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教學(xué)查房,急性心肌梗塞,AcuteMyocardialInfarction,（一）定義,急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的進(jìn)行性改變。,透壁性壞死,,（二）動(dòng)態(tài)性改變,1．超急性期發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。2．急性期數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波常持久不退。,3．亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?．恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,（三）判斷部位和范圍,前壁心梗急性期,前壁心?；謴?fù)期,下壁心梗,（四）心肌損傷標(biāo)志物的意義以及演變,診斷,典型的臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清生物學(xué)指標(biāo)的升高,鑒別診斷,一、心絞痛,二、急性非特異性心包炎,病史+心電圖（多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高弓背向下，無(wú)異常Q波出現(xiàn)）,三、急性肺動(dòng)脈栓塞,本病常有無(wú)誘因呼吸困難，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。心電圖(肺性P波,S1Q3T3，竇性心動(dòng)過速)血?dú)夥治觯旱脱跹Y，CO2減低，代謝性堿中毒，胸部增強(qiáng)CT：充盈缺損，右房擴(kuò)大BNP,心肌酶升高,五、主動(dòng)脈夾層,胸痛一開始即達(dá)高峰，向背肋腹腰下肢放射，兩上肢血壓脈搏可有明顯差別，可出現(xiàn)下肢暫時(shí)性癱瘓，偏癱，主動(dòng)脈瓣閉鎖不全表現(xiàn)。無(wú)血清生物學(xué)指標(biāo)改變，心電圖，超聲心動(dòng)圖，X線，MRI有助確診。,治療,早發(fā)現(xiàn)，早住院，早治療，就地治療治療原則保護(hù)和維持心臟功能；改善心肌血液供應(yīng)；挽救瀕死心肌；縮小心肌梗塞范圍；處理并發(fā)癥，防止猝死。,一、監(jiān)護(hù)和一般治療,（一）監(jiān)護(hù)（二）休息臥床休息1周（三）吸氧（四）加強(qiáng)生活護(hù)理,二、再灌注治療,a.溶栓治療：對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）（本院很少啟動(dòng)）b.CABG：當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。c.PCI：開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90min。,Ⅰ類推薦：（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；Ⅱa類推薦：（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；,a.PCI,導(dǎo)管室,B.溶栓治療,鏈激酶在應(yīng)用前先作試驗(yàn)，如無(wú)過敏反應(yīng)則可用鏈激酶150萬(wàn)u加入5％葡萄糖液100ml中靜脈點(diǎn)滴，1小時(shí)內(nèi)滴完。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可用鏈激酶1次注射10，000－30，000單位。尿激酶可用100-150萬(wàn)單位加入葡萄糖生理鹽水中靜脈滴入，30分鐘滴完。,適應(yīng)癥：心電圖相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有持續(xù)性ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)＞2mm/肢導(dǎo)聯(lián)＞1mm，或AMI和并LBBB，AMI發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，年齡小于75歲；ST段抬高顯著，年齡大于75歲仍可考慮；發(fā)病超過12小時(shí)，進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高。,禁忌癥,出血性腦卒中病史，1年內(nèi)發(fā)生了過缺血性腦卒中；顱內(nèi)腫瘤；近期活動(dòng)性出血；可疑主動(dòng)脈夾層；嚴(yán)重高血壓未控制；目前正使用抗凝劑或已知出血傾向；近期有外傷，手術(shù)，不能壓迫的大血管穿刺，心肺復(fù)蘇時(shí)間大于10分鐘。,溶栓成功的判斷,1、抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降大于50%；2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。,c.急診搭橋手術(shù)6-8小時(shí)內(nèi)施行,（三）藥物治療,抗栓治療；他汀類藥物；β受體阻滯劑；硝酸酯類；鈣拮抗劑；ACEI或ARB；醛固酮受體拮抗劑。,控制休克(應(yīng)用升壓藥,血管活性藥物，酸中毒的糾正）2.消除心律失常（積極應(yīng)對(duì)）利多卡因，胺碘酮，艾司洛爾，直流電復(fù)律,臨時(shí)起搏器3.心力衰竭利尿、擴(kuò)血管、盡量少?gòu)?qiáng)心；心房利鈉肽循環(huán)輔助（IABP/ECMO）,并發(fā)癥治療,預(yù)后,急性期住院病死率過去一般為30％左右，目前已降至4％。預(yù)后與梗塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無(wú)合并癥者高2-3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。,（一）自我監(jiān)測(cè)病情變化血壓，心率的檢測(cè)，飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的管理監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量注意有無(wú)頭暈、發(fā)紺、胸悶，胸痛等（二）服藥管理偶爾忘記服藥，不要一次吃兩倍劑量試圖補(bǔ)上（三）隨訪一般性隨訪每1-2月1次，了解基本情況、體格檢查重點(diǎn)隨訪每3-6月1次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、臨床評(píng)估,患者患者自我管理理理,患者的社區(qū)管理和轉(zhuǎn)診機(jī)制,1.相關(guān)藥物的自我管理和社區(qū)管理機(jī)制2.隨訪機(jī)制3.患者的宣傳和教育4.雙向轉(zhuǎn)診的體制建設(shè)（綠色通道、胸痛中心平臺(tái)建設(shè)，聯(lián)合病房）,,謝謝！,