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本科生畢業(yè)論文（設計）題目：樅陽縣醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀分析系 部 經濟與管理學院 學科門類 經濟學 專 業(yè) 經濟學 學 號 姓 名 指導教師 年 5 月 10 日裝訂線樅陽縣醫(yī)療保險問題的現(xiàn)狀與研究摘 要中共中央及國務院從 2003 年起開始倡導在農村進行新型農村合作醫(yī)療制度的試點,近幾年取得了可喜的成績。新型農村合作醫(yī)療試點已經取得了階段性的成就,目前探討影響合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的問題具有特別重要的現(xiàn)實意義。經濟的區(qū)域不平衡性發(fā)展、農民收入水平的分化以及醫(yī)療科技的快速發(fā)展和醫(yī)療費用的急劇上漲，不僅直接影響到農村醫(yī)療的供求，還直接影響著新形勢下農村醫(yī)療保障的制度構架和持續(xù)性發(fā)展問題。本文就作為首批試點的樅陽縣醫(yī)療保險制度進行了了解與研究，分別從樅陽縣城鎮(zhèn)居民和農村居民角度出發(fā)，分析了其實施情況、取得的成效以及其中存在的問題。主要有政府投入不足、資金來源有限以及補報不合理三大問題。并就研究結論對樅陽縣醫(yī)療保障提出一些改進性的建議，如加大宣傳力度、建立健康醫(yī)療保險體系、完善監(jiān)管和投資結構等。以便對其他試點醫(yī)療保險制度的分析提供參考借鑒。 關鍵詞：樅陽 醫(yī)療保障 現(xiàn)狀 成效 問題 ABSTRACTCPC Central Committee and State Council since 2003 to promote the pilot of the new rural cooperative medical system in rural areas, in recent years has made gratifying achievements.The new rural cooperative medical care pilot has achieved initial success, to explore sustainable development of cooperative medical issues are particularly important practical significance. Economic imbalances in regional development, the differentiation of the farmers' income levels and rapid development of medical technology and healthcare costs, sharp rise, not only directly affects the supply and demand of health care in rural areas, but also a direct impact on the rural medical security system architecture in the new situation and continued sexual development problems.In this paper, as the first pilot Zongyang medical insurance system for the understanding and research, respectively starting from Zongyang urban residents and rural residents angle to analyze the effectiveness of its implementation, achieved as well as the problems. Mainly the lack of government investment, limited financial resources and make a report after an unreasonable three major issues. And conclusions Zongyang medical insurance to some improvements, such as step up publicity efforts, the establishment of health care insurance system, improve the regulatory and investment structure. In order to provide reference for the analysis of the other pilot's medical insurance system.Keywords: Zongyang M,edical security Status Effectiveness Propose 目 錄一、樅陽縣醫(yī)療保險制度實施狀況 ……………………………………1（一）樅陽縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀………………………………1（二）樅陽縣農村居民醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀………………………………1（三）樅陽縣醫(yī)療保險制度取得的成效………………………………………2二、樅陽縣醫(yī)療保險制度實施出現(xiàn)問題分析…………………………4（一）政府投入不足且基金管理不完善………………………………………4（二）資金來源有限影響制度的可持續(xù)性……………………………………4（三）補報模式不盡合理影響制度的公平性…………………………………5三、樅陽醫(yī)療保險制度實施改進建議…………………………………6（一）加大宣傳力度探索穩(wěn)定的籌資渠道……………………………………6（二）因地制宜分階段加快建立農村合作醫(yī)療保險體系……………………6(三) 堅持普通疾病就近醫(yī)療原則……………………………………………6（四）加強基金監(jiān)管并完善投資結構…………………………………………7參考文獻…………………………………………………………………8- 0 -一、樅陽縣醫(yī)療保險制度實施狀況從 2009 年 10 月 1 日起，安慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策實行市級統(tǒng)籌，從此安慶市范圍內（含市屬八縣、市）執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。作為首批試點之一的樅陽縣制定一系列政策去完善醫(yī)療保險制度。（一）樅陽縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀1、參保范圍及繳費補助標準樅陽縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保范圍包括：本行政區(qū)域內未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內的在校學生、未成年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準： 在校學生及 18 周歲未成年每人每年繳費 20元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年繳費 170 元；城鎮(zhèn) A 類低保人員和重癥殘疾人員每人每年繳費 10 元；城鎮(zhèn) B 類低保人員每人每年繳費 90 元；城鎮(zhèn) C 類低保人員每人每年繳費 140元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準： 在校學生及 18 周歲以下居民每人每年 120元； 城鎮(zhèn) A 類低保人員和重癥殘疾人員每人每年 280 元、城鎮(zhèn) B 類低保人員每人每年補助 200 元、城鎮(zhèn) C 類低保人員每人每年 150 元； 其他城鎮(zhèn)居民每人每年 120 元。2、參保人員醫(yī)療保險待遇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不設立個人賬戶，只享受住院和規(guī)定病種門診慢性病的醫(yī)療保險基金支付待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇享受期限：按時足額繳費后的當年 10 月 1 日起，至次年的 9 月 30 日止。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金年度最高支付限額：在校學生、未成年人為 20 萬元，其他城鎮(zhèn)居民為 10 萬元；參保居民住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上，根據人員類別、就診醫(yī)療機構等級等，由醫(yī)療保險基金和個人按規(guī)定的比例分擔（詳見附件《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付一覽表》）； 參保人員患有規(guī)定病種的慢性病時，對規(guī)定病種慢性病門診費用給予適當補助。患規(guī)定病種慢性病，經專家委員會認定后發(fā)放《慢性病就診證》。市級統(tǒng)籌后慢性病補助病種如下：白血病，惡性腫瘤門診放（化）療，慢性腎功能不全失代償期、衰竭期、尿毒癥期，器官移植，再障，血友病，肝豆狀核變性，慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥，帕金森氏病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性活動性肝炎，硬皮病，運動神經元疾病，類風濕性關節(jié)炎，重癥肌無力，心臟病伴有心功能不全Ⅱ級以上，飲食控制無效的糖尿病，精神病含精神分裂癥、情感性精神障礙、神經癥，高血壓極高危型，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，癲癇，股骨頭壞死，肝硬化失代償。（二） 樅陽縣農村居民醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀 - 1 -1、參保方式實施新型農村合作醫(yī)療制度，目的是要破解農民看病貴的難題。農民每人每年只需交納 30 元即可參保，不僅住院可以報銷，就連門診也能實現(xiàn)即時結報。2011 年已有 66家村衛(wèi)生室實行即時結報。2、參保補償標準完善方便群眾的報帳制度和流程，確保農民及時報賬。在縣內定點醫(yī)療機構和縣外協(xié)議醫(yī)院就診病人實行即時結報；開通了新農合網上銀行賬戶，新農合補償金可通過網上銀行支付給參合人員，廣大參合人員在當月就可以領取補償金，對于特殊情況按照規(guī)定，參合農民在縣外就醫(yī)時，只需在原規(guī)定提供住院發(fā)票、費用清單、出院記錄、新農合 IC 就診卡和有效身份證明等材料基礎上，增加患者或其親屬銀行卡或存折的首頁復印件，并報送縣合醫(yī)局，縣合醫(yī)局通過審核后直接通過網上銀行將補償款轉付患者所提供的銀行賬戶，一天后患者就可直接在所在地開戶行領取補償款；規(guī)范定點醫(yī)療機構診療項目和用藥，加強對定點醫(yī)療機構督查，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為；科學合理確定基金使用范圍，基金用于參合農民在縣合醫(yī)局定點的縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構和經同意轉診上級醫(yī)療機構所產生的就醫(yī)；合理確定補償標準，實行按比例補償。（三） 樅陽縣醫(yī)療保險制度取得的成效1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施取得成績作為一項重要的民生工程，樅陽縣委縣政府對居民醫(yī)保推進工作十分重視，精心組織，科學調度，統(tǒng)籌安排，狠抓落實，并于 2009 年實現(xiàn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，率先落實了覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、就醫(yī)管理的“五個統(tǒng)一” 。同時，相關部門給予了大力支持和配合。作為居民人數最多、參保任務最重的樅陽鎮(zhèn)，相關負責工作人員多次深入社居委做工作，宣傳政策，動員廣大居民應保盡保；教育部門利用每年新生入學時機，為在校學生辦理參保登記；財政部門資金撥付及時，地稅部門也給予積極配合。醫(yī)保經辦機構更是積極主動，超前謀劃，與地稅、教育等部門聯(lián)合舉辦業(yè)務培訓班，并運用多種形式宣傳居民醫(yī)保政策。正是在方方面面的共同努力下，樅陽縣居民醫(yī)保工作取得較好成效。2007 年，樅陽縣作為國務院試點，實施了基本居民醫(yī)療保險，當年參保人數達 3 萬多人，第二年即翻了一番，2011 年達到 7.5 萬人的規(guī)模，參保人數位居全市第一。據統(tǒng)計，2010 至 2011 參保年度，樅陽縣累計建立基金 1453 萬多元，到 5 月底，全縣享受待遇 3209 人次，基金支付近 1000 萬元。居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)“全覆蓋” 。 2、農村居民醫(yī)療保險實施取得成績樅陽縣新農合穩(wěn)步發(fā)展，各項重點工作全面落實，主要運行指標質量良好，2010 年農民參合率為 96.34%。 2010 年我縣共有 19 萬人就診，發(fā)生醫(yī)療總費用 1.94 億元，共補償 7955 萬元。2011 年 1 至 8 月，樅陽縣已有 27 萬余參合農民就診，其中住院補償- 2 -33038 人次，門診統(tǒng)籌補償 235285 人次，慢性病門診補償 1962 人次，住院分娩補償2760 人次，比去年同期 137802 人增加 98.14%。不僅如此，患重大疾病的參合農民還可申請大病補償，全年累計補償封頂線為 10 萬元。據有關統(tǒng)計報告，2011 年樅陽縣新農合可用基金約為 1.08 億元，每月可用基金為 900 萬元。- 3 -二、樅陽縣醫(yī)療保險制度實施中存在的問題（一）政府投入不足且基金管理不完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務是典型的公共物品,政府必須承擔相應的責任。從 2003 年起,中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農民按人均10 元安排補助資金,地方財政每年按人均不低于 10 元給予補助。政府資助的數額比較少,對于解決農民看病的醫(yī)藥費無異于杯水車薪。同時,地方財政中省、市、縣(區(qū))三級的出資額度沒有清晰的界定,導致出資額的隨意性。樅陽縣政府沒有就醫(yī)療保險投入過多資金，且政府對城市醫(yī)療的投入遠遠大于農村,致使城鎮(zhèn)與農村醫(yī)療制度發(fā)展不平衡。首先，患者與醫(yī)療機構合謀套取資金的事情時有發(fā)生，暴露出資金管理的體制漏洞 。比如，以給參合農民幾百元不等的免費藥品為誘餌，借用其相關證件來編造假住院手續(xù)；以患者名義更換處方并大肆虛開藥費；低價收購那些未參保者的票據，然后通過各種途徑報銷套現(xiàn)等。這些現(xiàn)象都在嚴重地侵蝕著樅陽縣新農村合作醫(yī)療基金。其次，定點醫(yī)院藥價虛高，剝奪了參合居民的利益。目前，樅陽縣不少醫(yī)療機構已經成為新合作醫(yī)療基金的“超級吸納器” ，其能量遠遠大于籌資力度和農民的可支配收入增長的速度，這已構成農村醫(yī)療衛(wèi)生制度可持續(xù)發(fā)展的嚴重威脅（二）資金來源有限影響制度的可持續(xù)性從財政補助人均水平來講，在新的農村合作醫(yī)療制度中，中央及各級政府承擔了主要責任。國務院新農村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議決定，2008 年每位參合農民的籌資標準提高到 100 元，其中中央財政補助 40 元，地方財政補助 40 元（可分 2 年到位） ，農民個人籌資標準 20 元（可分 2 年到位） [4]。但新農村合作醫(yī)療在總體上存在籌資水平和保障能力都較低的問題。由于樅陽縣經濟基礎總體上仍較薄弱，農村地廣人多，所以即使縣政府財政每年撥付了巨額資金，但分攤到個人，人均水平仍很低。而且，新農村合作醫(yī)療制度作為一項龐大的社會福利工程，最終將成為樅陽縣政府的一項沉重的財政開支。 從農民收入水平來講，城鄉(xiāng)二元經濟結構的存在,樅陽縣多數農村地區(qū)經濟不發(fā)達,農村居民的收入普遍較低。在收入低下的情況下,農民很難有多余的錢為自己的健康買單。在當前樅陽縣農村中,農民對合作醫(yī)療“潛在”需求不足是制約其發(fā)展的重要因素。農民對合作醫(yī)療的需求于農民的預期收入程度是相關的,在當前農民收入緩慢增長的情況下,加上農民對自身健康難以預期心理,致使農民不太愿意參加合作醫(yī)療 [4]。尤其在樅陽縣經濟欠發(fā)達地區(qū),農民只能維持基本生活保障,健康的保障可能是一種奢侈從統(tǒng)籌情況來講，在市場經濟條件下，勞動力尤其是農村勞動力的頻繁跨區(qū)流動已成必然之勢。但目前的情況是，國家一方面要求所有公民包括農民工要進入醫(yī)療保障體系；另一方面，整個醫(yī)療保障體制又被人為地切割成條條塊塊，且統(tǒng)籌層次僅限于縣、鄉(xiāng)一級，致使縣域之間就醫(yī)、就診困難重重，既限制了人們的就醫(yī)選擇權，又不同程度地增加了就醫(yī)成本。在各自的醫(yī)療“勢力范圍”內，各醫(yī)療機構為了保證其利益最大化，- 4 -往往會借制度之名千方百計將患者禁錮在自己的范圍之內?？傊?，統(tǒng)籌層次越低，基金的積累量也就越小，抗風險能力也就越弱。改革前的農村合作醫(yī)療制度的情況是，參合人只能在一個公社，甚至一個大隊范圍內就醫(yī)、就診，保障能力極其低下。就新農村合作醫(yī)療制度來講，在制度運行的初期，統(tǒng)籌層次低一些有利于管理和操作；但隨著制度的日漸成熟與完善，過低的統(tǒng)籌層次必將成為新制度發(fā)展的障礙。(三)補報模式不盡合理影響制度的公平性醫(yī)療政策重城輕鄉(xiāng)，醫(yī)療資源分配不公平，這已成為樅陽縣衛(wèi)生體系最突出、最關鍵的問題。目前解決這一問題的辦法主要是“削峰填谷” ，即加大對農村的投入。但新制度的公平問題仍然沒有得到解決，如新制度主張?！按蟛　迸c“住院” ，輕“小病”與“門診” ，帶來了“鼓勵生病、生大病，鼓勵住院、高消費”等負面影響。相對而言，對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病，如果只負責大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健，必定不能從根本上改善農民的醫(yī)療保障狀況。據估算，享受大病補貼的僅為總參合人數的 5%左右，其余 95%的參合農民只得到“兩枚硬幣” （每位參合農民每年交費 10元以后，可以享受門診費用 12 元，也即只得到 2 元補貼） 。即使統(tǒng)籌水平提高到 100 元，每位參合農民也只能在門診享受 4 元的補貼，在當今藥價虛高不下的情況下，區(qū)區(qū) 4 元錢簡直是杯水車薪。這樣的制度設計顯然有失公平，有?！皾M足最大多數人的最大利益”- 5 -三、樅陽醫(yī)療保險制度實施改進建議（一）加大宣傳力度探索穩(wěn)定的籌資渠道首先，為使樅陽縣廣大居民尤其是農民充分了解新型合作醫(yī)療政策，各級政府、相關職能部門要在深入了解和分析居民的認識、疑慮和意見的基礎上,充分利用各種形式廣泛宣傳新型合作醫(yī)療政策,提高廣大農民群眾的健康和風險共擔意識。對樅陽縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 、村一級干部的宣傳落實情況尤其重要,因為他們直接與農民打交道，與農民接觸最多,對農民所思所想最了解,也最透徹,宣傳中更能做到對癥下藥,才能收到更好的效果 。其次，按現(xiàn)行分稅制度,財力分布呈逐級向上集中態(tài)勢，所以,不能僅依賴中央財政來提高對貧困地區(qū)參合農民的補助標準,各省級財政要承擔起主要責任。另外,樅陽縣政府應開發(fā)其他資金來源、拓寬籌資渠道:可以嘗試同基金會、慈善機構等社會組織發(fā)展合作,也可以通過媒介廣泛宣傳合作醫(yī)療的重要性,鼓勵各種形式的捐贈。(二) 因地制宜分階段加快建立農村合作醫(yī)療保險體系統(tǒng)一標準的全縣范圍的社會保障目前很難實現(xiàn),要因地制宜,在不同城鄉(xiāng)、不同時期有所側重和區(qū)別?；緱l件具備的富裕地區(qū)應采取措施完善各項制度、健全服務網絡。醫(yī)療保障體制建設應納入一體化發(fā)展,農民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡,直至結合;經濟較發(fā)達的城鎮(zhèn)可在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎上,逐步向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經濟的發(fā)展和工作的深入,再全面建立農村社會保障體系。而對于欠發(fā)達的城鎮(zhèn)目前重點是根據自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。農村衛(wèi)生機構設置不應該與行政體聚焦新農村制相對應。應根據地理環(huán)境、病人流向等客觀因素,結合鄉(xiāng)(鎮(zhèn))撤并、衛(wèi)生院產權制度等相關配套改革,撤并重復設置的衛(wèi)生院。調整鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院的規(guī)模、功能和布局,整合衛(wèi)生資源。充分滿足廣大農民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求 。(三) 堅持普通疾病就近醫(yī)療原則 按照普通疾病就近解決原則,至少在樅陽縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))一級衛(wèi)生院有配套的基本醫(yī)療硬件設備。為更好實現(xiàn)就近原則,可以采取如下措施:改進用人機制,不斷提高學歷、水平;加強衛(wèi)生技術人員的在職培訓,強化衛(wèi)生行政管理人員管理知識的培訓,提高管理工作能力,建立定期考核制度等。要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調發(fā)展，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務協(xié)調發(fā)展，建設適應樅陽縣人民健康需求、比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提高衛(wèi)生服務水平和質量，縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人群之間衛(wèi)生服務差距，努力實現(xiàn)人人公平享有基本衛(wèi)生保健目標。樅陽縣政府應盡快出臺相關政策、開發(fā)并提供統(tǒng)一的技術支持；各城鄉(xiāng)地區(qū)應積極開展“區(qū)域醫(yī)療合作” 、 “醫(yī)療互認”等，為提高統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)城鄉(xiāng)對接奠定基礎。- 6 -（四）加強基金監(jiān)管并完善投資結構一方面，要加大違規(guī)違紀處罰力度，提高違規(guī)違紀的犯罪成本。從財經管理風險的角度講，任何一筆專項基金在發(fā)放或傳輸途中，都可能遭到一定程度的消耗或“線損” 。因此，必須對那些事關國計民生的基金實施“高壓傳輸” ，有了這法律的“高壓線” ，才能令那些對農民救命錢垂涎欲滴者望而卻步 [11]。要建立和完善群眾舉報制度，使鄰里之間相互了解、共守規(guī)則。另一方面，要擴大資金來源，廣開籌資渠道。首先，在保證中央政府投資增量不減的情況下，適當加大樅陽縣地方政府的投資比重。當前的投資結構總體是“上大下小、上重下輕” ，這不利于調動地方的積極性。其次，可以發(fā)揮商業(yè)保險和有關慈善組織的作用。在加強管理的情況下，也可以引進境外相關組織參與進來，還可以考慮發(fā)行彩票來募集資金。目前，樅陽縣一些地方正在著手改“種糧直補”為“參合直補” ，以提高農民參合的積極性，這一做法亦值得借鑒。參考文獻[1] 樸愛英.新型農村合作醫(yī)療的制度分析[J].人口學刊.2006， （5）：4-6.- 7 -[2] 劉國娟.農村合作醫(yī)療的困境與制度完善[J].青島大學學報 2008， （9）：15-19.[3] 宮曉霞.建立和完善我國新型農村合作醫(yī)療制度的思考[J].農村經濟.2005， （8）：32-37.[4] 尹中立.農村醫(yī)療保障：新型農村合作醫(yī)療該向何處去[J].中國衛(wèi)生經濟，2005，(5)：27-30.[5] 林閩鋼.中國農村合作醫(yī)療制度的公共政策分析[J]江海學刊，2002， （3）：91-96. 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