vif: 能抑制所有HIV基因表達(dá)。病毒感染性因子。,病原學(xué),3個(gè)附加基因作用尚不明 ①vif： 編碼2.3×106蛋白，當(dāng)細(xì)胞一細(xì)胞接觸產(chǎn)生感染及復(fù)制時(shí)，vif蛋白可干擾游離病毒的感染性 ②vpr： 編碼一大約為1.2×106的蛋白，存在于病毒顆粒及感染細(xì)胞內(nèi)。約半HIV感染者能檢測(cè)此抗體。 ③vpu： 產(chǎn)生一1.6×106產(chǎn)物，與病毒細(xì)胞膜發(fā)芽位點(diǎn)有關(guān)。檢測(cè)相應(yīng)蛋白抗體有鑒別HIVl型感染或HIV2型感染。,HIV的生物學(xué)特性,基因變異是HIV的重要特征，對(duì)疫苗和藥物的研究有重要影響。 HIV-1的靶細(xì)胞 細(xì)胞膜上具有CD4分子（又稱(chēng)HIV-1受體）的細(xì)胞稱(chēng)為HIV-1的靶細(xì)胞。包括Th淋巴細(xì)胞、大單核-巨噬細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。,病原學(xué),HIV的抵抗力 對(duì)熱敏感 56℃×30分鐘能滅活 對(duì)化學(xué)消毒劑也敏感 0.2%次氯酸鈉×5分鐘，10%家用漂白粉、2%戊二醛、50%乙醇等10分鐘均能被滅活。 但對(duì)紫外線(xiàn)、γ射線(xiàn)不敏感。,流行病學(xué),Global summary of the HIV and AIDS epidemic, December 2004,,The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.,Number of people living Total 39.4 million (35.9 – 44.3 million) with HIV in 2004 Adults 37.2 million (33.8 – 41.7 million) Women 17.6 million (16.3 – 19.5 millio 15 years 2.2 million (2.0 – 2.6 million) People newly infected Total 4.9 million (4.3 – 6.4 million) with HIV in 2004 Adults 4.3 million (3.7 – 5.7 million) <15 years 640 000 (570 000 – 750 000) AIDS deaths in 2004 Total 3.1 million (2.8 – 3.5 million) Adults 2.6 million (2.3 – 2.9 million) <15 years 510 000 (460 000 – 600 000),Adults and children estimated to be living with HIV as of end 2004,Total: 39.4 (35.9 – 44.3) million,Western & Central Europe 610 000 [480 000 – 760 000],North Africa & Middle East 540 000 [230 000 – 1.5 million],Sub-Saharan Africa 25.4 million [23.4 – 28.4 million],Eastern Europe & Central Asia 1.4 million [920 000 – 2.1 million],South & South-East Asia 7.1 million [4.4 – 10.6 million],Oceania 35 000 [25 000 – 48 000],North America 1.0 million [540 000 – 1.6 million],Caribbean 440 000 [270 000 – 780 000],Latin America 1.7 million [1.3 – 2.2 million],East Asia 1.1 million [560 000 – 1.8 million],About 14 000 new HIV infections a day in 2004,More than 95% are in low and middle income countries Almost 2000 are in children under 15 years of age About 12 000 are in persons aged 15 to 49 years, of whom: almost 50% are women about 50% are 15–24 year olds,中國(guó)艾滋病疫情情況(1995-2003.6),截止到2003年6月底，全國(guó)累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者45,092例，其中艾滋病病人3,532例，死亡1,800人。 據(jù)專(zhuān)家估計(jì)到2003年6月底：現(xiàn)有艾滋病病毒感染者約為84萬(wàn),其中AIDS患者估計(jì)數(shù)約8萬(wàn). 估計(jì)累計(jì)死亡數(shù)至少16萬(wàn).,1985－2003年6月底中國(guó)艾滋病流行狀況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10000,20000,30000,40000,50000,,,,,,年份,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AIDS,1,1,3,3,3,5,8,13,36,65,117,155,281,417,647,880,1594,2639,3532,,,HIV(+),5,6,15,22,193,492,708,969,1243,1774,3341,5990,9333,1263,1731,2251,3073,4056,4509,1985,1986,1987,1988,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,中國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV感染者地區(qū)分布 （1995－2003.6）,(l)傳染源,病人和無(wú)癥狀帶毒者為該病的傳染源。 HIV存在于人的體液及分泌液，包括血液、精液、子宮陰道分泌液、乳汁中中。 HIV感染者在抗HIV陽(yáng)轉(zhuǎn)前即有傳染性，以患者傳染性最強(qiáng)。,傳播途徑,性接觸傳播：主要傳播方式，全球HIV感染者占3/4是通過(guò)性接觸感染。 注射途徑：靜脈吸毒者，輸入污染的血和血制品（ⅷ因子），污染的注射器。 母嬰傳播：經(jīng)子宮內(nèi)、產(chǎn)程、圍產(chǎn)期致胎兒或新生兒受感染。一項(xiàng)前瞻性研究指出，母嬰傳播率在23％一45％之間。國(guó)內(nèi)已有垂直傳播的報(bào)道。傳播率與分娩時(shí)母親感染HIV的嚴(yán)重度有關(guān)。,傳播途徑,其他傳播途徑 A、職業(yè)性傳播 醫(yī)務(wù)工作者由于針頭刺傷皮膚可造成HIV感染，但危險(xiǎn)性＜0.1%。警務(wù)工作者由于未防護(hù)或防護(hù)失敗，可因接觸HIV感染者的血液或唾液而感染。 B、家庭內(nèi)傳播 有l(wèi)例因斗毆時(shí)眼結(jié)膜接觸患艾滋病兄弟的血液而獲HIV感染；一患艾滋病伴化膿性滲出性皮膚損傷的母親將HIV病毒傳播給共同生活的5歲兒子。 C.器官組織移植傳播 HIV的傳播與接受器官、組織移植、接受人工授精等有關(guān)。,傳播途徑,其他傳播途徑 D.唾液傳播 唾液中雖可分離到病毒，但重復(fù)性差，試驗(yàn)證實(shí)唾液中含滅活HIV的成分，因此唾液傳播HIV的作用尚不能肯定。 E.吸血昆蟲(chóng)傳播 實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)研究沒(méi)有證明HIV在昆蟲(chóng)體內(nèi)復(fù)制。 F.日常生活接觸 許多家庭中的成員與艾滋病病人共用衛(wèi)生間及廚具包括抽水馬桶、彈盆及餐具，擁抱、吻頰及吻唇，除性伙伴間、兒童與感染的母親之間外，沒(méi)有HIV傳播的證據(jù)。,溫家寶總理看望艾滋病病人（2003）,中國(guó)累積報(bào)告HIV感染者感染途徑 (1985-2003.6),艾滋病病毒感染率與單采漿頻率的關(guān)系,Frequency of donation/per month,HIV rate,高危人群,性亂人群 如妓女、嫖客及男性同性戀者。 吸毒者 70%～100%有共用注射器、針頭 賣(mài)受血者 消毒不嚴(yán)存在交叉感染或窗口期 家庭成員 已感染HIV人群的性配偶 母嬰垂直 所生嬰兒。 涉外婚姻 高發(fā)區(qū)的外籍人員和歸國(guó)人員。 高發(fā)年齡 85%+的HIV/AIDS年齡在20～45歲,病原感染機(jī)制,病毒入血…. 特異粘貼CD4T細(xì)胞膜…. 病毒包膜與CD4 細(xì)胞膜…. 病毒核衣殼等進(jìn)入細(xì)胞漿…. 核衣殼開(kāi)裂病毒RNA脫出…. 病毒RNA+逆轉(zhuǎn)錄酶….合成病毒DNA …. 病毒DNA進(jìn)入細(xì)胞核…. 病毒DNA與細(xì)胞核DNA整合….合成病毒RNA、病毒mRNA …. 病毒mRNA….病毒蛋白….病毒RNA+病毒蛋白…. 核衣殼病毒顆?！? 出芽…. 形成有包膜的完整病毒顆粒HIV,發(fā)病機(jī)制,,gP120—CD+4結(jié)合 gP41 融合素 病毒包膜與T淋巴細(xì)胞膜融合 病毒進(jìn)入細(xì)胞 RNA+ 逆轉(zhuǎn)錄成DNA 與宿主基因組整合（前病毒） 潛伏狀態(tài)2～10年被后被激活 不斷復(fù)制、裝配、釋放入血 再侵犯新的靶細(xì)胞,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與分期,從感染病毒到發(fā)病，臨床上分為四期：急性感染期、無(wú)癥狀期、艾滋病前期、典型艾滋病期。 不是每個(gè)感染者都會(huì)完整地出現(xiàn)四期表現(xiàn)，但每個(gè)疾病階段的患者在臨床上都可見(jiàn)到。 四個(gè)時(shí)期不同的臨床表現(xiàn)是一個(gè)漸進(jìn)的和連貫的病程發(fā)展過(guò)程。,急性感染期,HIV侵襲人體后6天~6周，53-93%的感染者出現(xiàn)似感冒的急性癥狀： 70%有發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛。 50%有皮疹，如丘疹、蕁麻疹、皰疹等。 75%可有全身淋巴結(jié)腫大、部分同時(shí)伴有肝脾腫大，肝功能異常。 50%可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缥饭?、冷漠、腦膜炎等。,急性感染期,上述表現(xiàn)平均持續(xù)22天，不經(jīng)特殊治療可自行消退。但淋巴結(jié)腫大、脾大有時(shí)會(huì)持續(xù)數(shù)月。 此期末稍血檢查白細(xì)胞總數(shù)正常，或淋巴細(xì)胞可減少，單核細(xì)胞增加。 P24抗原可陽(yáng)性，2-4周機(jī)體抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)。 總之急性感染期，癥狀常較輕微，容易被忽略。此后，臨床上出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)短不等的，相對(duì)健康的無(wú)癥狀期。,急性HIV感染的皮疹,無(wú)癥狀期,無(wú)論是否經(jīng)過(guò)急性期，所有的HIV感染者都會(huì)經(jīng)過(guò)無(wú)癥狀期。 此期可無(wú)任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為HIV抗體陽(yáng)性，此期持續(xù)2~10年。 但無(wú)癥狀期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強(qiáng)烈的破壞作用。,艾滋病前期,無(wú)癥狀期后開(kāi)始直至發(fā)展成為典型的艾滋病的一段時(shí)間。 此期有很多命名，包括艾滋病相關(guān)綜合征、淋巴結(jié)病相關(guān)綜合征、艾滋病前綜合征等。 此時(shí)，病人已具備了艾滋病的最基本特點(diǎn)，即細(xì)胞免疫缺陷現(xiàn)象，有： 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、體輕、腹瀉、淋巴結(jié)腫大、血小板減少等。 輕微感染：口腔念珠菌感染、口腔毛狀黏膜白斑、特發(fā)性口瘡、牙齦炎、帶狀皰疹、單純皰疹、皮膚真菌感染、毛囊炎。,艾滋病前期,淋巴結(jié)腫大 是此期最主要的臨床表現(xiàn)之一 無(wú)其它原因可以解釋的除腹股溝淋巴結(jié)以外的兩處以上持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，對(duì)稱(chēng)發(fā)生，觸之質(zhì)韌，活動(dòng)無(wú)壓痛。 腫大的淋巴結(jié)對(duì)一般治療無(wú)反應(yīng)，常持續(xù)腫大超過(guò)半年以上。 約30%的病人臨床上只有淺表淋巴結(jié)腫大，而無(wú)其他全身癥狀。,艾滋病前期,全身癥狀 患者常有病毒性疾病的全身不適，肌肉疼痛等癥狀。 約50%的患者有疲倦無(wú)力及周期性低熱，夜間盜汗，常持續(xù)數(shù)月 消瘦 約1/3的患者體重減輕10%以上，不能單純用發(fā)熱解釋?zhuān)a(bǔ)充足夠的熱量也不能控制這種體重減輕。,艾滋病前期,其它系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭疼、抑郁焦慮、精神紊亂和感覺(jué)神經(jīng)末梢病變，可能與病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。 3/4的患者可出現(xiàn)脾腫大。 腹瀉 持續(xù)性腹瀉每天2-3次持續(xù)1個(gè)月以上。 皮疹 遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng),艾滋病前期,各種感染 患者經(jīng)常出現(xiàn)各種特殊性或復(fù)發(fā)性的非致命性感染，如： 約有半數(shù)患者有比較嚴(yán)重的腳癬，通常是單側(cè)的，對(duì)局部治療缺乏有效的反應(yīng)?；颊叩囊父C和腹股溝部位常發(fā)生葡萄球菌感染大泡性膿皰瘡。,艾滋病前期,各種感染 尖銳濕疣 患者的肛周、生殖器和口腔黏膜常發(fā)生。 口唇單純皰疹和胸部帶狀皰疹。 口腔白色念珠菌，主要表現(xiàn)口腔黏膜糜爛、充血、有乳酪狀覆蓋物。是早期診斷艾滋病的重要線(xiàn)索。 其他有非鏈球菌性咽炎，急性和慢性鼻竇炎和腸道寄生蟲(chóng)感染。,艾滋病前期,艾滋病期,是艾滋病病毒感染的最終階段。此期具有三個(gè)基本特點(diǎn)： （1）嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷，特別是T4細(xì)胞的嚴(yán)重缺損。 （2）發(fā)生各種致命性機(jī)會(huì)性感染，特別是卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）。 （3）發(fā)生各種惡性腫瘤，尤其是卡波濟(jì)氏肉瘤（KS）。,艾滋病期,嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷 人體免疫系統(tǒng)包括很多器官和細(xì)胞，其中最重要的是淋巴細(xì)胞。主要包括：? B淋巴細(xì)胞：產(chǎn)生抗體以中和抗原(如細(xì)菌，病毒等)。 T淋巴細(xì)胞 ①CD4細(xì)胞： 能分泌細(xì)胞因子以幫助或指揮B細(xì)胞及殺傷性T細(xì)胞。 ②CD8細(xì)胞：T殺傷細(xì)胞，能分泌干擾素等細(xì)胞因子以殺傷病毒感染細(xì)胞。,三種淋巴細(xì)胞的功能及相互關(guān)系,艾滋病期,簡(jiǎn)單而形象地講，免疫系統(tǒng)就像一個(gè)國(guó)家的軍隊(duì) 這三種細(xì)胞，CD8淋巴細(xì)胞是步兵，這些細(xì)胞直接或間接地參與殺傷侵略者—細(xì)菌及病毒。 B淋巴細(xì)胞是空軍轟炸機(jī)，B細(xì)胞的分泌物—抗體，則是轟炸機(jī)釋放的炮彈。 CD4細(xì)胞是司令部，指揮并協(xié)調(diào)空軍與步兵作戰(zhàn)。,艾滋病期,各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染 1呼吸系統(tǒng)： 主要是機(jī)會(huì)感染引起的肺炎，約80%的艾滋病人死于肺部感染。 ⑴卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP），是艾滋病指征性疾病，也是最常見(jiàn)的威脅感染者生命的機(jī)會(huì)性感染。 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸增快、呼吸困難、紫紺、通氣障礙。,艾滋病期,PCP經(jīng)常發(fā)生在CD4+ 細(xì)胞< 200個(gè) /μL時(shí)，有效的預(yù)防性用藥可使PCP發(fā)病率降低。 胸部X光檢查，20%患者無(wú)異常表現(xiàn)，典型的PCP胸片為彌漫性或?qū)ΨQ(chēng)性 肺門(mén)周?chē)g質(zhì)性浸潤(rùn)。 從患者引流的痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢子蟲(chóng)是病原學(xué)診斷的依據(jù),艾滋病期,⑵細(xì)菌性肺炎 在HIV感染者中的發(fā)病率比一般人群高10～20倍，常見(jiàn)的病原菌 有鏈球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。 一般該病起病較急，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、胸痛、 咳痰。 75%患者胸部X光片可見(jiàn)廣泛性浸潤(rùn)或典型的局灶性、單葉或多葉性肺實(shí)變。 常規(guī)抗菌治療效果不錯(cuò)，但易于復(fù)發(fā)。,艾滋病期,⑶肺結(jié)核 肺結(jié)核是1993年新增的艾滋病指征性疾病，是非洲HIV感染者最常見(jiàn)的肺部 疾患。 近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家HIV感染者發(fā)生肺結(jié)核人數(shù)增加。 肺結(jié)核可發(fā)生在HIV感染的任何階段。,艾滋病期,⑶肺結(jié)核 在HIV感染早期，患者的臨床表現(xiàn)與一般人群表現(xiàn)相似，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部X光片顯示上肺葉的病變（常有空洞），很少發(fā)生肺外播 散。 而HIV感染晚期的表現(xiàn)則不典型，PPD試驗(yàn)陰性，胸片顯示彌散性浸潤(rùn)（常涉及 中、下肺葉），甚至有時(shí)引起播散性肺外結(jié)核,艾滋病期,⒉皮膚粘膜表現(xiàn)： 口腔粘膜念珠菌感染、復(fù)發(fā)性單純皰疹性口炎、慢性單純皰疹性肛周潰瘍、帶狀皰疹、水痘、皮膚真菌感染及甲癬等。 83%患者在生殖器、頭皮、面、耳及胸等處可見(jiàn)脂溢性皮炎 同性戀者有肛周尖銳濕疣和傳染性軟疣。,艾滋病人脂溢性皮炎,⒊皮膚感染,,口腔念珠菌病 頑固性甲癬 病毒性壞疽,艾滋病期,⒋消化系統(tǒng)疾病 約75%患者有消化系統(tǒng)疾病 病原有：念珠菌、隱孢子蟲(chóng)、CMV、HSV、細(xì)菌等引起的口咽部、食道、胃、腸等部位的感染。 表現(xiàn)為咽痛、胃酸返流、胃痛、吞咽困難、腹瀉、可有發(fā)熱等。也可以侵犯肝、胰、膽等引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 常發(fā)生在CD4+細(xì)胞< 100/μ L。,艾滋病期,,,⒌ 消 瘦,艾滋病期,⒍神經(jīng)系統(tǒng)疾病 可由弓形蟲(chóng)、梅毒、巨細(xì)胞病毒、抗酸桿菌、真菌和細(xì)菌等引起腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 HIV癡呆綜合征：與HIV顱內(nèi)侵犯有關(guān)，表現(xiàn)為行為異常、注意力不集中、健忘、反應(yīng)遲緩、社交能力減退和記憶功能受損。 確診須進(jìn)一步檢查，包括CT和（或）MRI、腰 穿腦脊液常規(guī)、凃片染色、生化和培養(yǎng)檢查。,艾滋病期,⒎心血管系統(tǒng)： 主要為心包積液、心肌病和心內(nèi)膜炎 HIV性心包積液 46% 病人出現(xiàn)心包積液，多數(shù)病人沒(méi)有任何癥狀，部分病人可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等。 HIV性心肌炎 表現(xiàn)為心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、增生性或侵犯性心肌病。,艾滋病期,⒎心血管系統(tǒng)： 心肌病臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心悸、血壓下降、頸靜脈擴(kuò)張等。 心內(nèi)膜炎 有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 和非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 兩種形式。前者臨床特征為發(fā)熱、全身中毒癥狀重，后者主要有巨大的松脆生物。栓塞和繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)。,艾滋病期,⒏泌尿系統(tǒng)： 20%-50%患者可有腎損害 HIV腎病 表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎小管壞死、急性腎間質(zhì)腎炎、急性腎小球腎炎、急性腎小管阻塞。 表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿、電解質(zhì)紊亂、酸咸失衡等。 機(jī)會(huì)感染是引起腎損害的主要原因之一。,艾滋病期,⒐血液系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)異常是艾滋病患者常見(jiàn)表現(xiàn)。 主要包括淋巴細(xì)胞及血小板減少、血紅蛋白下降。 非霍奇金淋巴瘤等。,艾滋病期,⒑小兒艾滋病特殊表現(xiàn) 70-80%小兒艾滋病來(lái)源母嬰垂直傳播，20%來(lái)源于輸血、血制品。其表現(xiàn)為： 發(fā)肓異常：小頭、方頭、小眼。 神經(jīng)系統(tǒng)損害：行為異常、智力障礙。 營(yíng)養(yǎng)不良、衰竭 肺部病癥 致死的主要原因,艾滋病期,發(fā)生各種惡性腫瘤 ⒈卡波濟(jì)肉瘤（Kaposi’s sarcoma, KS） 它可以發(fā)生在HIV感染的各個(gè)階段，甚至在CD4+細(xì) 胞水平200～500/μL時(shí)。 侵犯部位有：皮膚、粘膜、內(nèi)臟（肺、胃腸道）和淋巴 結(jié)。 侵犯皮膚時(shí)，初期皮膚呈單個(gè)或多個(gè)淺紫粉紅色結(jié)節(jié)，隨后結(jié)節(jié)顏色逐漸加深、增大，可融合成片狀，表面可有潰瘍。,艾滋病期,發(fā)生各種惡性腫瘤 KS侵犯淋巴結(jié)時(shí)，淋巴結(jié)腫大、淋巴液回流障礙，有些患者出現(xiàn)下肢水腫。 KS侵犯肺部，包括呼吸困難、咳嗽、咳血。胸片顯示多發(fā)的結(jié)節(jié)、縱膈增大。胸部CT對(duì)鑒別診斷有幫助。確診依靠氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)病損或組織活檢。治療不及時(shí)，病情進(jìn)展快，預(yù)后差。 KS侵犯胃腸道 出現(xiàn)消化道癥狀和體征。,艾滋病期,發(fā)生各種惡性腫瘤 非何杰金淋巴瘤 非何杰金淋巴瘤的發(fā)生與EB病毒有關(guān)。 它可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、胃腸道、淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征。 該病的預(yù)后較差，化療后常復(fù)發(fā)。,預(yù)后,HIV感染者預(yù)后與所感染的HIV型別及亞型有關(guān)， 一般而言，感染HIV-1者 較HIV-2臨床進(jìn)程快，未經(jīng)過(guò)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的HIV-1感染者，其臨床結(jié)局可分為三種： 約占70-80％患者要經(jīng)過(guò)8-10年的進(jìn)展過(guò)程；后2-5年為快速進(jìn)展期。艾滋病期3年存活率4.2%,4年存活率1.4%。 感染者保持健康狀態(tài)達(dá)10年以上的長(zhǎng)期存活者≤10%。,診斷,診斷： 　 （一）流行病學(xué)資料 （二） 臨床表現(xiàn) （三） 實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,流行病學(xué)資料 1、性亂 同性、異性及雙性戀者 2、吸毒 靜脈吸毒者70%-100%的有共用注射器史。 3、賣(mài)血或受血者 非法采血過(guò)程中的交叉感染，窗口期漏篩等。 4、HIV陽(yáng)性所生新生兒 母親母嬰垂直傳播,診斷,臨床表現(xiàn) 高危人群出現(xiàn)： 急性期—病毒血癥表現(xiàn) 艾滋病前期—不明原因發(fā)熱、腹瀉、體重減輕、淋巴結(jié)腫大等。 艾滋病期---不明原因的嚴(yán)重免疫功能低下伴機(jī)會(huì)感染 、機(jī)會(huì)惡性腫瘤。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，白 細(xì)胞減少，分類(lèi)中性粒細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞顯著減少，，血小板一般無(wú)變化。 2、免疫學(xué)變化：細(xì)胞免疫系統(tǒng)變化為主： 淋巴細(xì)胞亞群： CD4特征性減少，CD4 <200/μl，CD4/CD8<1.0，（正常人為1.25-2.1）,診斷,B淋巴細(xì)胞功能失調(diào)：多克隆性高球蛋白血癥，循環(huán)免疫復(fù)合物形成和自身抗體形成。如類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗淋巴細(xì)胞抗體等陽(yáng)性。 T細(xì)胞功能下降：遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性皮試陰性、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化降低、T細(xì)胞產(chǎn)生白介素2和干擾素減少。 3、病原學(xué)檢查,診斷,⑴ HIV抗體檢測(cè) 是艾滋病檢測(cè)中最常用的方法： 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA） 免疫熒光檢測(cè)法（IFA） 免疫印跡檢測(cè)法（Western Blot，WB） 放射免疫沉淀法（RIP）。,診斷,⑴ HIV抗體檢測(cè) 其中前三項(xiàng)常用于篩選試驗(yàn)，后二者用于確證試驗(yàn)。 HIV感染后95%的受染者在5個(gè)月內(nèi)可測(cè)出抗體。但也有感染后3-4年仍不能檢出抗體者，此時(shí)有必要檢測(cè)HIV病毒。從機(jī)體感染艾滋病病毒到感染者的血漿中可以檢測(cè)到抗—HIV抗體的時(shí)間。平均時(shí)間2-3個(gè)月，最早2周，95%的感染者在半年內(nèi)檢測(cè)到，還有5%的感染者需要更長(zhǎng)的時(shí)間檢測(cè)到。,診斷,⑵ HIV-p24抗原的檢測(cè) HIV抗原的檢測(cè)用于HIV感染的早期 因HIV抗原在受感染HIV者中出現(xiàn)時(shí)間較HIV抗體早， 用來(lái)篩選血源 1995年美國(guó)FDA推薦血源篩選須進(jìn)行HIV抗原的檢測(cè) 抗HIV藥物治療效果的考核 新生兒來(lái)自母體HIV感染的鑒別 HIV感染者發(fā)展為AIDS的動(dòng)態(tài)觀察,診斷,（3）PCR技術(shù)檢測(cè)HIV病毒 PCR可用來(lái)追蹤HIV的自然感染史。 可在其它血清學(xué)和病毒學(xué)標(biāo)志出現(xiàn)前檢測(cè)病毒序列，提高陽(yáng)性率。 可用來(lái)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)潛伏期（4-7年）病人。 抗病毒治療期間測(cè)定病毒載量，決定是否治療或判斷療效。,診斷,（3）PCR技術(shù)檢測(cè)HIV病毒 也可用于HIV-1血清陽(yáng)性母親的嬰兒的HIV檢測(cè)。在嬰兒出生后最初的6～9個(gè)月期間，他們的血液中存在母體的抗體。 因此，用PCR可判定嬰兒是否真正被HIV感染。 用于對(duì)HIV變異和發(fā)病機(jī)制的研究。,PCR檢查法尤其適用于： 高危新生兒的診斷。 對(duì)血清抗體結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)。 用于HIV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)前的窗口期。 用于對(duì)HIV變異和發(fā)病機(jī)制的研究。 定量PCR法檢測(cè)患者血漿中病毒水平，指導(dǎo)藥物 治療。 高載量 HIV>3萬(wàn)copy/mm3(發(fā)展快) 低載量 HIV<5千copy/mm3,診斷,4、各種機(jī)會(huì)性感染的實(shí)驗(yàn)室診斷： 各種標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)的常規(guī)、生化、鏡檢、病原培養(yǎng)、血清學(xué)、分子生物學(xué)等方法檢查。 5、各種機(jī)會(huì)惡性腫瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷： 血清學(xué)、組織病理學(xué)檢查,艾滋病診斷依據(jù),若艾滋病病毒抗體陽(yáng)性者有體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀，符合以下1項(xiàng)時(shí)，可為確診艾滋病病人。 （1）卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCR） （2）卡波濟(jì)肉瘤KS （3）明顯的霉菌或其他條件致病感染。 （4）全身淋巴結(jié)腫大；,艾滋病診斷依據(jù),（5） CD4/CD8（輔助/抑制）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值<1，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降<100. （6）明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆，辯別能力喪失，或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。,感染后病期與病毒載量,病期 CD4+ 病毒載量 感染初期 1000 300，000 長(zhǎng)潛伏期 500 500 相關(guān)綜合征 200 5000 AIDS期 100 500，000,治療,HIV/AIDS無(wú)特效治療 主要針對(duì)： 1.抗病毒藥物 2.抗機(jī)會(huì)感染藥物 3其他藥物,治療,抗HIV治療的新目標(biāo)： 認(rèn)為當(dāng)血液中HIV-RNA升至5千～1萬(wàn)copy/mm3應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行治療。 當(dāng)前公認(rèn)使血漿病毒載量降低至50copy/mm3以下是抗病毒的新目標(biāo)。,規(guī)范化療法：98年12屆艾滋病大會(huì)提出，即稱(chēng)“高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（Highly Active Anti-Retroviral Therapy, HAART）。 藥物：即逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+蛋白酶抑制劑+融合蛋白競(jìng)爭(zhēng)劑。 療程：用HAART 3個(gè)月后，血中HIV病毒載量開(kāi)始下降，CD4計(jì)數(shù)逐漸上升。24周后，可抑制HIV達(dá)到50copy/mm3以下，持續(xù)治療3年以上，病毒載量十分穩(wěn)定。,,療法---HAART,HAART療法,療效：不僅延長(zhǎng)了壽命，提高了生活質(zhì)量，病人能照常工作與學(xué)習(xí)，且使與HIV相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染和繼發(fā)性腫瘤發(fā)病率平均下降了80%～90%。 費(fèi)用：HAART治療方法每個(gè)病人每年藥物費(fèi)用為12000美元。全球90% HIV/AIDS發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，難以負(fù)擔(dān)。,治療,1.抗病毒藥物 目前有三大類(lèi)： ⑴核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑： 雙汰芝、3TC（拉米夫定）、AZT（齊多夫定）、ddI（雙脫氧肌苷）、ddC（雙脫氧胞苷）、d4T（司他夫定） ⑵非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑： 奈韋拉平（ NVP ）、施多寧（ EFV ） ⑶蛋白酶抑制劑：佳息患（ IDV ）,治療,⑴核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 此類(lèi)藥物能選擇性與HIV逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，并摻入正 在延長(zhǎng)的DNA鏈中，使DNA鏈合成中止，從而抑制HIV的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。用法： 齊多大定(AZT)，500 mg／d； 雙脫氧胞苷（ddc)，0.75mg／kg／d； 雙脫氧肌苷(ddi)200—400mg／d； 拉米夫定(3TC)，150mgm和司他夫定(d4T)，80mg／d：,治療,⑵非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 其作用于HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個(gè)位點(diǎn)，使失去活性，從而抑制HIV復(fù)制。由于此類(lèi)藥物不涉及細(xì)胞內(nèi)的磷酸化過(guò)程，因而能迅速發(fā)揮抗病毒作用，但易產(chǎn)生耐藥株。 奈非雷平(nevirapine)，1600mg／d； loviride，300mgm delavirdin，1200mgm。,治療,⑶蛋白酶抑制劑 它能通過(guò)抑制蛋白酶即阻斷HIV復(fù)制和成熟過(guò)程中所必須的蛋白質(zhì)合成，從而抑制HIV的復(fù)制。 沙奎那韋(saquinavir)，800mgm； 英地那韋(indinavir)，1600 mg／d； 奈非那韋(nelfinavir)，2250 mgm 利托那韋(riton— avir)，200mg／d。,治療,2.抗機(jī)會(huì)感染藥物 ①肺結(jié)核：異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺 ②鳥(niǎo)型分支桿菌感染：克拉霉素、阿奇霉素、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星 ③真菌感染：制霉菌素、氟康唑、曲康唑 ④卡氏肺泡子蟲(chóng)肺炎：復(fù)方新諾明、噴他脒、氨苯砜、可林霉素 ⑤弓形蟲(chóng)?。阂野粪奏?、磺胺嘧啶 ⑥隱孢子蟲(chóng)?。簝尚悦顾谺、氟胞嘧啶、氟康唑,治療,3、其他藥物 卡波濟(jì)氏肉瘤： 用長(zhǎng)春新堿、足葉乙甙、博來(lái)霉素、阿霉素、紫杉醇,預(yù)防,在目前無(wú)有效疫苗的情況下，宣傳教育仍是各國(guó)采用的優(yōu)先手段。 1．普及艾滋病基本知識(shí)、預(yù)防辦法、加 強(qiáng)群眾的自我保護(hù)。 2. 控制傳染源：及時(shí)疫情報(bào)告、監(jiān)測(cè)重 點(diǎn)人群、加強(qiáng)國(guó)境檢疫。,預(yù)防,切斷傳播途徑： 為當(dāng)前控制艾滋病大流行的主要措施。掃黃、禁毒、及嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員、推廣一次性注射器材和安全性行為。 患者用過(guò)的物品、分泌物、房間用次氯酸鈉液或家用漂白粉1：100進(jìn)行消毒?？梢傻臋z測(cè)標(biāo)本先行56℃×30分鐘，可滅活HIV。,母嬰傳播的預(yù)防： 口服短程齊多夫定（AZT）可減少HIV陽(yáng)性母親的母嬰傳播機(jī)率達(dá)50%。 方法：從懷孕至36周時(shí)開(kāi)始服用，AZT 500mg/日（分3次口服），直至分娩時(shí)改為AZT 0.2，每3小時(shí)一次，停用母乳喂養(yǎng)。 預(yù)防性治療（職業(yè)暴露）： 雙汰芝（AZT 300mg+3TC150mg）1片 Bid×4周（2小時(shí)內(nèi)用藥）,