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病歷質(zhì)量常見問題及書寫要求,一、病案首頁,常見缺陷：漏項、缺項、填寫不準確 1、患者出生日期應與身份證一致（具體到月日）。 2、聯(lián)系人不應填患者本人。 3、入院途徑：急診、門診、其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入、“9”其他。 4、入院時間 ：患者進病房護理部接待時間應具體到時分鐘。 5、出院時間：應具體到時分鐘。注意一致性。 6、門（急)診診斷:填本次住院的主要診斷（即住院證上的診斷）:腹瀉、腹痛？ 7、出院診斷：必須有依據(jù)。病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，輔助檢查報告單等。,,8、入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 (1) 有 ：入院時就已明確存在。 (2) 臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷 ，入院時診斷依據(jù)不充分。 (3) 情況不明：入院后新發(fā)現(xiàn)的疾病，處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未考慮此診斷。 (4) 無 ：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。 （4）盡量少填，屬于病歷質(zhì)控重點監(jiān)察點。 例：電解質(zhì)、心功能、呼吸功能、腎功能、貧血、低蛋白血癥等方面的“其他診斷”入院病情應填②，除了特殊情況。,,9、病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標準對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果 。 國家衛(wèi)計委分為： 1.甲 2.乙 3.丙 湖南省衛(wèi)計委：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 病案甲級率（優(yōu)良率） ≥90％。 10、損傷與中毒：造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 、中毒,,11、手術(shù)及操作名稱需規(guī)范填寫 （1）指患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 （有創(chuàng)操作：胃鏡、氣管插管、各種穿刺等） （2）填寫順序：優(yōu)先填寫主要手術(shù)。優(yōu)選與主要診斷相對應的手術(shù)或操作，其他依日期順序填寫。 （3）手術(shù)級別：級別越高，手術(shù)難度、風險越大。 與術(shù)者匹配、主刀必須一致、手術(shù)名稱必須一致。 監(jiān)控低職稱醫(yī)師越級手術(shù)。 （4）補充：術(shù)后第一天查房必須是主刀查房。,,12、離院方式： 1）醫(yī)囑離院：按醫(yī)囑要求出院，回住地進一步康復等情況。 2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)診治，“雙向轉(zhuǎn)診”。 如果接收醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 4）非醫(yī)囑離院： 患者自動（要求）出院（患者要求轉(zhuǎn)院）。 5）死亡：指患者在住院期間死亡。 9）其他：除上述5種出院去向之外的其他情況。（盡量不填）,二、出院診斷,1、主要診斷：一次住院只有一個主診斷。 （1）定義:經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況。 （2）主要診斷應該是：消耗醫(yī)療資源最多；對患者健康危害最大；住院時間最長。 2、其他診斷：包括住院時合并癥、疾病的并發(fā)癥、影響所接受的治療和/或住院時間的情況、不良事件如院內(nèi)跌倒傷、過敏反應，以及醫(yī)院感染等。 （1）先填并發(fā)癥，再填伴隨癥； （2）按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。 （3）既往疾病，對本次疾病診斷、治療及預后有影響，應按伴隨癥填。,主要診斷填寫規(guī)則,一般規(guī)則： （1）有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾 病相一致。例：多發(fā)傷--脾破裂、頭皮血腫、肋骨骨折 （2）手術(shù)并發(fā)癥什么情況可為主要診斷？ 擇期手術(shù)：并發(fā)癥只能做次要診斷 急診手術(shù)：依并發(fā)癥嚴重度、治療費用、時間而定。 擇期手術(shù)：依據(jù)處理并發(fā)癥情況與手術(shù)情況而定。 例：急性膽結(jié)石并膽囊炎、心力衰竭、急性心肌梗塞 （3）什么情況不可忽略特異性？ 例：急性闌尾炎--闌尾穿孔、 彌漫性腹膜炎 急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,主要診斷填寫規(guī)則,腫瘤患者的主要診斷情形 1、住院目的為了確定腫瘤（惡性程度、范圍），進行某些操作（穿刺活檢等），腫瘤為主要診斷。 2、針對惡性腫瘤進行治療，需要外科手術(shù)切除腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)），腫瘤術(shù)后為主要診斷。 3、針對惡性腫瘤進行放療或化療，惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 4、主要治療繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 5、主要治療惡性腫瘤所造成的并發(fā)癥，并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。,三、入院記錄常見錯誤,1、入院時間晚于醫(yī)囑和首次病程記錄時間--邏輯錯誤。 2、昏迷病人步行入院、自述病史--前后矛盾。 3、主訴無癥狀/體征；過于繁瑣，超過20字。 4、現(xiàn)病史：①癥狀描述不具體：如多飲、多尿 ；頭痛； ②缺重要伴隨癥和陰性癥： 慢喘支有無咯血、胸痛？咯痰色、量、質(zhì)地？； 泌尿系結(jié)石有無畏寒、發(fā)熱、腰痛、血尿 ？小便顏色？ 5、既往史：時間順序錯亂；疾病無年限 ；高血壓病無最高 血壓；缺傳染病史、輸血史、食物藥物過敏史、手術(shù)史。 6、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史不全。 1歲以內(nèi)的患者未寫生長發(fā)育史 。,,7、體格檢查：黏膜無蜘蛛痣？扁桃體不大？P88次/分、HR92次/分，律齊？P90次/分、HR70次/分？無病側(cè)肢體、健側(cè)肢體檢查；泌尿系結(jié)石無膀胱輸尿管行程 ；肛周腫物無指檢 ；腦梗塞無額紋、口角、步態(tài)、肢體檢查。 8、輔查：無單位或和時間 9、入院診斷例：1) 風濕性心瓣膜病（病因診斷） 主動脈瓣關閉不全（病理形態(tài)診斷） 左心功能不全，心功能Ⅲ級（病生診斷） 2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（并發(fā)癥） 3）腸蛔蟲癥（伴發(fā)疾?。?10、補充、明確、修正、刪除診斷不全，缺上級醫(yī)師簽名。,四、首次病程記錄,1、過于繁雜（重要癥狀、病史、陽性體征、重要體征）。 2、擬診討論無內(nèi)容 （診斷明確也需要分析）。 3、查因診斷時鑒別診斷 （應主要分析可能疾?。?。 4、鑒別診斷選擇不當（圍繞癥狀、體征、輔查展開）。 5、診療計劃：計劃不全（漏項）、檢查治療不具體（寫明具體檢查名） 、多項檢查無依據(jù)（必須與疾病相關）、治療不全（所有用藥和治療都要寫）、用藥未寫診療原則 （所有用藥都要寫具體）、順序不當（按疾病診斷順序?qū)懼委熀陀盟帲?6、中醫(yī)藥治療，無舌脈象； 7、出現(xiàn)雙簽名（限一個有執(zhí)業(yè)資格的簽名）。,五、病程記錄常見問題,1、檢驗、檢查結(jié)果無回報，陽性結(jié)果未分析、復查。 2、重要醫(yī)囑變更無記錄、分析；病志與醫(yī)囑不符。 3、上級醫(yī)生查房病志無當日病情；A主任查房，B主任簽名。 4、會診意見未記錄；會診單無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 5、術(shù)后第一天非主刀查房記錄。 6、增用血塞通，治療不變？ 7、“疼痛明顯”連續(xù)3天，無相關處理。 8、“頭痛緩解”，但前面病志、入院記錄均無描述； 9、白細胞低—實驗室誤差？ 10、心率66次/分—美托洛爾減慢心率？ 11、血紅蛋白44g未輸血，無相關說明。,六、其他常見病案問題,1、安全核查表無手術(shù)醫(yī)師簽名； 2、醫(yī)囑藥物病志無記錄； 3、涂改（電子打印病歷不準出現(xiàn)手寫涂改）； 4、住院告知書無患者簽名； 5、不規(guī)范縮寫（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）； 6、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名； 7、病例討論7人參加，僅2人發(fā)言，無總結(jié)意見，主持人未簽名； 8、概念混亂：高血壓與高血壓病、降脂與調(diào)脂、退行性變與頸椎病、腰椎間盤突出、骨關節(jié)病。,七、病案管理與法律法規(guī),醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施 護士站的病歷應該加強防盜措施 重視病案室的負責人任命 病歷閱讀人受到限制 專人傳送病歷 病歷保管要求 按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管病歷 期限（《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》） 門診病歷15年 住院病歷30年,謝謝！,