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濾泡性甲狀腺癌包膜侵犯的判斷標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷乳頭狀癌主要有以下三個(gè)要點(diǎn)：（1）具有明確乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、間質(zhì)硬化、出現(xiàn)砂粒體的典型組織學(xué)表現(xiàn)者，即使沒(méi)有核的特征性改變也診斷乳頭狀癌。（2）對(duì)于有包膜浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，當(dāng)出現(xiàn)明顯的核的特征性改變時(shí)方可診斷為乳頭狀癌（3）對(duì)于包膜完整又無(wú)浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見(jiàn)到典型核特征才診斷乳頭狀癌，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型腺瘤有困難時(shí)，則可診斷為濾泡型腺瘤，對(duì)判斷預(yù)后無(wú)影響,,濾泡性腫瘤包膜侵犯示意圖（圖136）：,一.WHO分類(lèi)指出：包膜侵犯是指穿透腫瘤包膜并與先前FNAB的位置無(wú)相關(guān)性。如上圖（C）所示，瘤體完全穿透包膜方能作為診斷微小侵襲性濾泡癌的組織學(xué)證據(jù)；瘤體雖然深入包膜，但尚未穿透包膜全層（B）不足以診斷微小侵襲性濾泡癌。至今仍有堅(jiān)持深入包膜2/3即可診斷者，明顯有違WHO分類(lèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，就其生物學(xué)行為而言，即使瘤體局部穿透包膜，也只是與其它組織的原位癌微小侵襲相當(dāng)，雖然理論上有發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的可能，但有隨訪(fǎng)研究證明局灶性微小侵襲幾無(wú)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。,,,按WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷的甲狀腺微小侵襲性濾泡癌（含血管侵犯）的累積死亡率也是很低的，降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，將瘤體深入包膜2/3的病例診斷為惡性明顯不可取。,二.微小侵襲性濾泡癌侵入并穿透包膜，通常并不完全穿透包繞實(shí)質(zhì)，因?yàn)橛行碌睦w維包膜在其前端形成，突破包膜后的瘤體成分將被新形成的纖維性包膜所覆蓋，如示意圖D所示，,因此，只要瘤體完全穿透包膜就可以明確診斷為微小侵襲性濾泡癌，不必要求突破包膜的瘤體與周?chē)袤w的濾泡直接接觸。三.示意圖（E）為腺內(nèi)播散。擴(kuò)展到包膜外的結(jié)節(jié)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征和包膜內(nèi)瘤組織相同，與其周?chē)谞钕俳M織有明顯差別，而且兩者之間無(wú)移行關(guān)系。CD31、CD34等血管標(biāo)記物和一株標(biāo)記淋巴管內(nèi)皮的新單抗—D2-40有助于判斷是否為脈管浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。,,,反之，如果一個(gè)緊靠包膜外緣的小結(jié)節(jié)不具備上述特征，而且甲狀腺其它部位見(jiàn)有相似的結(jié)節(jié)，則不能夠作為診斷濾泡癌的組織學(xué)依據(jù)。四.示意圖（F，G）：如果深切沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿透包膜，而且又不能證實(shí)為血管侵犯，那么，F(xiàn)和G都不能夠作為診斷微小侵襲性濾泡癌的證據(jù)。,,,但是有一點(diǎn)必須注意：不能一概而論地排除“走向與包膜平行的包膜內(nèi)病變”，如下圖所示走向與包膜平行的病變，無(wú)須染免疫組化即可判斷為包膜血管侵犯，可以作為診斷微小侵襲性濾泡癌的組織學(xué)證據(jù)。,,關(guān)于包膜侵犯和血管侵犯尚存諸多需要澄清和討論的問(wèn)題：1.WHO分類(lèi)描述甲狀腺微小侵襲性濾泡癌病變時(shí)，棄用比較專(zhuān)業(yè)的“infiltration”一詞，而采用“invasion”來(lái)定義其包膜和血管病變，意味著并非只要有腫瘤細(xì)胞進(jìn)入包膜或血管就是“包膜和血管侵犯”，這里所講的“包膜和血管侵犯”有其特定的含義。作為診斷甲狀腺微小侵襲性濾泡癌組織學(xué)依據(jù)的“包膜侵犯”特指穿透腫瘤包膜的病變；“血管侵犯”特指位于包膜內(nèi)或包膜外的血管內(nèi)存在被內(nèi)皮覆蓋或與血栓相連的腫瘤細(xì)胞。,,,,,2.如何區(qū)分微小侵犯和廣泛侵犯：典型的濾泡癌依據(jù)侵襲程度而分為微小侵襲性和廣泛侵襲性?xún)煞N類(lèi)型，雖同為分化性甲狀腺癌，前者的長(zhǎng)期死亡率大約3%~5%，而后者的死亡率較高，大概接近50%，并有相當(dāng)高的轉(zhuǎn)移性病變，因此區(qū)分濾泡癌的這兩種類(lèi)型有重要的臨床意義。,但到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)區(qū)分這兩種類(lèi)型的客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。AFIP圖譜用了“如名稱(chēng)所示”一詞，余無(wú)明確解釋?zhuān)籛HO分類(lèi)的解釋是：微小侵襲性濾泡癌具有有限的包膜和/或血管侵犯，廣泛侵襲性濾泡癌可廣泛浸潤(rùn)臨近甲狀腺組織和/或血管，這個(gè)解釋也沒(méi)有跳出顧名思義的范疇。其實(shí)對(duì)于如何區(qū)分這兩種類(lèi)型歷來(lái)有micro和macro兩類(lèi)主張，前者以鏡下侵犯血管的數(shù)量和受累血管與包膜外緣的距離作為區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)，Rosai教授直言其“相當(dāng)武斷”，理所當(dāng)然，WHO分類(lèi)沒(méi)有采納micro派的意見(jiàn)，主要還是依據(jù)大體檢查來(lái)區(qū)分，微小侵襲性濾泡癌切面和濾泡性腺瘤相似，肉眼觀察有完整包膜，有時(shí)見(jiàn)有不規(guī)則增厚，包膜和血管侵犯只有鏡檢才能夠辨認(rèn)。廣泛侵襲性濾泡癌巨檢可見(jiàn)廣泛的包膜侵犯，僅有部分被包裹，或完全沒(méi)有包膜可見(jiàn)，病變常累及整葉乃至整個(gè)腺體，有時(shí)肉眼即可見(jiàn)到侵犯周?chē)M織和血管。微小侵襲性濾泡癌有比濾泡性腺瘤較厚而不規(guī)則的包膜。,,廣泛侵襲性濾泡癌整個(gè)葉被腫瘤替代：,,謝謝！,