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抗菌藥物的合理應(yīng)用  ____《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》培訓(xùn),1,前 言,據(jù)報道：日本的醫(yī)學(xué)專家在一名兒童的皮膚上分離出可抗所有抗生素的金黃色葡萄球菌，這種“超級細(xì)菌”毒性強，能夠通過傷口、褥瘡甚至皮膚接觸感染從而導(dǎo)致死亡。 一般G＋耐藥菌株的唯一克星是超級抗生素— —“萬古霉素”，但是該藥對這種金黃色葡萄球菌卻束手無策。,合理使用抗菌藥物,2,開發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間 濫用抗菌藥將使人類回到無 抗菌藥的年代!!,3,因此，加強抗菌藥物合理使用的管理和對細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測和研究已是迫在眉睫,否則明天我們將這樣生活!,,,4,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥的管理,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)容提要,5,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,〈一〉診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物． 抗菌藥物用于細(xì)菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌.真菌所致的感染性疾病，不屬于這些感染原則上不用抗菌藥物.,6,〈二〉盡早確立病原學(xué)診斷,確立正確的病原學(xué)診斷是合理使用抗菌藥物的先決條件，只有查明感染病原，治療才能有的放矢．有條件的應(yīng)盡最大努力分離病原微生物和藥敏試驗．衛(wèi)生部要求二甲以上的醫(yī)院接受抗菌藥治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于3０％.,7,〈三〉抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制定,１、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物． ２、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，嚴(yán)重感染和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染，劑量宜大，選用治療劑量范圍高限，而治療單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量，治療劑量范圍低限．,8,,,臨床專業(yè)科室,,,藥事管理層,,,臨床醫(yī)師,提供權(quán)威性循征醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)依據(jù),抗菌藥物管理委員會討論同意 醫(yī)院藥事管理與治療委員會和倫理委員會審核同意， 寫入本機構(gòu)“藥品處方集”備案。,應(yīng)向患者實行告知， 并簽署“知情同意書”,,,,,超說明書使用,對于超適應(yīng)證、常規(guī)性超劑量使用或者改變給藥途徑等超說明書使用抗菌藥物,9,〈三〉抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定,3、給藥途徑:輕度感染口服給藥、重度感染一開始就應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)改為口服，稱為序貫治療?，F(xiàn)在提倡序貫治療。另外盡量避免局部用藥. 4、療程:抗菌藥物療程因感染不同而異、一般宜用于體溫正常、癥狀消退后72～96小時〈3～4天〉. 5、給藥次數(shù)．,10,時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分,特點與分類 代表藥物 建議投藥方法 時間依賴型 β-內(nèi)酰胺類 縮短投藥間隔， （殺菌作用與血藥濃度 青霉素類、第1、2、3代 盡量延長血藥濃度 關(guān)系不大，無PAE或很短） 頭孢菌素類、氨曲南 、 超過MIC的時間 碳青霉烯類、克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素 濃度依賴型 氨基糖苷類 提高血藥濃度， （殺菌作用與血藥峰濃度 喹諾酮類 延長投藥間隔時有關(guān)系，有較好PAE）,,,,11,時間依賴型抗菌藥物每天需要多次給藥，如青霉素G、碳青霉烯類每6—8小時給藥一次 只有頭孢曲松和阿奇霉素例外 頭孢曲松半衰期為8小時可一日一次 阿奇霉素半衰期長達(dá)35-48小時可一日一次，也有人主張隔日一次 濃度依賴型抗菌藥物每天1-2次給藥,12,時間依賴型殺菌劑,β-內(nèi)酰胺類 縮短投藥間隔 （time above MIC %） =血藥濃度高于MIC的維持時間（h） /給藥間隔時間（h） time＞MIC=40~50% good 60~70% very good !,13,6、抗菌藥的更換：一般感染用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)療效或者藥敏試驗結(jié)果決定是否需要更換所用抗菌藥。 7、按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選藥. 生理狀態(tài):新生兒及兒童、老人、孕婦. 病理狀態(tài):肝功能減退、腎功能減退.,14,8、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征: （1）病因未明的嚴(yán)重感染 （2）單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌引起的混合感染 （3）單一抗菌藥不能有效控制的特殊部位的感染，如心內(nèi)膜炎 （4）需長療程，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核。 （5）由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥后可以減少劑量，減輕不良反應(yīng) 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。,15,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,〈一〉內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥: 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、休克、中毒、心力哀竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等.,16,手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI),SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％-40％。,17,常見致病菌,最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。 SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。,18,皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。,19,在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起﹗,20,手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。,21,21,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌 ——《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組,,,,,22,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,〈二〉外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥: 1、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染、以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染. 2、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物選擇. （衛(wèi)生部2009年38號文件已經(jīng)明確規(guī)定）,23,２、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物選擇,頭頸外科手術(shù) 　　　 　第一代頭孢 血管外科手術(shù) 　　　　第一代頭孢、第二代頭孢 乳房外科手術(shù) 　　　 　第一代頭孢 腹外疝手術(shù) 　　　　第一代頭孢 經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù) 　第一代頭孢+甲硝唑 心臟手術(shù) 　　　　第一代,第二代頭孢 神經(jīng)外科手術(shù) 　　 　第一代,第二代,頭孢曲松 應(yīng)用植入物或假體手術(shù) 　　　第一代,第二代頭孢 骨科手術(shù)(螺釘.鋼板.　　　　第一代.第二代頭孢菌素． 　　　　　　　　　 金屬.關(guān)節(jié)置換),24,２、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物選擇,胸外科手術(shù) 第一代,第二代頭孢菌素,頭孢曲松 胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素 膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素、有反復(fù)感染患者可選用頭 孢曲松、 頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟＋甲硝唑 結(jié)，直腸手術(shù)　第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟＋　　　　　 　　　　　　　甲硝唑 泌尿外科手術(shù)　第一代、第二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù)　　第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭飽噻肟＋ 　　　　　　　甲硝唑,25,注意： 1、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素； 2、耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。 3、除泌尿外科外，不得用喹諾酮類藥物來預(yù)防用藥,26,3、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征,清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 ——通常不需預(yù)防用抗菌藥物 僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： （1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加； （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4）高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。,27,,清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)（如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)），以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù) _____需預(yù)防用抗菌藥物。,,28,,污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 ______需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,29,4、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間,術(shù)前用藥時間 　　圍手術(shù)期預(yù)防用藥的最佳時機在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 術(shù)中用藥 　　如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。 注：使用半衰期長的抗菌藥物如頭孢曲松除外,30,5、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥療程,抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時 清潔手術(shù) ：總的預(yù)防用藥的時間不超過24小時個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 清潔-污染手術(shù)：總的預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長。 對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,,,31,三、抗菌藥物的管理 （一）建立健全組織機構(gòu) 醫(yī)院成立抗菌藥物管理委員會并明確職責(zé),32,,,二級以上醫(yī)院： 1）設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立健全工作制度 2）工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床、護(hù)理、院感、微生物檢驗等部門負(fù)責(zé)人和高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成,醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人 是抗菌藥物管理第一責(zé)任人,,工作組職責(zé)： 1）制定本機構(gòu)管理制度，并監(jiān)督實施 2）制定抗菌藥物處方集和供應(yīng)目錄；推動臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)文件的制定與實施 3）對臨床應(yīng)用和耐藥監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布，提出干預(yù)和改進(jìn)措施 4）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，向公眾宣傳合理使用抗菌藥物知識。,,,,,醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人任主任委員， 醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員 日常工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé),組織機構(gòu)和職責(zé),33,,,具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師依據(jù)診斷和患者病情處方,,,具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗菌藥物管理委員會認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及科主任處方,具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師,（二）制定抗菌藥物分級管理制度,,制定抗菌藥物分級管理目錄， 規(guī)定各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限， 認(rèn)定“特殊使用”類抗菌藥物會診專家名單。,緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用，但僅限一天用量， 如需繼續(xù)使用，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的管理程序執(zhí)行,34,（三）學(xué)習(xí)培訓(xùn)、處方授權(quán) （四）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制,35,,細(xì)菌耐藥監(jiān)測,定期發(fā)布耐藥信息 建立耐藥預(yù)警機制 針對不同耐藥水平， 采取不同應(yīng)對措施,耐藥率>30%, 預(yù)警信息通報。,耐藥>75%, 暫停該抗菌藥物。 根據(jù)后續(xù)耐藥監(jiān)測結(jié)果， 再決定是否恢復(fù)。,對接受抗菌治療的患者中，微生物送檢率不得低于30%,36,（五）監(jiān)督檢查、定期通報 （六）獎懲辦法 （七）目標(biāo),37,1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 3、抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下 4、 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%； 5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時 6、 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 7、接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%,38,謝 謝 各 位??！,39,