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常用抗生素的合理使用,1,一、抗生素（Antibiotics）及分類 A，按化學(xué)結(jié)構(gòu) （一）β-內(nèi)酰胺類： （二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類 （四）氯霉素類 （五）大環(huán)內(nèi)脂類 （六）其它 林可 萬古 抗真菌 抗腫瘤抗生素,2,B，按其作用性質(zhì)： ①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族； ②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類； ③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等； ④慢效抑菌劑，如磺胺類。,3,二、抗生素的使用原則 （一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 （二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素 （三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素 （四）皮膚、粘膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素 （五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍,4,預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征 1，風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，2．風(fēng)濕性或先天性心臟病手術(shù)前后 3．感染灶切除 4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后防止氣性壞疽。 5．結(jié)腸手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。 6．嚴(yán)重?zé)齻?7．慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張征患者在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素 8．顱腦術(shù)前,5,（六）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性 改善病人全身狀況；提高機(jī)體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。,6,三、合理應(yīng)用抗生素的方法 （一）概念 安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。,7,1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜 上呼吸道感染首選青霉素 不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢 金黃色葡萄球菌：一代頭孢 二代頭孢三代頭孢 陰性桿菌 三代頭孢二代 一代頭孢菌素,8,2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 存在的問題：準(zhǔn)確性（假陽(yáng)性、假陰性）及時(shí)性（時(shí)間差）體內(nèi)與體外的差異性 解決的方法：近期當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)藥敏的文獻(xiàn),9,3．根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素 重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。,10,4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素 （1）吸收過程： 輕、中度感染:敏感、口服易吸收 重度感染：靜脈給藥 （2）分布： 腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等； 妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障,11,（3）排泄： 途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類 途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪,12,（4）代謝： 氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性； 頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。,13,四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍 （一）聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果 協(xié)同（25%） 、累加、無關(guān)（60-70%）、拮抗（5%～10% ） PG+丁卡 協(xié)同 PG+紅、氯 拮抗 紅+氯 累加 丁卡+紅、氯 協(xié)同或累加 PG+磺胺 無關(guān),14,（二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證 1．混合感染。2．嚴(yán)重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。,15,（三）常見病原菌的聯(lián)合用藥 1．葡萄球菌 ①慶大霉素加耐青霉素的青霉素； ②慶大霉素加紅霉素或氯霉素； ③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平； ④紅霉素或先鋒霉素加其它抗生素， A紅霉素加氯霉素；B紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；C紅霉素加利福平或桿菌肽； D先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素； E先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。,16,2．腸桿菌感染 ①氨基糖甙類加廣譜青霉素； 慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素； ②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）,17,3．綠膿桿菌 慶大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素 4．變形桿菌 卡那霉素或慶大霉素+氨基芐青霉素或羧芐青霉素。,18,5．傷寒桿菌 慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等聯(lián)用 6．鏈球菌 青霉素類+氨基糖甙類,19,（四）抗菌藥的配伍注意 1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里； 2頭孢菌素類與青霉素類：嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍 3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導(dǎo)致療效降低。,20,4紅霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中 5二性霉素B不能溶在生理鹽水中 6某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加,21,五、確立最佳給藥方案 要點(diǎn)： ★劑量 ★給藥時(shí)間間隔， ★療程， ★給藥途徑,22,六、抗生素的不良反應(yīng) 概念： 不良反應(yīng)：與用藥目的無關(guān)的由藥物引起的機(jī)體反應(yīng)稱為不良反應(yīng)。其包括：副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌，致突變作用等。 副作用：屬藥物固有反應(yīng)，正常量出現(xiàn)較輕微。,23,毒性反應(yīng)：指藥物引起的生理化機(jī)能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴(yán)重程度隨劑量增加或療程延長(zhǎng)而增加。 ①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) ②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng) ③肝、腎毒性反應(yīng) ④胃腸道反應(yīng)： ⑤其它：菌群失調(diào)、維生素B族和K缺乏、二重感染,24,青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng),主要不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等 驚厥：大劑量（2000萬-2500萬u/日）滴注時(shí)可能發(fā)生 血液學(xué)異常反應(yīng)：大劑量可引起溶血性貧血或白細(xì)胞減少 肝功能異常， 大劑量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見 腎臟損害：大劑量時(shí)偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎 赫氏反應(yīng)：治療梅毒時(shí)可于給藥后2-8小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、心動(dòng)過速、局部病變加重 口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應(yīng) 藥物相互作用 與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長(zhǎng),25,青霉素類過敏性休克的搶救和預(yù)防,青霉素類過敏性休克的搶救原則和方法 分秒必爭(zhēng)、就地?fù)尵?皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml 迅速準(zhǔn)備靜脈輸液,可重復(fù)給腎上腺素 靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松 其他對(duì)癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時(shí)行氣管切開術(shù) 青霉素過敏性休克的預(yù)防 詢問病史、青霉素過敏者禁用 一定要做皮試 應(yīng)在有搶救條件下注射青霉素,26,青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理,青霉素類除過敏以外的其他不良反應(yīng)不良反應(yīng) 處理原則消化道反應(yīng) 口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕 肝毒性,神經(jīng)毒性 大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應(yīng)停藥改用其他抗生素 白細(xì)胞減少 口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢復(fù) 偽膜性腸炎 廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有可能發(fā)生，應(yīng)停藥并給予對(duì)癥處理 二重感染 長(zhǎng)療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其他對(duì)青霉素不敏感致病菌的二重感染，應(yīng)停藥改為其他有效抗菌藥,,,,27,青霉素類抗生素的禁忌,凡對(duì)青霉素、半合成青霉素有過敏史的患者禁用 有過敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)的患者原則上不用 普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥,28,使用青霉素類抗生素的注意事項(xiàng),青霉素類抗生素包括口服品種使用前應(yīng)進(jìn)行皮試 門診注射青霉素類的患者應(yīng)就地休息，觀察30分鐘 對(duì)攜帶口服青霉素品種回家的患者，應(yīng)明確囑咐不能給家屬或親友服用 棒酸單次劑量不超過0.2g, 每日劑量一般不超過0.4g,29,頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng),過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹 消化道反應(yīng)：腹部不適，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可見偽膜性腸炎或二重感染 肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高 血液學(xué)反應(yīng)：可出現(xiàn)嗜伊紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、Coomb‘s試驗(yàn)陽(yáng)性等，有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間，出血時(shí)間延長(zhǎng) 有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨(dú)或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量減少，偶見蛋白尿、血尿 局部反應(yīng)：注射部位疼痛、靜脈炎等,30,頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理,對(duì)準(zhǔn)備使用的頭孢類過敏者禁用 對(duì)?-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素過敏患者慎用 腎功能受損患者慎用或需調(diào)整劑量 連續(xù)使用兩周以上患者應(yīng)密切注意是否有菌群失調(diào)情況,31,氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng),耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān) 腎毒性：少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關(guān) 神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑合用 過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性（中毒性）休克 周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感 其他反應(yīng)，中性粒細(xì)胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等,32,使用氨基糖苷類抗生素的注意事項(xiàng),對(duì)本類藥物過敏患者禁用 嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用 腎功能不全者、老年人慎用，必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量 妊娠、失水、重癥肌無力者慎用 慶大霉素不宜作耳部滴用 與兩性霉素、頭孢噻吩合用會(huì)加重腎毒性，應(yīng)避免于可能有腎毒性的藥物合用 應(yīng)用本類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能 對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)立即使用新斯的明和靜注鈣劑,33,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新14、15及16員大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)比紅霉素明顯減少。 偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。 過敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等 局部反應(yīng)：肌注會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎 可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸,34,使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項(xiàng),本類藥物過敏者禁用 肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用 本類藥物中有的品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素A合用時(shí)會(huì)升高血藥濃度，與華法林合用時(shí)導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，須行血藥濃度監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量 近年來細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：呼吸道致病菌對(duì)紅霉素的耐藥性明顯增長(zhǎng) 局部刺激性大，不宜肌注 長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起細(xì)菌敏感性降低,35,常見抗生素的副作用及預(yù)防,喹諾酮類常見的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)－ 腹瀉、軟便－ 惡心神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)－ 睡眠失常，失眠－ 頭痛－ 驚厥皮疹,36,喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反應(yīng),骨關(guān)節(jié)?。瓌?dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小兒禁用 腳根炎 光敏反應(yīng)－Sparfloxacin 精神異常 幻覺 QT延長(zhǎng)－ SparfloxacinGrepafloxacin (撤銷申請(qǐng)) 低血糖癥－Temafloxacin (取消上市) 溶血性尿毒綜合癥－ Temafloxacin (僅見此藥) (取消上市)－溶血－腎功能障礙－肝功能障礙－凝血紊亂 急性肝壞死－Trovafloxacin (限制適應(yīng)癥),37,喹諾酮類抗菌藥物的使用注意事項(xiàng),小兒禁用 妊娠和哺乳期婦女禁用 老年患者、腎功能衰竭患者需調(diào)整用量 有的品種與非甾體類消炎藥、含金屬離子藥物和茶堿類藥物有相互作用，合用時(shí)請(qǐng)注意 與糖皮質(zhì)激素類藥物合用時(shí)，跟腱炎發(fā)生率增加 使用過程中注意檢查肝功能 有的品種有光敏反應(yīng)，使用過程中應(yīng)注意避光,38,最大限度地減少抗菌藥物的不良反應(yīng)的幾點(diǎn)建議,充分了解各類抗菌藥物特性、有效性與安全性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，要有藥物警戒性，選擇安全性高的品種 應(yīng)建立規(guī)范、準(zhǔn)確的不良反應(yīng)測(cè)試方法，及不良反應(yīng)觀察和判定標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照藥品使用說明書給藥 按要求保存藥品，投藥前再次確認(rèn)有效期 密切觀察患者服藥后的癥狀，若判斷為藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并采取相應(yīng)措施 出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取有效治療措施，并立即報(bào)告有關(guān)部門,39,補(bǔ)充材料：耐藥問題 細(xì)菌耐藥的發(fā)生機(jī)制 藥物抗菌作用： 穿過細(xì)胞外膜（Gˉ 菌）或肽聚糖層（G+ 菌）； 經(jīng)受各種滅活酶攻擊； 到達(dá)靶部位并與之結(jié)合。,40,耐藥機(jī)制,改變外膜通透性，阻止藥物進(jìn)入菌體。 產(chǎn)生滅活酶：（?內(nèi)酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導(dǎo)型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙?；⒑塑辙D(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最?。?0％）。 改變靶位，使藥物失去結(jié)合點(diǎn)（12％）。 把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強(qiáng)）。,41,