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口腔粘膜炎疼痛治療分享,石興源廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療四科,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,病例分享,病例簡介：謝XX，男，43歲，2015年1月因“雙頸腫物7月，右頜面部腫脹伴鼻塞1月”往南方醫(yī)院就診，確診為右上頜竇中分化鱗癌T4N3M0IVa期CT示：1、右側(cè)上頜竇巨大占位病變并侵犯右側(cè)篩竇、右側(cè)眶內(nèi)壁、蝶竇、右側(cè)鼻咽部、鼻腔及右側(cè)顏面部，考慮上頜竇癌并向周圍浸潤；2、雙側(cè)頸動脈鞘、左側(cè)頜下及右側(cè)頦下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻腔腫物活檢病理示：中分化鱗癌。,既往治療情況,2015年3月至4月在南方醫(yī)院行TP及TPF方案各1程，療效評價：雙頸淋巴結(jié)PR，右上頜竇原發(fā)灶PD2015年5月至8月在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院行5程化療（藥物涉及多西他賽、順鉑，吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、希羅達、博來霉素），療效評價SD。,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,本次治療情況,同期放化療2015-9-6至2015-10-22IMRT放療（GTV70Gy/31F、GVnd68Gy/31F、CTV160Gy/31F、CTV256Gy/31F）2015-9-8至2015-10-12行同期化療5程(尼妥珠單抗100mgd1+多西他賽40mgd2+奈達鉑40mgd2QW)2015-11-11及2016-1-8行2程輔助化療(尼妥珠單抗100mgd1+多西他賽120mgd2+奈達鉑60mgd2-3),廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,治療前,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,疼痛用藥經(jīng)過,日期OM用藥前評分藥物用法用藥后評分爆發(fā)痛副反應(yīng)2015（次/日）7-261級3VitB12及rhEGF外用30（20Gy）8-32級5奧施康定10mgQ12H31-2無（30Gy，第2程化療后）8-103級6-720mgQ12H42-3便秘（40Gy）加用利多卡因漱口水（乳果糖）8-172級410mgQ12H32-3無（50Gy）,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,日期OM用藥前評分藥物用法用藥后評分爆發(fā)痛副反應(yīng)（次/日）8-243級8-920mgQ12H43-4便秘（60Gy，第3程化療后）麻藥漱口水，全靜脈營養(yǎng)，抗感染（暫停放療）9-12級5-620mgQ12H32-3無（70Gy）麻藥漱口水，營養(yǎng)，抗感染9-122級5-620mgQ12H32-3無（第4程化療）持續(xù)口服1周后予以減量10mgQ12H*10d，停藥局部漱口,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,放射性口腔粘膜炎的特點治療方法病例分享,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,放射性口腔粘膜炎發(fā)病率頭頸部腫瘤常規(guī)放療：85%放化療：89-100%適形調(diào)強放療（IMRT）：100%,,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,放射性口腔粘膜炎的發(fā)病相關(guān)因素,1、放療引起的口腔粘膜損傷機制唾液腺破壞唾液分泌減少，成分改變口腔自潔作用消失放療在一定程度上降低患者全身免疫功能放療類型、劑量、分割方式，放療部位2、化療引起的損傷機制直接作用間接作用化療藥物種類3、個體因素年齡、性別、口腔環(huán)境、并發(fā)癥（如糖尿病、粒細(xì)胞減少癥）及個體敏感性，心理因素,,,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,急性放射性口腔粘膜炎的分類,①WHO推薦的4級評價法：Ⅰ度：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛；Ⅱ度：口腔黏膜出現(xiàn)紅腫、潰瘍，但患者能進食；Ⅲ度：口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，患者能進流質(zhì)飲食；Ⅳ度：口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，患者不能進食。②北美放射腫瘤治療協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無紅腫、疼痛，無吞咽困難；1級：黏膜充血、紅腫、疼痛，輕度吞咽困難，能進固體食物；2級：斑點狀黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困難，能進軟食或流食；3級：片狀黏膜炎占照射區(qū)50%以下，有明顯疼痛；4級：片狀黏膜炎占照射區(qū)50%以上。,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,放射性口腔粘膜炎的分類,1.急性放射性口炎10Gy劑量有黏膜發(fā)紅、水腫；20～30Gy黏膜充血加重，并有黃色假膜覆蓋，易出血，觸痛劇烈；50～70Gy及以上劑量，有舌乳頭、涎腺萎縮，口腔干燥，黏膜潰瘍疼痛，味覺障礙。全身癥狀包括乏力、頭昏、惡心、失眠。,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,2.慢性放射性口炎以涎腺萎縮口腔干燥為主要癥狀。味覺異常，并發(fā)牙齦出血、牙周炎等口腔病癥。全身癥狀包括食欲缺乏、疲倦、記憶力下降、失眠等。,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,疼痛特點,反復(fù)發(fā)作(治療相關(guān)，接觸性爆發(fā))持續(xù)時間長，恢復(fù)慢治療困難,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,放射性口腔粘膜炎的治療方法,,,生物制劑治療：rhEGF,rhG-CSF,rhGM-CSF,,,,營養(yǎng)支持，補充維生素：VitB12等,止痛治療,,,,消炎、抗感染治療,中藥，激素，氧療,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,病例分享1,一般情況黃XX，男，60歲，鼻咽未分化型非角化性癌T3N2M0Ⅲ期治療情況2013-7-12至2013-9-1IMRT放療（GTVnx70Gy/32F）2013-7-6至2013-9-12行同期化療4程(多西他賽75mg/m2+DDP75mg/m2Q3W),廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,用藥經(jīng)過,日期OM用藥前評分藥物用法用藥后評分爆發(fā)痛副反應(yīng)2013（次/日）7-261級3VitB12及rhEGF外用30（20Gy）8-32級5奧施康定10mgQ12H31-2無（30Gy，第2程化療后）8-103級6-720mgQ12H42-3便秘（40Gy）加用利多卡因漱口水（乳果糖）8-172級410mgQ12H32-3無（50Gy）,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,日期OM用藥前評分藥物用法用藥后評分爆發(fā)痛副反應(yīng)（次/日）8-243級8-920mgQ12H43-4便秘（60Gy，第3程化療后）麻藥漱口水，全靜脈營養(yǎng)，抗感染（暫停放療）9-12級5-620mgQ12H32-3無（70Gy）麻藥漱口水，營養(yǎng)，抗感染9-122級5-620mgQ12H32-3無（第4程化療）持續(xù)口服1周后予以減量10mgQ12H*10d，停藥局部漱口,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,治療體會,1、正確認(rèn)識放療療程長，持續(xù)損傷，疼痛反復(fù)加重，進一步引起全身癥狀營養(yǎng)改善疼痛緩解粘膜修復(fù)2、積極治療早期介入止痛治療可有效改善口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間,,,,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,2013NCCN,NSAIDs與對乙酰氨基酚移除一階梯，放在Alllevelsofpain作為輔助用藥一階梯保留了短效阿片類藥物的選項提倡早期應(yīng)用阿片類藥物,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,3、良好溝通對阿片類藥物不良反應(yīng)及成癮性的恐懼或者誤解。4、及時調(diào)整藥物劑量輔助用藥,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,止痛藥物比較,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,探索思考？,治療時機持續(xù)用藥時間用藥劑量調(diào)整減量維持與成癮性？,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,THANKYOU！,