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脊髓損傷的基本概念,1,脊柱,功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓 26個(gè)脊椎 頸椎7個(gè) 胸椎12個(gè) 腰椎5個(gè) 骶椎1（5節(jié)）個(gè) 尾椎1個(gè),脊髓解剖和生理,2,脊髓,功能：神經(jīng)活動(dòng)的上傳下達(dá) 30個(gè)節(jié)段，長45厘米 頸髓8節(jié) 胸髓12節(jié) 腰髓5節(jié) 骶髓5節(jié) 脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織 脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織,,脊髓解剖和生理,3,脊髓橫斷面和結(jié)構(gòu),白質(zhì)：神經(jīng)傳導(dǎo)束，包繞在中央灰質(zhì)周圍。 灰質(zhì)：神經(jīng)細(xì)胞體，前角-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。,脊髓解剖和生理,4,脊髓血供特點(diǎn),脊髓解剖和生理,5,脊髓損傷的常見原因,創(chuàng)傷： 骨折 槍傷、刀傷 揮鞭樣損傷 疾?。?感染性：脊髓炎等。 血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。 占位性：腫瘤、椎間盤突出等。 退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。,脊髓損傷病因和病理,6,脊柱骨折,,脊髓損傷病因和病理,7,脊髓損傷,,,,脊髓損傷病因和病理,8,即刻損傷,中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)（傷后3小時(shí)），可逆。 逐漸向外延伸并相互融合 從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分（傷后12小時(shí)白質(zhì)出現(xiàn)出血灶）,脊髓損傷病因和病理,9,繼發(fā)性損傷,血壓降低+局部血管收縮及破壞 受傷組織血流下降--局部缺血 神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物質(zhì),脊髓損傷病因和病理,10,細(xì)胞改變的時(shí)間窗,損傷后幾分鐘--血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷--水腫 損傷后12小時(shí)--巨噬細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng) 損傷后72小時(shí)--炎性反應(yīng)達(dá)到高峰 通常脊髓損傷后6小時(shí)內(nèi)是搶救的黃金時(shí)期,脊髓損傷病因和病理,11,細(xì)胞死亡過程,巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片 引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生 中央壞死區(qū)域囊性分解 神經(jīng)元壞死 軸突變性/分解 損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變,脊髓損傷病因和病理,12,脊髓再生,完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生 頓挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓細(xì)胞有可能在一段時(shí)間之后恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況,脊髓損傷病因和病理,13,壓縮性骨折穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn),脊柱后凸小于20° 側(cè)屈小于10° 椎體高度壓縮小于50%,脊髓損傷病因和病理,14,脊髓損傷定義,損傷程度 完全性 不完全性 損傷平面 截癱（胸段以下） 四肢癱（頸髓損傷）,脊髓損傷分類,15,SCI損傷程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）,Ａ-完全性損害。骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能。 Ｂ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下（包括骶段）存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。 Ｃ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級(jí)。 Ｄ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于３級(jí)。 Ｅ-正常。感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。,脊髓損傷分類,16,不完全損傷,存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能 骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺 運(yùn)動(dòng)功能--肛門外括約肌自主收縮,脊髓損傷分類,17,完全損傷,無骶段保留,脊髓損傷分類,18,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失 持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久 不意味完全性損傷 此期間無法對(duì)損害程度作出正確的評(píng)估 脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才能表現(xiàn) 脊髓休克不是預(yù)后征象,脊髓損傷分類,19,判斷脊髓休克的指標(biāo),球-肛門反射bulbocavernosus reflex 刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮 該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束,脊髓損傷分類,20,臨床綜合癥-中央束綜合癥,central cord syndrome 常見于脊髓血管損傷 血管損傷時(shí)脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散 上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央 下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓外周 造成上肢神經(jīng)受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,脊髓損傷綜合征,21,臨床綜合癥--半切綜合癥,Brown-sequard syndrome 常見于刀傷或槍傷 脊髓損傷半側(cè) 溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉-- 損傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動(dòng)喪失 對(duì)側(cè)溫痛覺喪失,脊髓損傷綜合征,22,臨床綜合癥--前束綜合癥,anterior cord syndrome 脊髓前部損傷 損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和溫痛覺喪失 本體感覺存在,脊髓損傷綜合征,23,臨床綜合癥--后束綜合癥,posterior cord syndrome 脊髓后部損傷 損傷平面以下本體感覺喪失 運(yùn)動(dòng)和溫痛覺存在 此癥最為少見,脊髓損傷綜合征,24,臨床綜合癥--脊髓圓錐綜合癥,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷 膀胱、腸道和下肢反射消失 偶爾可以保留骶段反射 （球－肛門反射和排尿反射）,脊髓損傷綜合征,25,臨床綜合癥--馬尾綜合癥,cauda equina symdrome 椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷 引起膀胱、腸道及下肢反射消失 不規(guī)則神經(jīng)平面 疼痛常見、顯著 大小便失禁,脊髓損傷綜合征,26,臨床綜合征--脊髓震蕩,spinal concusion 暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失 見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者 脊髓沒有機(jī)械性壓迫/解剖損害 脊髓功能喪失是由于短時(shí)間壓力波所致 緩慢恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退 病人可見反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣,脊髓損傷綜合征,27,神經(jīng)平面,脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段 左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段 右側(cè)感覺節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段,脊髓損傷平面,28,神經(jīng)平面評(píng)估,關(guān)鍵肌(key muscle) 關(guān)鍵點(diǎn)(key point)。 采用積分方式-嚴(yán)重程度橫向比較,脊髓損傷平面,29,感覺關(guān)鍵點(diǎn),身體兩側(cè)各28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn) 檢查：針刺覺和輕觸覺 ０＝缺失；１＝障礙 (部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查 正常者兩側(cè)感覺總積分為112分 選擇項(xiàng)目－位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指,脊髓損傷平面,30,感覺關(guān)鍵點(diǎn),脊髓損傷平面,31,感覺關(guān)鍵點(diǎn),Ｃ2 枕骨粗隆 Ｃ3 鎖骨上窩 Ｃ4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 Ｃ5 肘前窩的外側(cè)面 Ｃ6 拇指 Ｃ7 中指 Ｃ8 小指,脊髓損傷平面,32,感覺關(guān)鍵點(diǎn),Ｔ1 肘前窩的尺側(cè)面 Ｔ2 腋窩 Ｔ3 第三肋間 Ｔ4 第四肋間(乳線) Ｔ5 第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間) Ｔ6 第六肋間(劍突水平),脊髓損傷平面,33,感覺關(guān)鍵點(diǎn),Ｔ7 第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間) Ｔ8 第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間) Ｔ9 第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間) Ｔ10 第十肋間(臍水平) Ｔ11 第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間) Ｔ12 腹股溝韌帶中部,脊髓損傷平面,34,感覺關(guān)鍵點(diǎn),Ｌ1 Ｔ12 與Ｌ2 之間上1/3處 Ｌ2 大腿前中部 Ｌ3 股骨內(nèi)上髁 Ｌ4 內(nèi)踝 Ｌ5 足背第三跖趾關(guān)節(jié),脊髓損傷平面,35,感覺關(guān)鍵點(diǎn),Ｓ1 足跟外側(cè) Ｓ2 腘窩中點(diǎn) Ｓ3 坐骨結(jié)節(jié) Ｓ4～5 肛門周圍(作為一個(gè)平面),脊髓損傷平面,36,運(yùn)動(dòng)損傷平面,最低的正常運(yùn)動(dòng)平面 身體兩側(cè)可以不同 每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉 大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配 肌力為３級(jí)的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動(dòng)平面 該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常,脊髓損傷平面,37,關(guān)鍵肌,神經(jīng)定位 可在仰臥位檢查 運(yùn)動(dòng)平面積分：增加評(píng)估可比性 肌力0～5分，然后將所得的分值相加 正常者兩側(cè)總積分為100分,脊髓損傷平面,38,上肢關(guān)鍵肌,C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌) C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓損傷平面,39,下肢關(guān)鍵肌,L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 趾長伸肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌),脊髓損傷平面,40,腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧,C5 ： 肱二頭肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三頭肌反射 L3 ： 股四頭肌反射 S1 ： 腓腸肌反射 S2～4： 球－肛門反射,脊髓損傷平面,41,脊髓損傷的直接后果,身體癱瘓-不能活動(dòng) 感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常 骨關(guān)節(jié)功能障礙 大小便控制障礙 性功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙,脊髓損傷康復(fù)原理,42,脊髓損傷的間接結(jié)果,壓瘡 攣縮 疼痛 感染 結(jié)石 心理障礙,派,派,脊髓損傷康復(fù)原理,43,脊髓損傷的康復(fù)機(jī)制,不能“痊愈”不等于功能喪失 神經(jīng)再生 “冬眠”神經(jīng)細(xì)胞蘇醒 功能代償 功能替代,脊髓損傷康復(fù)原理,44,脊髓損傷的康復(fù)途徑,功能訓(xùn)練 提高肌肉收縮力量 改善關(guān)節(jié)活動(dòng) 提高膀胱功能 代償適應(yīng) 矯形器應(yīng)用 清潔導(dǎo)尿 拐 輪椅,脊髓損傷康復(fù)原理,45,康復(fù)治療內(nèi)容,康復(fù)護(hù)理 物理治療 主動(dòng)功能訓(xùn)練 理療 作業(yè)治療 矯形器應(yīng)用 中國傳統(tǒng)康復(fù)治療 心理治療,脊髓損傷康復(fù)原理,46,脊髓損傷的預(yù)后,頸髓 C6：生活中度依賴 C7-8：生活大部分自理,47,脊髓損傷的預(yù)后,胸：上胸部損傷者用長腿矯形器扶拐短距離步行。生活大部自理。下胸部損傷者用 長腿矯形器扶拐步行，生活基本自理。 腰：短腿矯形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。 骶：步行無顯著障礙?？梢曰謴?fù)全日工作。,,損傷平面與預(yù)后,48,小結(jié),脊髓解剖和生理 脊髓損傷病因和病理 脊髓損傷分類 脊髓損傷綜合征 脊髓損傷平面 脊髓損傷康復(fù)原理 損傷平面與預(yù)后,49,,謝謝,50,脊髓損傷常見并發(fā)癥的處理,四川省人民醫(yī)院川港康復(fù)中心 李怡,51,常見并發(fā)癥,肺部感染 泌尿系感染 神經(jīng)原性膀胱 神經(jīng)原性大腸 植物神經(jīng)過反射 痙攣 疼痛 壓瘡 易位骨化 骨質(zhì)疏松癥 深靜脈血栓形成,52,肺部感染,是脊髓損傷急性期死亡的主要原因（頸胸段） 原因：膈肌及肋間肌功能下降，呼吸道局部防御及免疫功能減低；呼吸道痰液積聚難以清除；醫(yī)院內(nèi)感染。 治療：依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，療程通常為10-14天。 護(hù)理：及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，加強(qiáng)翻身、拍背，多飲水。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰。,53,泌尿系統(tǒng)感染,診斷要點(diǎn)：病史、癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng) 處理要點(diǎn)： 對(duì)癥支持治療：休息，補(bǔ)充足夠的液體及營養(yǎng)，維持尿量1500ml/每天。 抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)用藥，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥維持到體溫正常，尿培養(yǎng)陰性后1-2W。,54,神經(jīng)原性膀胱（治療從略）,神經(jīng)原性膀胱的危害 排尿障礙→膀胱高壓→泌尿系感染、腎積水、腎功能減退→危及生命 治療目標(biāo)： 低壓膀胱； 保持膀胱容量； 選擇合理排尿方式； 保持無泌尿系感染。,55,神經(jīng)原性大腸,評(píng)估（分類）：損傷平面檢查+直腸指檢。 反射性大腸：S2-S4以上的脊髓損傷，刺激可反射性排便，但缺乏主動(dòng)控制能力，解便時(shí)間<30分鐘，間隔固定。 弛緩性大腸：S2-S4以下的脊髓損傷，刺激無反射性排便，解便時(shí)間﹥30分鐘，間隔不固定（失禁）。肛門內(nèi)外擴(kuò)約肌功能均喪失。,56,,治療： 大腸功能訓(xùn)練 原則：急性期過后，一旦腸鳴音恢復(fù)，預(yù)示著麻痹性腸梗阻的消失，不論損傷平面如何，都應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練。,57,自主神經(jīng)過反射（AD）,是一種脊髓損傷特有、需緊急處理的、可能導(dǎo)致腦出血和死亡的、威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 通常發(fā)生在T6以上損傷的患者。 發(fā)生率在高敏患者為48-90%。 大部分患者在1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)。 必須讓患者及家屬了解和掌握該并發(fā)癥的特點(diǎn)和基本處理方法。,58,,主要癥狀：頭痛，呈劇烈的跳痛，視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。 主要體征：突發(fā)性高血壓，脈搏緩慢或變快，面部潮紅、多汗，有時(shí)有皮疹。通常收縮壓增加20-30mmHg，可視為AD發(fā)作。 嚴(yán)重后果：顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜剝脫、癲癇、死亡。 完全性損傷的患者出現(xiàn)AD的概率更高（3倍）。,59,誘因：對(duì)脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域刺激是主要誘因，如導(dǎo)尿、灌腸、壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、急腹癥、性沖動(dòng)，甚至穿衣過緊或床單有皺褶等。 發(fā)生機(jī)制：上述刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)通過傳入神經(jīng)傳至脊髓，刺激脊髓的交感神經(jīng)元，產(chǎn)生血管收縮，導(dǎo)致血壓升高。,60,處理要點(diǎn),,取直坐位及松開過緊的衣物。 盡快找出并消除誘因。（85%的患者是因?yàn)槟蜾罅艋蚰c內(nèi)糞便阻塞） 在發(fā)作過程中應(yīng)每5分鐘檢測一次血壓。 如上述處理后血壓仍保持在150mmHg以上，則必須使用藥物以緩解癥狀，避免并發(fā)癥。,61,膀胱操作過程中AD的預(yù)防：尿道膀胱刺激是SCI患者AD的主要誘因。膀胱處理計(jì)劃是SCI患者醫(yī)療處理的重要組成部分。 腸道處理過程中AD的預(yù)防：腸道內(nèi)刺激是AD發(fā)生的第二個(gè)原因。利多卡因肛門括約肌阻斷可以減少AD的發(fā)生。 常規(guī)手術(shù)中AD的預(yù)防：麻醉問題 功能性電刺激時(shí)AD的預(yù)防：,預(yù)防策略,62,痙攣,一般在脊髓損傷3-6周開始發(fā)生，6-12個(gè)月達(dá)到高峰。 誘因：膀胱充盈或感染、結(jié)石、尿路阻塞、壓瘡等。 影響：增加運(yùn)動(dòng)阻力，使隨意運(yùn)動(dòng)難以完成；由于阻力增加，運(yùn)動(dòng)遲緩，難以控制，難以完成精細(xì)動(dòng)作；反應(yīng)遲鈍，容易摔倒；強(qiáng)直痙攣，不便護(hù)理；影響步態(tài)和日常生活活動(dòng)。,63,痙攣的康復(fù)處理,處理原則：當(dāng)痙攣影響ADL才行處理。 去除誘因：如發(fā)熱、結(jié)石、尿路感染、壓瘡、骨折、便秘、內(nèi)生趾甲。 物理治療：某些姿勢可減輕肌痙攣；冷熱療法可使肌痙攣產(chǎn)生一過性放松，也可緩解疼痛，在運(yùn)動(dòng)前使用；痙攣肌的拮抗肌的適度運(yùn)動(dòng)。 藥物治療: 神經(jīng)阻滯：用于局灶性肌痙攣。包括A型肉毒毒素注射、神經(jīng)溶解技術(shù)等。,64,痙攣的康復(fù)處理,正弦調(diào)制中頻電流刺激痙攣肌的拮抗肌。 手法牽伸。 冰水浸泡及冰按摩、水療。 手術(shù)治療：上述方法不能緩解者。,65,疼痛,急性期的疼痛：傷害感受性疼痛+神經(jīng)病理性疼痛 處理要點(diǎn)： 藥物治療：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥 非藥物治療：運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療（TENs）、推拿與按摩、針灸等。 心理治療+放松訓(xùn)練,66,壓瘡,分度及處理（略）： I度：有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完好。 II度：深度皮膚有破壞，累及表皮或真皮； III度：破壞深達(dá)皮膚全層，但未穿透皮下組織，在深筋膜之上。 IV度：深達(dá)肌肉或骨。,67,異位骨化,臨床表現(xiàn) 早期 關(guān)節(jié)周圍疼痛 發(fā)熱 紅腫 漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 與蜂窩組織炎、血栓性靜脈炎等類似 最早出現(xiàn)于傷后3周、最晚可達(dá)傷后12周,68,,預(yù)防：避免暴力地過度活動(dòng)關(guān)節(jié)。 治療： 如不影響功能，仍可適度 牽伸及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。 如影響功能可手術(shù)摘除。 術(shù)后2-3天引流管拔除后 即可開始PROM訓(xùn)練,69,骨質(zhì)疏松,診斷：明確的脊髓損傷病史+骨密度測量 治療： 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)忌暴力，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，轉(zhuǎn)移時(shí)注意保護(hù)。 每天站立≥2h 人工紫外線照射 藥物治療,70,藥物治療,鈣而奇D1# qd.或1# Bid，或樂力膠囊1#qd或1# Bid a-D3 ：0.25ug,Bid 抗骨質(zhì)疏松治療（福善美、益蓋寧等）,71,深靜脈血栓形成（DVT）,原因：靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩。 表現(xiàn)：好發(fā)于下肢。出現(xiàn) 腫脹、疼痛，肢體局部溫度升高、體溫升高。 診斷：癥狀＋彩色多普勒血管檢查,72,深靜脈血栓形成,早期治療： 1.普通肝素的應(yīng)用 2.低分子肝素的應(yīng)用 3.溶栓治療 4.手術(shù)取栓 5.下肢靜脈濾網(wǎng) 6.體位治療：,73,關(guān)于體位治療：早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)，推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息，以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對(duì)慢性患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此，對(duì)慢性DVT患者并不要求臥床休息。,74,深靜脈血栓形成,預(yù)防： 手術(shù)應(yīng)輕巧； 盡量避免在下肢輸液； 適當(dāng)抬高床腳有助于靜脈回流，但不宜在膝 下墊枕頭； 壓力襪 、氣壓治療。,75,,謝謝,76,