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肝硬化的臨床表現(xiàn)和治療,定 義,是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病。 肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細胞增生。,,病因三特征,1、病毒：HBV，HCV， HBV+HCV 2、酒精：80g/d, 10年 3、非病毒非酒精:（包括自身免疫、膽汁淤積、 寄生蟲……等）.,病 理,1、小結(jié)節(jié)性肝硬化 直徑多在 0.3～0.5 cm，不超過1 cm，最常見 2、大結(jié)節(jié)性肝硬化. 直徑 1～3cm, 最大達5cm 3、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合,形態(tài)學分三類,B超三特征,1．肝： ①表面不光滑，鋸齒狀； ②肝內(nèi)光點粗大； ③管道不清。 2．脾: 脾大且厚,》40mm. 3．血管：門、脾靜脈增寬: ①門靜脈≥13 mm直徑 ； ②脾靜脈 ≥9 mm直徑;,肝功能 三指標,1、損害指標: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 2、 合成指標: 前白蛋白(PA)、白蛋白(ALb)、 膽堿酯酶(CHE) 3、排泄指標: 總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)和總膽汁酸 (TBA),肝纖維化四指標,1、PCIII （III型前膠原）：與肝纖維化的活 動程度密切相關(guān)，但無特異性。 2、 IV－C（IV型膠原）：在肝纖維化時出現(xiàn) 最早 。 3、 LN（層粘連蛋白）：肝纖維化活動程度 及門靜脈壓力呈正相關(guān) 。 4、 HA（透明質(zhì)酸酶） ：活動性肝纖維化的 定量指標 。,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,臨床分類及表現(xiàn),根據(jù)肝臟炎癥活動情況可分為： 1、活動性肝硬化 ： ALT、AST升高；ALB低；黃疸。 2、靜止性肝硬化： ALT 、AST正常，無黃疸。,,根據(jù)肝臟功能儲備情況可分為： 1、代償期肝硬化： 指早期肝硬化 2、失代償期肝硬化： 指中、晚期肝硬化,代償期,癥狀較輕、缺乏特異性(無高壓征無并發(fā)癥) 疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解 肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾可腫大 肝功能檢查正?；蜉p度異常,失代償期,肝功能減退癥狀 門脈高壓表現(xiàn)：脾大、腹水、三曲張。 全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等 出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進 c.毛細血管脆性增加,內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌 腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著 繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進作用,門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn) 脾腫大：脾功能亢進 側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V 腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn),,肝硬化側(cè)支循環(huán)圖解,正常食道靜脈,食管中下段靜脈,?,體 征,肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛 其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹水征、腹壁靜脈曲張等,肝掌,?,,蜘蛛志 ?,?,?,1.腹壁靜 脈曲張 2.腹水 3.臍疝,3.?,1.?,2.?,并發(fā)癥,？上消化道出血：最常見，原因： 食管、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍,肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等,肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 機理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低 ● 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加 ● 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強 ● 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多 ● 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力 ● 白細胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮,肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,,肝硬化的西醫(yī)治療,一般治療 對因治療 對癥治療 并發(fā)癥的治療 治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療,一、一般治療 休息 飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損肝藥物 支持治療: 維持水、電解質(zhì)平衡 應(yīng)用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿 二、對因治療：抗病毒、戒酒等,乙型肝炎肝硬化的抗HBV治療,,,,乙型肝炎肝硬化抗HBV治療的藥物選擇,? 干擾素α,? 核苷類似物,,干擾素α治療,干擾素α（代償期可選用） 500 萬IU im Tiw 療程48周,核苷（酸）類似物治療,(一) 拉米夫定 每日口服100 mg 隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高 (第1、2、3、4 年分別為14% 、38%、49% 和66%,,(二) 阿德福韋酯 每日10 mg 應(yīng)用1、2、3年耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1% 我國SFDA批準用于治療慢性乙型肝炎，其適應(yīng)證為肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺１舅幱绕溥m合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者,,(三) 恩替卡韋 每日0.5 mg 對發(fā)生YMDD 變異者將劑量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 復制 對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0，但對已發(fā)生YMDD 變異患者治療1 年時的耐藥發(fā)生率為5.8%,一、代償期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療,指征： HBeAg 陽性者的治療指征為HBV DNA ≥105 拷貝/ml，、 HBeAg 陰性者為HBV DNA ≥ 104 拷貝/ml，ALT正?；蛏摺? 治療目標：是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發(fā)生。,二、 失代償期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療,指征： HBV DNA陽性， ALT正?；蛏? 治療目標：通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。 干擾素治療可導致肝衰竭，因此，屬禁忌證 (Ⅱ),丙型肝炎肝硬化代償期抗病毒治療,干擾素α+利巴韋林 干擾素α 500 萬IU Tiw 利巴韋林 1000mg/d 療程48周,三、腹水治療 1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500～800mg (氯化鈉1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi) 2.利尿劑：原則-聯(lián)合、間斷、重復 主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥 體重下降<0.5kg/天,3.放腹水和輸注白蛋白 適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白 40g/次 4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白 5.腹水濃縮回輸： 是治療難治性腹水的較好辦法 5千～1萬ml→500ml回輸 禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等,四、門脈高壓癥的治療 1.藥物治療：心得安 2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù) （PTO） 脾栓塞術(shù) TIPSS,四、并發(fā)癥的治療,1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護 補充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術(shù)治療,2.自發(fā)性腹膜炎： 早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上） 腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗 加強支持治療 3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療,4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因 嚴格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療 重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等 擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預后為好 Child-pugh：A級最好， C級最差 死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,,謝 謝,