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產(chǎn) 科 出 血,,產(chǎn)前出血,,妊娠早期出血,妊娠晚期出血,,流產(chǎn),異位妊娠,,前置胎盤,胎盤早剝,,葡萄胎,產(chǎn)科出血包括產(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血,無論哪種出血都對孕產(chǎn)婦及胎兒的健康和生命構(gòu)成巨大的危險．,產(chǎn)后出血,,1.宮縮乏力,2.胎盤因素,3.軟產(chǎn)道裂傷,4.凝血功能障礙,（一）妊娠早期出血,１．流產(chǎn),產(chǎn)前出血,（１）各種類型流產(chǎn)的診斷要點：,（2）各種類型流產(chǎn)的處理:,2．異位妊娠：當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床,稱異位妊娠,習(xí)稱宮外孕。輸卵管妊娠是最常見的一種，是婦科常見的急腹癥，若不及時診斷、積極搶救，可危及生命。,（1）異位妊娠診斷要點,（２）預(yù)防,①預(yù)防輸卵管的損傷和感染,如有盆腔感染應(yīng)及早徹底治療。,②做好計劃生育工作,落實可靠的措施。在做計劃生育手術(shù)時人工流產(chǎn),放置宮內(nèi)節(jié)育器須嚴(yán)格無菌操作,防止感染,輸卵管絕育手術(shù)后應(yīng)防止再通。輸卵管通水,通液后或輸卵管愈合術(shù)后一定向病人交待清楚囑病人一定按醫(yī)囑懷孕和有宮外孕的可能。,③預(yù)防再次發(fā)生宮外孕，手術(shù)時一定要仔細(xì)檢查對側(cè)輸卵管，保留的必須是正常的輸卵管，術(shù)中應(yīng)盡量避免醫(yī)源性損傷。為減少粘連，盡量吸凈血液和血塊。,（３）處理：抗休克同時手術(shù)治療為主，亦可保守治療,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，一般采取患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對于需要 保留生育功能者，如果對側(cè)輸卵管已切除，未破裂的輸卵管可行保守手術(shù).縱行切開患部輸卵管清除妊娠物、止血縫合輸卵管,或?qū)⒒疾壳谐?，在行端端吻合。保守手術(shù)再次宮外孕的機(jī)會多，非必要不采取。保守治療——化學(xué)藥物治療，主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕婦年，但要符合下列條件者：①輸卵管妊娠直徑不超過3厘米;②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；③無明顯內(nèi)出血； ④血β—HCG3000U/L。 化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。常用藥物為氨甲喋呤。,( 4 )轉(zhuǎn)診和會診,①無手術(shù)條件,可疑輸卵管妊娠時,切忌行內(nèi)診檢查,應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診。②迅速開通靜脈通道,給予平衡液 ,待一般狀態(tài)改善,血壓、脈搏平穩(wěn)盡早轉(zhuǎn)診。如果病情危重,無法搬動時,應(yīng)從速請上級醫(yī)院派人會診、搶救。③派專人護(hù)送轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診途中應(yīng)特別注意觀察血壓、脈搏情況,保持輸液 通暢,力求平穩(wěn).快捷。3.葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生`間質(zhì)水腫,形成大小不一的水泡,水泡間借蒂相連成串,形如葡萄得名,也稱水泡狀胎塊。,,,（1）診斷要點,①癥狀 :多數(shù)患者在停經(jīng)2-4個月(平均12周)發(fā)生反復(fù)陰道出血,量由少增多,甚至大量出血,有時排出水泡樣組織.下腹脹痛或陣發(fā)性隱痛.早孕反應(yīng)重,妊娠中期即可出現(xiàn)高血壓,水腫,蛋白尿等妊高征征象.,②體征 貧血貌,血壓高,下肢水腫.子宮大于停經(jīng)月份,極軟,附件區(qū)可觸及囊性包快。,③輔助檢查 血,尿HCG異常升高.B型超生檢查,可見宮腔內(nèi)充滿落雪樣光點,而無胎兒結(jié)構(gòu)。,(2) 處理 葡萄胎確診后應(yīng)迅速清除宮腔內(nèi)容物，并應(yīng)隨訪二年。,①吸宮術(shù): 手術(shù)時充分?jǐn)U張子宮頸口，采用大號吸頭，并在輸液及備血準(zhǔn)備下進(jìn)行。術(shù)中如出血多、子宮收縮不佳時，可給催產(chǎn)素靜脈滴注。一周后行第二次刮宮。兩次刮出物應(yīng)選取近宮壁之組織送病理檢查。,,②子宮切除術(shù): 年齡超過40歲，無條件隨訪，應(yīng)行子宮切除術(shù)。,③隨訪 : 葡萄胎清除后，定期復(fù)查極為重要，應(yīng)堅持隨訪2年。,隨訪內(nèi)容包括：有無異常陰道出血、咳嗽、咯血；婦科檢查：有無子宮增大、變軟，附件包塊是否消失；X線胸片檢查及B超檢查；HCG定量測定：第一年開始3個月每周檢查一次，此后3個月每半個月1次，然后每月一次持續(xù)半年；第2年起改為每半年一次。隨訪期間應(yīng)避孕，宜采用避孕套或陰道隔膜。,,(二)妊娠晚期出血,妊娠晚期出血最常見的原因是前置胎盤及胎盤早期剝離。出血過多時可危及母兒生命。,1.前置胎盤 胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋 宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部稱為前置胎盤。,（1）類型 根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分成三種 類型。,①完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋。,②部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋。,③邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，但下緣未超過子宮 頸內(nèi)口。,胎盤邊緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系，可隨產(chǎn)程進(jìn)展而有改變，即分類 也隨之改變。因此，目前均以處理前最后一次檢查來決定分類。,（2）發(fā)生前置胎盤的危險因素,①子宮體部內(nèi)膜病變，如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮等，使子宮內(nèi)摸受損，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積，以至伸展至子宮下段。,②胎盤面積過大，如多胎妊娠，胎盤面積大而達(dá)子宮下段 。,③胎盤異常如副胎盤附著于子宮下段。,①癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性、反復(fù)陰 道流血是前置胎盤的主要癥狀。陰道出血發(fā)生時間的早晚、 反復(fù)出血的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。,(3)診斷要點,②體征 腹部檢查與正常妊娠相同，但胎先露高浮，恥骨聯(lián)合上 方可聽到胎盤血管雜音。外出血量與貧血、休克程度成正比。 嚴(yán)重失時，胎兒窘迫甚至死亡。,③B超檢查 可確定胎盤位置。,④嚴(yán)禁做肛門檢查，以免引起大量陰道出血，危及母兒生命,⑤陰道檢查 僅適用于決定分娩方式之前，必須在輸液及具備輸血.手術(shù)的情況下方可進(jìn)行，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行檢查，操作務(wù)必輕柔 。一般只做陰道窺診，以排除陰道及宮頸病變，之后可用中食指在宮頸周圍及穹隆部輕輕觸診，若可清楚觸及胎先露部，則可排除前置胎盤，若觸及較厚的海綿狀物，應(yīng)考慮為前置胎盤。嚴(yán)禁行頸管內(nèi)指診 ,如果檢查時發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止檢查，行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。,⑥產(chǎn)后檢查胎盤，前置部分的胎盤有黑紫色陳舊性血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm。,（4）預(yù)防,①搞好計劃生育，杜絕多產(chǎn)。大力推廣避孕，避免多次引產(chǎn)人工流產(chǎn)刮宮。,,②加強(qiáng)健康教育，提高對人流、刮宮危害性的認(rèn)識，防止宮腔內(nèi)感染，子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。,③提高前置胎盤危險因素及對母兒影響的認(rèn)識，不論出血多少，都是不正常的，均應(yīng)及時就醫(yī)，做到早期診斷正確處理。,(5)處理 : 處理原則是止血、補(bǔ)血。根據(jù)陰道量多少，有無休克，妊娠次數(shù)，是否臨產(chǎn)等做出具體決定。,①期待療法 : 在保證孕婦安全的前提下，為延長胎齡而保胎，從而提高圍產(chǎn)的存活率。適用于妊娠37周以前，陰道流血不多，患者一般狀態(tài)良好者。,患者住院，絕對臥床休息，禁做肛診及陰道診 ，注意出血情況，配血備用。左側(cè)臥位，間斷吸氧3次/日每次1小時。給予宮縮抑制劑，硫酸舒喘靈2.4～4.8mg，一日三次口服?；蛴昧蛩徭V靜滴注1g／小時，以緩解子宮收縮，癥狀消失則必滴，注意多項同妊高征治療。凡孕周達(dá)37周以上，胎兒能存活，或反復(fù)出血則必須及時終止妊娠。,,②終止妊娠 : 能立即結(jié)束分娩，達(dá)到迅速止血的目的。,剖宮產(chǎn)術(shù) : 是處理前置胎盤最安全最有效的主要手段。術(shù)前積極糾正休克及時果斷的行剖宮手術(shù)。術(shù)前須備血，術(shù)中須嚴(yán)格止血后才能縫合子宮，關(guān)腹。,陰道分娩 : 僅適用于邊緣性前置胎盤，枕前位，兒頭低，陰道流血少，且估計在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者?？上刃腥斯て颇な固ヮ^下降壓迫胎盤止血，如宮縮不強(qiáng)，加縮宮素靜滴。,無論何種分娩方式，產(chǎn)后均應(yīng)有效預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染，積極糾正貧血。,（6）轉(zhuǎn)診，會診,陰道出血不多妊娠37周，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。,陰道出血多，嚴(yán)密觀察生命體征，維持輸液，消毒下陰道填塞紗布在醫(yī)務(wù)人員護(hù)送下上轉(zhuǎn)。如轉(zhuǎn)送困難時，應(yīng)請上級醫(yī)院醫(yī)生會診，搶救。,2.胎盤早期剝離,妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離（簡稱胎盤早剝）。根據(jù)胎盤剝離后的出血狀況分為顯性出血（輕型以外出血為主），隱性出血（重型以內(nèi)出血為主），和混合性出血（內(nèi)出血及外出血兩者皆有）三種類型。,（1）發(fā)生胎盤早剝的危險因素，應(yīng)積極進(jìn)行防治。（胎盤早剝的類型）,1.重度妊高征 2.慢性高血壓 3.慢性腎炎 4.外傷 5.外道轉(zhuǎn)術(shù),6. 臍帶過短，胎頭下降過度牽拉胎盤 7.羊水過多破膜后，自宮體積突然變小 8.雙胎第一胎兒娩出后子宮內(nèi)壓驟減 9.子宮靜脈壓突然升高，導(dǎo)致蛻膜床瘀血或血管破裂出血。,（2）診斷要點及分類,1.輕型 : 胎盤剝落面積小，以外出血為主，腹痛輕。子宮軟， 宮縮有間隙，胎位及胎心均清楚，僅子宮體局部有壓痛。,2.重型 : 胎盤剝離面積超過胎盤的1/3，以內(nèi)出血為主，胎盤后有較大血腫，無陰道出血或僅有少量陰道出血。突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛。面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降、子宮硬如板狀、壓痛明顯、宮底隨胎盤后血腫的增大而不斷升高、胎位觸不清,胎心聽不到。,3.混合型 介于兩者之間。,B超檢查,協(xié)助確定診斷并可估計胎盤剝離面積及胎兒狀況。 重型胎盤早剝應(yīng)檢查腎功能及有關(guān)的實驗室檢查,以判斷有 無腎功能不全及凝血功能障礙。,（3）處理,剖宮產(chǎn) 適應(yīng)癥為: ①重型胎盤早剝在短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者； ②重型胎盤早剝、胎兒雖死亡、產(chǎn)婦病情危重、不能立即分娩者； ③輕型胎盤早剝，胎兒窘迫； ④破膜引產(chǎn)，產(chǎn)程無進(jìn)展者。,術(shù)中取出胎兒及胎盤后，應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮促進(jìn)子宮收縮、控制出血。如子宮胎盤卒中、子宮不收縮、出血多且不凝，應(yīng)行子宮切除術(shù)。,陰道分娩 適應(yīng)癥為: ①經(jīng)產(chǎn)婦一般狀態(tài)良好； ②以顯性出血為主； ③宮口開大估計短期內(nèi)可結(jié)束分娩者，人工破膜后用腹帶包裹腹部，靜脈滴注縮宮素促進(jìn)宮縮，宮口開全后可行陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。,(4)轉(zhuǎn)診,①可疑胎盤早剝者，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院進(jìn)行診治。,②對于重型胎盤早剝及有并發(fā)癥如腎功衰竭、血不凝等，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診到縣或縣以上醫(yī)院，如病情危重不能搬動時，應(yīng)從速請上級醫(yī)院派員會診、搶救。,③立即開通靜脈通路，補(bǔ)充血容量，待患者一般狀態(tài)、血壓、脈搏平穩(wěn)時，在專家護(hù)送下盡快轉(zhuǎn)診。,產(chǎn) 后 出 血,一定義．胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml稱為產(chǎn)后出血，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥。是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡之首位。其發(fā)生率2%-3%由于分娩時收集失血量存在一定的困難，估計失血量偏少，實際產(chǎn)后出血發(fā)病率更高，其中產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2小時占24小時內(nèi)出血量1/5。產(chǎn)后出血的原因：,二．病因及診斷要點,(一)宮縮乏力 子宮收縮乏力時不能有效關(guān)閉胎盤附著部位子宮壁血竇及血栓形成，而引起出血過多。,1．臨床表現(xiàn)：,(1)胎盤娩出后，陰道出血色暗紅、有血塊、陣發(fā)性增多、子宮輪廓不清、軟寬、按摩宮底部有大量血塊排出。,(2)觀察產(chǎn)后出血時應(yīng)特別警惕小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”狀出血的危險性，因其易被忽視，待出現(xiàn)休克時已為時過晚。,,(3)有時陰道出血不多，而血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克已為時過晚。,2．影響子宮收縮的因素：,(1)雙胎、羊水過多、巨大兒。,(2)產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致使產(chǎn)婦衰竭。,(3)產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。,(4)全身急慢性疾病。,(5)嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤率中。,(6)子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤。,(7)膀胱過度充盈。,(二)胎盤因素:,1．胎盤滯留 胎兒娩出后30分鐘已剝離的胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。常因?qū)m縮乏力、膀胱過度充盈致胎盤滯留于子宮下段，影響子宮收縮而出血。,2．胎盤嵌頓 由于宮腔內(nèi)操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，引起子宮局部形成狹窄環(huán)或子宮頸口收縮，致使已剝離的胎盤不能娩出。,3.胎盤剝離不全 由于宮縮乏力，或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶，致使胎盤剝離不全而持續(xù)性出血。,,4．胎盤部分粘連 胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離而影響子宮收縮引起出血。常見于多次人流、刮宮和多產(chǎn)婦。,5．胎盤部分植入 胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離則引起大出血。常見于多次人流、刮宮和多產(chǎn)婦。,6.胎盤殘留 胎盤娩出后多量出血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或有副胎盤殘留于宮腔，影響宮縮而致出血。常見于多次人流、刮宮和多產(chǎn)婦。,（三）軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后即見有持續(xù)性陰道流血，血色鮮紅。檢查子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。,常與以下因素有關(guān)：,1.子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血。,2．宮頸口未開全，過早使用腹壓，宮頸、會陰受壓水腫，易致裂傷。,3．保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)。,4．會陰切開過早致切口流血過多或會陰切口過小，胎兒娩出時形成會陰嚴(yán)重裂傷而出血 。,(四)凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。篩選試驗三項陽性即可診斷，如兩項陽性則必須有一項纖溶試驗陽性方能確診。,彌漫性血管內(nèi)凝血實驗室指標(biāo),如無實驗室條件，可做全血凝塊及溶解試驗。取靜脈血5ml注入 試管內(nèi)，將試管傾斜靜置。如12分鐘血凝不凝固或凝固后1小時內(nèi)溶解或凝塊體積未達(dá)血量的40%，均提示凝血功能障礙。,可發(fā)生于下列兩種情況：,1.血液病 如血小板減少癥、白血病、凝血因子、減少及再生障礙性貧血等。,2.彌漫性血管內(nèi)凝血 可見于胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、死胎、重癥肝炎等。,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題,1.剖宮產(chǎn)除了胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，因之產(chǎn)后出血危險性大。,2.有研究表明剖宮產(chǎn)手術(shù)平均失血量475.35ml，24小時總出血量達(dá)532.14ml,明顯多于陰道分娩。,三.預(yù)防,（一）產(chǎn)后出血危險因素識別,凡具有上述一項危險因素者，均應(yīng)住院分娩。,(二)預(yù)防措施,1．嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素及時轉(zhuǎn)診。,2．嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)證及時機(jī)，并注意止血。,3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。當(dāng)胎肩娩出后，立即靜注催產(chǎn)素10u，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，5％葡萄糖液500m1加入催產(chǎn)素20u靜滴。,4．胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)性出血，應(yīng)及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷應(yīng)迅速縫合止血。,,5．掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶。,6．胎兒娩出后10—15分鐘胎盤尚未娩出，應(yīng)查找原因及時處理。,7．陰道助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。,8．胎盤胎膜娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時處理。,9．產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時，每15～30分鐘測一次血壓、脈搏。注意產(chǎn)婦臉色和一般狀況，檢查陰道出血量和宮縮情況、宮底高度。鼓勵產(chǎn)婦飲水、進(jìn)食和排尿。提倡新生兒早開奶早吸吮促進(jìn)子宮收縮。,10．準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，當(dāng)出血量達(dá)200ml血以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。,11．應(yīng)特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌、脈搏快而細(xì)；頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷等；應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期處理o,12．產(chǎn)后選用彎盤或有刻度的集血器準(zhǔn)確測量后出血量。應(yīng)高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量測量。,四.處理,（一）處理原則：針對原因的止血：補(bǔ)充血容量防止休克：光譜抗生素預(yù)防感染。,（二）產(chǎn)后出血處理措施,產(chǎn)后出血處理措施,五.轉(zhuǎn)診,(一)轉(zhuǎn)診指征,1．對具有產(chǎn)后出血危險的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩。,2．對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時盡速上轉(zhuǎn)。,3．產(chǎn)道裂傷、縫合有困難時，應(yīng)用消毒紗布壓迫上轉(zhuǎn)。,4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)。,5．如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應(yīng)填塞宮紗后上轉(zhuǎn)。,(二)轉(zhuǎn)診時處理,1．產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴(yán)密觀察生命體征。,2．保持靜脈通暢，給予宮縮劑及開始抗生素治療。,3．轉(zhuǎn)診途中隨時注意宮縮情況及陰道流血量，隨時按摩子宮及給予宮縮劑。,4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時機(jī)。,（一）休克的定義休克是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量 感染、過敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官廣泛細(xì)胞受損的綜合癥。（二）休克的病理生理休克是一個復(fù)雜的病理生理過程，不同病因?qū)е碌男菘税l(fā)展到一定階段，表現(xiàn)出相同的病理生理過程?；静±砩砀淖兪窍鄬蚪^對的有效循環(huán)血量減少，機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧損害。在休克早期機(jī)體可動員防御系統(tǒng)，通過神經(jīng)及體液的調(diào)解，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷害的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此引起的惡性循環(huán)不能阻斷時，機(jī)體失去代償能力，使原本起調(diào)節(jié)保護(hù)作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用，使機(jī)體近一步缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。,產(chǎn)科領(lǐng)域的失血性休克,（三）休克程度的判斷及監(jiān)測血乳酸測定：正常為0.5-1.5mmol/L，乳酸升高表示發(fā)生代酸，并可提示預(yù)后，如4mmol／L超過12小時，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmol／L，多半可以存活。血pH監(jiān)測：pH7.35～7.45，Pa-O280mmHg(不吸氧)，Pa-O2±3。氧合狀態(tài)監(jiān)測：SO2％95％動脈氧分壓／吸氧濃度比Pa-O2／FiO2≥300mmHg為不缺氧，225～299為輕度缺氧，175~224為中度缺氧，100～174為重度缺氧，100為極重度缺氧。,,(四)失血性休克的治療,,,,1．病因治療,迅速止血：主要針對來源于子宮胎盤創(chuàng)面、產(chǎn)道裂傷(外、內(nèi)出血)、手術(shù)切口外或內(nèi)出血)、DIC凝血缺陷多臟器出血。,止血方法：產(chǎn)前出血應(yīng)迅速終止妊娠，去除病因，產(chǎn)后可使用促子宮收縮的物理方法如子宮按摩、化學(xué)藥物如宮縮劑，子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎，血管栓塞，子宮腔填紗，子宮切除；裂傷縫合，凝血缺陷糾正及DIC治療等。,2．補(bǔ)容：補(bǔ)充足夠的容量，達(dá)到補(bǔ)充丟失量(累積丟失、繼續(xù)丟失)，補(bǔ)充已擴(kuò)大的血管床及補(bǔ)充組織間質(zhì)。達(dá)到有效組織灌注，是復(fù)蘇關(guān)鍵。,(1)累積丟失量的估算,①稱重法②容積法 ③面積法 ④根據(jù)失血休克成都估計失血量休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓休克指數(shù)0.5～ 1 表示出血40%,(2)繼續(xù)丟失：應(yīng)嚴(yán)格測量 (3)補(bǔ)溶液體選擇：,①晶體液失血性休克的補(bǔ)液要補(bǔ)充循環(huán)血容量，更重要的是改善微循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，使組織能進(jìn)行有效血流灌注，進(jìn)行營養(yǎng)代謝及排出代謝產(chǎn)物。微循環(huán)改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血壓，增加組織灌流,休克時大量組織間液進(jìn)入血管床，成人可達(dá)2L以上，不補(bǔ)充足夠的組織間液，休克難以糾正，休克時大量缺鈉，鈉鹽儲存在膠原組織中，當(dāng)鈉丟失時血漿容量下降，即使血漿蛋白增高，血容量也是低的，因此不及時補(bǔ)鈉則血容量難以恢復(fù)。,在復(fù)蘇休克的過程中晶體液可以有效補(bǔ)容，進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，1～2小時后僅有1/3～1/4留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間液的丟失，并補(bǔ)充足夠的鈉，以擴(kuò)充血容量，改善內(nèi)環(huán)境，降低血黏度，疏通微循環(huán)，所以補(bǔ)充晶體液時應(yīng)為丟失量的3倍，輸入1200～1500ML鹽水后，還可從間質(zhì)向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移15～17克蛋白質(zhì)，主要為白蛋白，還可經(jīng)淋巴管以4g/H速度向血漿補(bǔ)充，還可同時輸送脂肪酸，激素及維生素。,晶體液的選擇：生理鹽水：滲透壓同血漿，但含氯較細(xì)胞外液高50%，過多輸入會加重酸中毒，并致高氯血癥。乳酸林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿近似，可補(bǔ)充血管內(nèi)液及組織間液，增加血容量降低血黏度，疏通微循環(huán)，還可糾正酸中毒，抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，但輸入過多可致乳酸堆積。碳酸氫鈉林格氏液：1000林格氏液加入5%碳酸氫鈉100ml，可糾酸，擴(kuò)容，并可減少乳酸堆積。高張鹽水：動物及臨床均證明有效，可以減少輸液量，以達(dá)到初期復(fù)蘇的目的。,可增高平均動脈壓，心搏出量，降低心率，并可使細(xì)胞外液增加，增加血容量，還可增加尿量。常先用7.5％氯化鈉2～4ml／kg，以后輸入等滲液，在意外事故、戰(zhàn)傷中較多用，產(chǎn)科搶救中尚無經(jīng)驗。,輸注速度:及早輸注，效果好。最初15～20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時內(nèi)至少輸入2L，輸液20～30分鐘看休克有無改善，如有改善則以1L ／(6～8)小時速度滴注晶體液；如無改善則進(jìn)一步處理，如輸血等。,包括低、中分子右旋糖苷、血漿、白蛋白、代血漿制品。優(yōu)點是可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時間長，可以達(dá)到補(bǔ)容的目的。但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體液并不擴(kuò)充組織間液，也不補(bǔ)鈉，所以血容量不能有效維持，反使血液黏滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時毛細(xì)血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。膠體液可在晶體液后補(bǔ)充。一般按3：1比例，先輸入1.5L晶體液，再補(bǔ)充0.5L膠體液。,②膠體液,③血液,可補(bǔ)充丟失的血液，增加紅細(xì)胞，增加攜氧功能，補(bǔ)充血小板及其他凝血因子，補(bǔ)充血漿，在失血時應(yīng)以補(bǔ)充。但在復(fù)蘇初期補(bǔ)充，與膠體液有相同的弊端，而且價昂，還有感染危險，如甲、乙、丙肝病毒、HIV／AIDS等，而且大量保養(yǎng)液干擾內(nèi)環(huán)境。,大部分學(xué)者認(rèn)為當(dāng)50～70g／L，HC'T33％死亡率反而增高。補(bǔ)充全血500ml，可增加HCT3～4vol％，補(bǔ)充紅細(xì)胞250ml，增加HCT3～4vol％，血漿250ml，增加纖維蛋白原150mg／dl及其他凝血物質(zhì)，血小板50ml／U，增加血小板5×10L～8×109／L。,(4)各種補(bǔ)容液的比例,補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來進(jìn)行調(diào)整。,（5）血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),3．糾酸,碳酸氫鈉（mEq）=kg×0.2×(27-HCO3mEq/L) 或碳酸氫鈉（mmol）=BD(mmol/L)×kg/4,計算原量不宜一次補(bǔ)入，一般以計算量的1/2，然后再次做血氣分析，再決定繼續(xù)糾酸的量及速度。,4．血管活性特質(zhì),（1）血管解痙藥物：應(yīng)在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上使用：,①CVP升高到正常范圍以上，休克無好轉(zhuǎn)； ②有交感神經(jīng)活動亢進(jìn)表現(xiàn)（如蒼白、脈壓小、肢冷、毛細(xì)血管充盈差）； ③休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高； ④有肺動脈高壓及左心衰時常用：,多巴胺：可有正性肌力作用，收縮周圍血管，擴(kuò)張重要內(nèi)臟血管，20mg加5%葡萄糖250-500ml，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，可從5μg/kg·min到40μg/kg·min，副作用為室性或室上性心動過速。,阿托品：抗膽堿能作用，0.02～0.05mg/kg/次靜注，15～30分鐘重復(fù)，副作用有口干、體溫升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以患者體溫高、心率＞140次/分時不能用。3-4次無效停用。,東莨菪堿：作用同阿托晶，還可拮抗鈣離子，0.6～0.9mg，每15～20分鐘靜注，血壓回升后每1～2小時一次。副作用有：口干、聲啞、嗜睡，過量可致譫妄、驚厥。用3～4次無效應(yīng)停用，或用后面色紅、但血壓不升或出現(xiàn)副作用時也應(yīng)停用。禁忌證同阿托品。,山莨菪堿(654-2)：作用同上。10～20mg每15分鐘靜注，血壓回升后改為1～數(shù)小時一次，副作用同阿托晶，禁忌證及停用指標(biāo)同上。,因作用相同，以上三藥只選一種使用。,硝普鈉：直接作用于血管平滑肌，同時擴(kuò)張小動、靜脈，適用于左室舒張末壓(LVEDP)增高的休克病人，以增加心輸出量，降低外周阻力。5Omg溶于10ml注射用水溶解后加入5％葡萄糖250～500ml內(nèi)靜滴，以0.5～1.5μg／kg·mim速度滴注。根據(jù)血壓調(diào)整，收縮壓不低于100mmHg。,(2)血管收縮藥物：,,,僅收縮血管，升高血壓，但不改善灌注，而且可使血管進(jìn)一步收縮，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分慎重。,5．供氧：保證血氧分壓及氧飽和度在正常范圍。缺氧不重時，用40％氧，缺氧重時可用80％～100％氧，用面罩或封閉鼻管，必要時加壓，呼吸機(jī)給氧，需有血氣、血氧飽和度監(jiān)測，用100％氧時注意氧中毒。,6．改善心功能：西地蘭0.2～0.4mg、多巴胺、多巴酚丁胺5μg／kg·min時有正性肌力作用。使用西地蘭時注意，休克時心肌對藥物特別敏感，宜用小劑量，慢推，否則易致心律失常，宜用ECG監(jiān)測。,7．保護(hù)腎功能：及時糾正低血容量低血壓，收縮壓≥80mmHg可用利尿劑；糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，如腎功能不全時限制水、鈉、鉀輸入，不用腎毒性藥物。監(jiān)測尿量如25ml／h，則有腎功能不全存在。,8．肺功能保護(hù)：及時糾正低血容量及低氧血癥，監(jiān)測動脈氧分壓，及早發(fā)現(xiàn)肺功能不全；如肺功能不全時則使液體改為負(fù)平衡，井?dāng)U張肺血管，改善肺循環(huán)；糾正低血鈉；使用激素；下列情況可使用呼吸器：肺活量降低25％，肺分流量15％；Paco26.4kPa,Pao28kPa,Pao2/Fio2≤200mmHg,9．激素的應(yīng)用：可增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)肺、腎功能，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞內(nèi)溶酶體的穩(wěn)定性，降低細(xì)胞膜的通透性。可用地塞米松1～3mg/kg。副作用為淺表性彌漫性胃炎。使用原則為早期足量短程。,(五)休克時監(jiān)測的指標(biāo),一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、中心靜脈壓、血氧飽和度、心電圖、血氣分析、血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、血球壓積、凝血指標(biāo)、全套生化、尿量、尿常規(guī)，原發(fā)病病情變化。,(六)搶救組織,搶救組：指揮1～2人，負(fù)責(zé)決策，全面指揮；監(jiān)測組2～3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測各種指標(biāo)、病情動態(tài)變化，治療反應(yīng)，向指揮匯報，并做詳細(xì)記錄；,行動組3～4人，負(fù)責(zé)各種決策付之實施，包括各種復(fù)蘇措施和外科處理。,可由產(chǎn)科麻醉科及內(nèi)外科醫(yī)師及護(hù)士組成。,評估／＼ 搶救原則：行動一決策,四、診斷處理經(jīng)驗,(一)產(chǎn)科出血的治療中病因治療十分重要，如果不能有效止血，即使采取了得力的抗休克及支持治療，也會造成嚴(yán)重后果。產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多見。產(chǎn)前出血如前置胎盤、胎盤早剝等也可引起休克，但多發(fā)生在醫(yī)療條件較差情況下，而且這些產(chǎn)前出血的原因在分娩后常合并嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血?？杀憩F(xiàn)為迅速大量出血，使婦產(chǎn)科醫(yī)生措手不及。產(chǎn)后出血原因為宮縮乏力、胎兒附屬物官腔殘留、產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等，但這幾種原因常同時并存或相互影響，如官腔內(nèi)殘留物可致宮縮乏力，產(chǎn)道裂傷合并宮縮乏力等。因此首先要查找出血的主要原因，然后治療。,宮縮乏力治療主要是藥物治療、物理治療及手術(shù)治療。藥物治療即宮縮藥物治療。在選擇宮縮劑時要了解其作用機(jī)制，藥物持續(xù)作用時間及副作用。催產(chǎn)素主要通過子宮肌層、蛻膜的受體使子宮體部肌肉收縮而達(dá)到止血目的，用藥后3～4分鐘起效，靜脈給藥比肌肉注射起效快，持續(xù)30分鐘左右，適用于正常位置胎盤，子宮體部收縮無力時。但對于子宮下段收縮作用較弱，在前置胎盤產(chǎn)后胎盤剝離面的止血效果差，在子宮肌病理狀況下作用也弱，如子宮肌水腫(如妊高征、低蛋白血癥)，子宮肌過度膨脹(如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多)，子宮肌血液浸潤如子宮卒中等情況。因作用持續(xù)時間短，因此在一時作用使子宮收縮、出血減少后，如無特殊用藥可能繼續(xù)出血。如果劑量過大(超過40～60U)，則可有副作用，如冠狀動脈痙攣，致心肌缺血；有類抗利尿激素作用，可導(dǎo)致尿量減少、致水中毒、低鈉血癥。,麥角新堿可使子宮體及下段肌肉收縮，呈強(qiáng)直收縮狀態(tài)，達(dá)止血效果，但副作用為升高血壓，對正常血壓者可升高收縮壓縮20mmHg，而高血壓患者則可升高更多，所以高血壓、心臟病患者禁用，劑量也不超過0.2～0.4mg。麥角新堿肌注后15～30分鐘起效，持續(xù)2小時。,前列腺素制劑如米索前列醇、卡孕栓等，可使子宮肌肉有效收縮，口服或置陰道或直腸內(nèi)，10~20分鐘起效，持續(xù)2～3小時。對前列腺制劑過敏或青光眼、哮喘患者禁用?？ㄔ兴ㄓ昧?～2mg，不超過2mg，米索前列醇400～800μg，不超過800μg。,宮縮劑過量使用會產(chǎn)生不同的副作用，而且在常用量不能起效時，再使用也無效，所以不能一味依賴藥物，如藥物無效及時改用其他方法。在羊水栓塞及DIC時，大量宮縮劑常起不到止血目的，反可使子宮血竇內(nèi)的羊水及凝血物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，加重病情。,物理方法包括：,1.子宮按摩止血，如：①腹部按摩法，應(yīng)將子宮托向前位，按摩宮底前后壁。使子宮收縮，并及時排除官腔內(nèi)積血。按摩必須有節(jié)律及均勻，有耐心，直到宮縮良好。②經(jīng)陰道按摩法：一手進(jìn)入陰道內(nèi)，手握拳置于前穹窿頂住子宮前壁，另一手經(jīng)腹壁按壓子宮體后壁，雙手相對壓及按摩子宮，常需持續(xù)15～20分鐘。,2.宮腔填紗止血：陰道分娩產(chǎn)后經(jīng)陰道填，剖宮產(chǎn)時可在直視下填宮紗。其作用原理是宮腔均勻填滿紗條，壓迫胎盤剝離面，并可刺激子宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)促進(jìn)子宮收縮。但需注意的是，填人之宮紗應(yīng)是濕的，可用抗生素液或凝血酶原液浸濕，但應(yīng)盡量擠干，這樣可有防感染、促凝血作用，而且也不至于因填入干紗條吸入大量血液而掩蓋出血量。宮紗填塞不可留有空腔，以免血液積存；填入宮紗后可配用宮縮劑增加止血效果。24～48小時后取出，取出時動作緩慢，以免將已凝住的血塊帶出，重新出血。每條宮紗寬6～8厘米，應(yīng)有4層，長約10米，一次填紗大約20～25米，視子宮腔大小而異。宮紗應(yīng)隨時備用。如填宮紗后仍有活動性出血，應(yīng)立刻采取其他方法止血。,剖宮產(chǎn)時，根據(jù)不同出血原因，填宮紗程序不同。如是正常位置胎盤，宮縮乏力出血，先填子宮體部；如是子宮下段，因前置胎盤剝離而出血則應(yīng)先填下段，而后上下段之宮紗在子宮切口處打結(jié)相接，在縫子宮切口時要避免掛住宮紗，以免取宮紗時有困難。凡可疑或確是有產(chǎn)道損傷時不能用此法。,手術(shù)治療包括：①子宮動脈上行支結(jié)扎、髂內(nèi)動脈、卵巢動脈結(jié)扎術(shù)，但因結(jié)扎后很快能恢復(fù)側(cè)支循環(huán)，如病因不去除，可以再度出血。②子宮切除術(shù)，可為次全或全切除，根據(jù)出血部位而定，是在各種辦法無法止血時挽救生命的措施。何時子宮切除要根據(jù)孕產(chǎn)婦狀況、出血量，對各種治療反應(yīng)，以及醫(yī)療單位的能力而定，無法規(guī)定出血到多少可施行此術(shù)。要考慮到子宮為婦女的一個重要器官，不僅是孕育后代的場所，而且子宮有內(nèi)分泌及免疫功能，不能隨便切除，但要衡量。如想保留子宮但又無法止住子宮出血，生命危險則應(yīng)不失時機(jī)手術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。③血管栓塞止血：對病人刺激小，效果較好，但需要熟練技術(shù)，良好X線科密切配合。,(二)如因胎盤殘留而出血，原則應(yīng)清官，但要考慮到胎盤殘留的原因，如胎盤粘連、植入等，此種情況不一定順利清除干凈，因此要有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生處理。如殘留物與子宮粘連緊，不可強(qiáng)行粗暴夾取，否則可造成子宮損傷，處理可參考胎盤植入節(jié)。在處理此類病例時應(yīng)開放靜脈通路，在鎮(zhèn)靜劑或麻醉下操作，患者如有休克應(yīng)積極抗休克，并要注意抗感染及促進(jìn)宮縮的措施。,(三)產(chǎn)道裂傷?？稍斐墒謬?yán)重的出血，尤其當(dāng)裂傷涉及闊韌帶或盆底靜脈叢時，常不易發(fā)現(xiàn)出血點，因此縫合止血困難。筆者曾見一例產(chǎn)道裂傷出血達(dá)2600ml，反復(fù)縫合止血效果不好，其出血點在宮頸裂傷延及闊韌帶底部血管叢，在子宮切除后陰道仍有大量出血，最后經(jīng)腹部、陰道同時手術(shù)方達(dá)到止血效果。,(四)凝血功能障礙出血本文介紹的病歷較為典型，可參考“彌漫性血管內(nèi)凝血”章節(jié)。,(五)出血量估計不足是造成抗休克不得力的原因。Estman及Witlams的經(jīng)驗均證實估計出血量要比實際出血量少2～3倍。本文介紹一些客觀的估計出血量方法有一定幫助，因此要對產(chǎn)后出血病例作必要的化驗，提供依據(jù)，估計出血量。在補(bǔ)容時不僅要補(bǔ)充循環(huán)內(nèi)丟失的血量而且要補(bǔ)充在出血時機(jī)體代償造成的組織間液的丟失，否則休克難以糾正。,在基本知識中曾介紹如Hb下降10g／L，估計出血400～500ml，這僅適合中等身材、原血紅蛋白正常的患者。如體重50kg，原Hb110g/L患者，出血后Hb下降10g／L，那么她總丟失Hb約50g，相當(dāng)?shù)难菏莵G失血紅蛋白數(shù)／原血紅蛋白數(shù)，那么是50／110即為0.45L，為450ml。但如此患者體重80kg，那么她丟失的血量將是80／110=0.7L即720ml。再如此病人在出血前Hb為80g／L，那么50kg的孕婦Hb下降10g／L時，丟失的血量為50／80=0.63L=630ml。,,(六)產(chǎn)科出血性休克至今仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，應(yīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)師重視。不要把搶救失敗的原因均歸罪于血源供應(yīng)困難。事實上成功的復(fù)蘇是及時補(bǔ)容，而在開始挽救時以晶體液、膠體液交替，到輸血指征如HbI70g／L、HCT24％時才需輸血，因此要抓好復(fù)蘇的最初階段，并積極準(zhǔn)備血源。尤其要以人為本，以事實為依據(jù)，根據(jù)不同情況，不同時期采取相應(yīng)措施，而不是千篇一律，機(jī)械治療。,(七)急救組織十分重要，在無急救病人時要更新及擴(kuò)充急救及相關(guān)知識及技能，在急救時要分工明確，配合緊密，不要臨時組班：無人主持。急救組內(nèi)指揮、監(jiān)測及行動小組要各司其職，發(fā)揮最好效果，搶救才能成功。每次搶救后要總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高。,(八)產(chǎn)科失血性休克重要的是預(yù)防，在農(nóng)村強(qiáng)調(diào)的是住院分娩，對醫(yī)療單位強(qiáng)調(diào)的是高質(zhì)量的服務(wù)。雖然產(chǎn)科出血的預(yù)防每位婦產(chǎn)科醫(yī)生均熟知，但常常是不按規(guī)定行事，不按科學(xué)處理而造成嚴(yán)重后果。,