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二級醫(yī)院評審,應(yīng) 知 應(yīng) 會 手 冊,1,第三章 醫(yī)療質(zhì)量,1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相關(guān)概念 醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量的理解應(yīng)包括： （1）狹義醫(yī)療質(zhì)量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。 （2）廣義醫(yī)療質(zhì)量：包括①工作效率；②醫(yī)療費用合理性；③社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。 醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。 醫(yī)院質(zhì)量：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量，它是醫(yī)院各種活動表現(xiàn)出來的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學服務(wù)質(zhì)量，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護理、康復(fù)、保健、預(yù)防、營養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服務(wù)等。 醫(yī)院質(zhì)量管理：是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和改進等以質(zhì)量為目標的全部管理過程。,2,2、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則 醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）：是指醫(yī)院內(nèi)所有部門以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學、嚴密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長期成功的一種管理方法。 全面質(zhì)量管理的特點：全面質(zhì)量的含義、全過程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，即“三全”管理。 醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循以下原則： 以病人為中心：醫(yī)院最優(yōu)先的質(zhì)量原則是為病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。 領(lǐng)導(dǎo)的作用：醫(yī)院的第一把手是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責任人，醫(yī)院的決策層必須對質(zhì)量管理給予足夠的重視。 強調(diào)全員參與：醫(yī)院開展的品管圈的活動就體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量管理活動的現(xiàn)象，全員參與是全面質(zhì)量管理思想的核心。 全過程管理：全過程管理原則充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想，從“預(yù)防為主”的角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)工作的全過程，對醫(yī)療服務(wù)的每一項操作，每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)進行嚴格的質(zhì)控控制。,3,持續(xù)質(zhì)量改進：按照PDCA循環(huán)的方法實際上是一種持續(xù)改進的過程；PDCA循環(huán)是計劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。 以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)：現(xiàn)代質(zhì)量管理重視用“數(shù)據(jù)說話”，沒有數(shù)量就沒有準確的質(zhì)量概念，醫(yī)院質(zhì)量管理必須尋求定量化管理的方法。 系統(tǒng)管理思想：醫(yī)院是一個系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院系統(tǒng)整體功能的綜合體現(xiàn)，質(zhì)量管理要應(yīng)用系統(tǒng)管理思想，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各環(huán)節(jié)、對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的全過程實施全面管理。 醫(yī)患誠信合作：WHO提出一個口號就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要因素。,4,3、PDCA循環(huán)的概念淺析 PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法，是美國統(tǒng)計學家戴明發(fā)明的，因此也稱之為戴明循環(huán)。PDCA循環(huán)是計劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）： 第一階段為計劃階段，又稱P階段(Plan)：這個階段的主要內(nèi)容是應(yīng)用質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題，尋找原因并制定解決措施。 第二階段為執(zhí)行階段，又稱D階段（Do）：這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執(zhí)行前的人員培訓等。 第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個階段主要是在計劃執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。 第四階段為計劃階段，又稱A階段（Action Check）：這個階段對第三階段的檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，成功經(jīng)驗固化為制度，未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)再進行改進。 PDCA循環(huán)管理的特點： 1、PDCA循環(huán)的四個階段，順序進行，組成一個大圈。 2、每個部門、科室要開展自己的PDCA循環(huán)，成為醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。 3、PDCA循環(huán)呈階梯式上升，循環(huán)前進。 質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。,5,4、品管圈（QCC）簡要介紹 品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質(zhì)量管理工具來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員、員工三結(jié)合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。 品管圈的基本思考方向： ——當不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候； ——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問題。而且，我們要明確列出主要問題可能的清單，在其中找出真正的問題、找出解決的方法。 ——最后，一定要強調(diào)保持活動成果、所有參加者都可以獲得收益。 品管圈活動的基本步驟：依照PDCA循環(huán)（Plan- Do- Check- Check）的程序來進行。參見以下附圖：,6,5、我院的質(zhì)量管理體系和人員組成是怎樣的？ 醫(yī)院建立院、科兩級質(zhì)量管理體系，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學倫理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會。 科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控員組成，定期檢查，定期分析質(zhì)量指標，定期質(zhì)量和安全培訓。 各科醫(yī)療組、醫(yī)務(wù)人員進行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。 每一位員工應(yīng)了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容： 包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責、科室質(zhì)量與安全管理制度、質(zhì)量標準與質(zhì)量相關(guān)制度、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標與計劃、本科室質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及完成情況、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量改進項目、PDCA案例。,7,6、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標準及措施 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血、藥物管理、有創(chuàng)診療操作)、重點部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科）均有管理標準與措施，相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標準及措施。 7、我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有十四項： 首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)、新項目準入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。,8,8、首診負責制的核心含義是： 首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對未明確診斷的，要負責請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。 9、我院堅持哪三級醫(yī)師查房制度： 我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責任查房制。 10、三級醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定 科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次。 11、三級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房內(nèi)容是： 主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題，有疑難問題應(yīng)及時向科主任匯報。,9,12、三級醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？ 住院醫(yī)師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視： 一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查、當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 13、三級醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房內(nèi)容是： 科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。 14、全院會診被邀相關(guān)科室參加人員資格規(guī)定： 全院會診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。,10,15、普通會診時限 普通科間會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫(yī)務(wù)一科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)教科安排的時間為準。 16、急診會診時限： 急診會診應(yīng)在會診申請單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會診應(yīng)隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請會診科室進行會診。全院急診會診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達會診科室。 17、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ （1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。 （2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。,11,18、我院“手術(shù)分級管理制度”中手術(shù)分級： 手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為: （1）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術(shù)。 （2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的手術(shù)。 （3）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的、疑難重癥大手術(shù)。 （4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的手術(shù)、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)、新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。 19、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進行術(shù)前討論？ 所有的手術(shù)都需要進行術(shù)前討論。二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應(yīng)進行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風險手術(shù)需要報請醫(yī)教科，必要時組織全院術(shù)前討論。,12,20、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限： 病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。 21、死亡病例討論程序? （1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 （2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。 （3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。 22、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ ①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。 ②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。 23、手術(shù)安全核查由哪三方在何時進行核查？ 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。,13,24、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程： 　　 （1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 　　 （2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 　　 （3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 　　 （4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 　 25、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人是誰？ 答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。,14,26、手術(shù)安全核目的是： 手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。 27、入院記錄應(yīng)當于患者入院后幾小時內(nèi)完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內(nèi)完成？ 入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。 28、《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院幾小時內(nèi)完成？ 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。 29、《病歷書寫基本規(guī)范》對日常病程記錄的規(guī)定： 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,15,30、《病歷書寫基本規(guī)范》對搶救記錄的規(guī)定： 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。 31、《病歷書寫基本規(guī)范》對手術(shù)記錄的規(guī)定： 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 32、“手術(shù)分級管理制度”中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定？ 醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。 低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可做一級手術(shù)的術(shù)者，做二級手術(shù)的助手，也可擔當部分二級手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可以開展二級手術(shù)，做三、四級手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔當各級別手術(shù)的術(shù)者，也可指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)。實習醫(yī)師只能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)。進修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行。,16,33、“手術(shù)分級管理制度”中對手術(shù)批準權(quán)限的規(guī)定： （1）一級手術(shù)由醫(yī)療組長及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。 （2）二、三級手術(shù)由?？浦魅渭捌涫跈?quán)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 （3）四級手術(shù)納入重大手術(shù)管理。 （4）急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師或?qū)？浦魅螌徟?。如因病情危重，需緊急手術(shù)搶救，超過在場醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場的醫(yī)師先行緊急搶救，同時向上級醫(yī)師請求指導(dǎo)。 （5）新開展的手術(shù)由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報醫(yī)務(wù)科請示主管副院長審批。 34、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限是怎樣進行動態(tài)管理的？ 資格準入：對于各級手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分級中同時具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室討論通過并報醫(yī)務(wù)科批準者。 資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫停或取消該手術(shù)醫(yī)生該項手術(shù)資格。 資格恢復(fù)：當其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，經(jīng)科室討論通過報醫(yī)務(wù)科批準者，可以恢復(fù)該項手術(shù)資格。,17,35、手術(shù)標識： 所有手術(shù)，特別時涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，多手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。具體見《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》。 36、非計劃再次手術(shù)： 非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)。 37、非計劃再次手術(shù)均應(yīng)進行登記和上報： 由經(jīng)醫(yī)師按照要求填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術(shù)之前一份上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先電話上報，在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報醫(yī)務(wù)科。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對患者施行非計劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進行討論和分析，有主管醫(yī)師記錄在科室非計劃再次手術(shù)專項管理登記本上。 38、“三基三嚴”： （1）“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。 （2）“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。,18,39、診療及處方授權(quán)管理： （1）醫(yī)院對手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療等實行授權(quán)管理。 （2）本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)， （3）對經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓并考核合格的醫(yī)師和藥師，授予相應(yīng)的級別抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格。住院醫(yī)師可以授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；主治醫(yī)師可以授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；正、副主任醫(yī)師可以授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 40、抗菌藥物應(yīng)用管理： （1）抗菌藥物分為三級：1）非限制使用級抗菌藥物；2）限制使用級抗菌藥物；3）特殊使用級抗菌藥物。 （2）嚴格掌握使用抗菌藥物應(yīng)用的指征。1）預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；2）嚴重感染、免疫功能底下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物；3）特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 （3）臨床醫(yī)生原則上不允許越級使用抗菌藥物：,19,有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物： ①感染病情嚴重者；②免疫功能底下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦申辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。 （4）2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出： 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 （5）圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時應(yīng)遵守以下規(guī)定（根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）： ①預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。手術(shù)時間超過3小時或超過所有藥物半衰期的2倍以上，或失血量>1500ml，術(shù)中可追加一次；清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48時，清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)不要時延長至48小時。半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無需追加給藥。 ②嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,20,（6）腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 （7）預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、休克霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 （8）二級綜合醫(yī)院抗菌藥物臨床使用控制指標： 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%， 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%， 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。 根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,21,41、質(zhì)控管理： （1）、病歷書寫應(yīng)當：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 （2）、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 （3）、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 （4）、首次病程記錄是指：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。 （5）、日常病程記錄是指：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 （6）、交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 （7）、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。,22,（8）、階段小結(jié)是指：患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 （9）、搶救記錄是指：患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （10）、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 （11）、手術(shù)記錄是指：手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄、應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)該有手術(shù)者簽名。 （12）、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)主刀醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 （13）、手術(shù)安全核查記錄是指：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。 （14）、出院記錄是指：經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 （15）、對需輸血患者應(yīng)該嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，完善輸血前相關(guān)檢測，簽署輸血知情同意書，按模板要求書寫輸血記錄，日常病程記錄應(yīng)有輸血后療效評價。 （16）、死亡記錄是指;經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。,23,（17）、死亡病例討論記錄是指：在患者死亡一周內(nèi)，有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （18）、出院病歷應(yīng)及時歸檔，患者出院后，病歷須在5個工作日內(nèi)完善后送病案科歸檔（以患者出院次日起開始計算）。 （19）、電子病歷打印規(guī)定：入院記錄及首次病程記錄按時完成后即刻打印并簽名，日常病程記錄滿頁后打印并簽名，醫(yī)囑及時打印并簽名。 （20）、完善返修病歷：臨床醫(yī)生每周四自覺到病案科檢查并完善返修病歷，二級甲等醫(yī)院要杜絕丙級病歷。 病案首頁上，各級醫(yī)師簽名符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 （21）、住院超30天患者的管理：（1）書寫住院超30天大查房記錄（隨病歷一并保存）；（2）按模板格式書寫住院超30天患者自查表（一份科室留底，一份上交質(zhì)控科）；（3）科室每月10號前將上一月住院超30天患者匯總分析表交質(zhì)控科。 （22）、住院超30天大查房記錄是科主任查房的延伸，要求至少有2名高級職稱的醫(yī)師發(fā)言，重點分析除病情以外導(dǎo)致患者長時間住院的原因（診療是否規(guī)范，診療流程是否合理，是否存在醫(yī)療不良事件等）。,24,42、危急值”的含義： “危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。 43、“危急值”制度中規(guī)定主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施? 6小時。 44、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量 （1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答） （2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？ 45、醫(yī)療安全不良事件： 醫(yī)療安全不良事件是指在醫(yī)療過程及醫(yī)院運行中，發(fā)生可能影響患者安全或診療結(jié)果，增加患者痛苦和負擔，影響醫(yī)療工作運行和醫(yī)務(wù)人員安全的因素和事件。 46、醫(yī)療安全不良事件分四級： 一級警訊事件，二級不良后果事件，三級未造成后果事件，四級臨界錯誤事件，一級和二級按規(guī)定必須上報，三級和四級為自愿上報。醫(yī)療安全不良事件上報均有鼓勵。,25,