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外陰惡性黑色素瘤 1 外陰惡性黑色素瘤是外陰部位除鱗狀細胞癌以外最常見的惡性腫瘤 占外陰惡性腫瘤的 10 占所有惡性黑色素瘤的1 3 主要發(fā)生在50 70歲的女性 1 8 絕經(jīng)后多見 外陰黑色素瘤也是女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤最常見的類型 占女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤的75 惡性程度極高 具有預后差 發(fā)病年齡較大 易早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移等特點 6 口 2 外陰惡性黑色素瘤是特殊的外陰非上皮來源惡性腫瘤 來源于黑色素細胞 10 來自外陰黑痣惡變 黑痣早期惡變癥狀由最新版 中國黑色素瘤診治指南 2015 總結(jié)為 法則 非對稱 邊緣不規(guī)則 顏色改變 直徑 cm 隆起 3 臨床表現(xiàn) 外陰惡性黑色素瘤通常表現(xiàn)為外陰部結(jié)節(jié)或腫塊 出血 痊癢 局部色素沉著 可伴有疼痛 潰瘍等表現(xiàn) 要注意的是并不是所有的惡性黑色素瘤都伴有色素沉著 有少數(shù)表現(xiàn)為無色素惡性黑色素瘤 5 12 15 外陰惡性黑色素瘤可發(fā)生于外陰任何部位 好發(fā)于黏膜區(qū) 最常見的部位是小陰唇 而后是大陰唇內(nèi)側(cè) 陰蒂 陰道口 其次是皮膚黏膜交界區(qū)如大陰唇 11 發(fā)生于小陰唇 陰蒂 大陰唇內(nèi)側(cè)無陰毛光滑區(qū)域 發(fā)生于大陰唇外側(cè)有陰毛非光滑區(qū)域 11 4 活檢 目前對于外陰惡性黑色素瘤是否進行術(shù)前活檢及術(shù)前活檢方式尚有爭議 既往不主張惡性黑色素瘤切取活檢 并認為病化不完整切除如切取活檢或鉆取活檢會加速病情進展 并迅速出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移灶 但是另外多個研究認為切取活檢或鉆取活檢對患者的生存情況并無影響 2002年 Bong等對 例行切取活檢的患者和 例切除活檢的患者進行配對對照分析 研巧證明切取活檢和切除活檢在復發(fā)率和病死率上無顯著差異 盡管如此 目前多位學者和指南共識仍主張完整切除活檢 對于無法行完整病灶切除者如病化面積非常大或有潰瘍的病變則需切取活檢 但絕對禁止表面片狀切取活檢 后者影響腫瘤厚度的評估 19 5 活檢 中國黑色素瘤診治指南 5年 建議 對于臨床初步判斷無遠處轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者 一般建議完整切除活檢 切緣 mm 避免直接的局部廣泛切除 以免影響區(qū)域淋己結(jié)回流致影響前哨淋巴結(jié)活檢的質(zhì)量 不建議穿刺活檢或局部切除 如病灶面積過大或己有遠處轉(zhuǎn)移需要確診的 可行局部切除 年 指南推薦惡性黑色素瘤活檢采取切除活檢 切緣 但是對于不能完整切除的病化 如病灶范圍過大的惡性黑色素瘤 建議行全層切取活檢或最厚處鉆取活檢 6 活檢 等 20 建議外陰惡性黒色素瘤應采取切除活檢 并提出其安全手術(shù)邊緣應包含 的正常組織 深度應達到脂肪組織 由此看出 各指南及學者均建議惡性黑色素瘤完整切除活檢 禁止表面片狀切除活檢防影響腫瘤厚度的評估 同時避免局部廣泛切除影響前哨淋巴結(jié)活檢質(zhì)量 7 免疫組化 外陰惡性黑色素瘤的組成有上皮細胞 痣細胞和梭狀細胞 由于細胞類型多 因此容易誤診為鱗癌 腺癌 未分化癌 甚至肉瘤 另外還有 1 為少色素或無色素黑色素瘤 故更易誤診 依靠常規(guī)的組織病理學診斷困難 免疫組化可以鑒別診斷 惡性黑色素瘤免疫組化染色有意義的指標主要有 又稱 30 主要分為兩組 一組是具有很高的敏感性但特異性略差 s 100另一組是具有中高度敏感性和高度特異性 包括 日及酪氨酸酶 8 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 應用于外陰惡性黒色素瘤需要有嚴格的適應癥 等 總結(jié)對腫瘤厚度 1 或雖然腫瘤厚度 1 但有不良因素 如潰瘍 高有絲分裂率 脈管浸潤 微衛(wèi)星病灶 的患者 可行前哨淋己結(jié)活檢 如 陽性再行淋己結(jié)清掃術(shù) 但 化 等心對 例外陰惡性黑色素瘤患者進行回顧性分析 例患者成功檢出前哨淋己結(jié) 其中 例在術(shù)后 月內(nèi)出現(xiàn)腹股溝淋己結(jié)轉(zhuǎn)移 且這 例患者術(shù)前腫瘤厚度 且前哨淋己結(jié)陰性 由此認為 的適應范圍應限制在原發(fā)腫瘤厚度在 之間的患者 如腫瘤厚度 mm 腫瘤周圍注射示蹤劑可誘發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 不建議行SLNB 9 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 2 指南推薦 指征為 美國癌癥聯(lián)合委員會 和 期的皮膚黑色素瘤 盡管對I 期患者 尚無確鑿的循證證據(jù) 但是 指南指出 對于伴有預后危險因素的 期患者 包括原發(fā)病灶 mm 伴潰瘍療 高分裂象 腫瘤侵犯淋巴血管等 其淋巴結(jié)受累的可能性也大大増高 應考慮行 但應用何種示蹤法目前尚有爭議 常用的有異硫藍示蹤法和核素示蹤法等 10 治療 由于外陰惡性黑色素瘤發(fā)病率低 其治療標準尚不統(tǒng)一 主要參考皮膚及黏膜惡性黑色素瘤的治療 外陰惡性黑色素瘤的治療主要是手術(shù)治療 必要時行輔助性治療及免疫治療 手術(shù)治療方法 主要是局部擴大切除術(shù) 外陰廣泛切除術(shù) 必要時行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 很多研究表明廣泛切除術(shù)與局部擴大切除術(shù)相比并不能明顯改善患者的預后 目前多主張行病灶局部擴大切除術(shù) 切緣范圍 主要根據(jù)腫瘤厚度決定 現(xiàn)今多認為安全的手術(shù)切緣是 cm 有學者指出安全手術(shù)切緣 并不能改善患者的預后 8 11 手術(shù)治療 年 皮膚惡性黑色素瘤指南指出安全手術(shù)范圍為 黑色素瘤原位癌 0 5 1 腫瘤厚度 切除 腫瘤厚度1 01 mm切除 腫瘤厚度 切除 腫瘤厚度 mm切除 12 淋巴結(jié)清掃 2015版中國黑色素瘤指南 不建議進行預防性淋巴結(jié)清掃 前哨淋巴結(jié)陽性或經(jīng)影像學和臨床檢查有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 但無遠處轉(zhuǎn)移的III期患者 在擴大切除的基礎上進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃 要求將受累淋巴結(jié)基部完全切除 腹股溝淋巴結(jié)清掃要求淋巴結(jié)至少應在10個以上 如臨床發(fā)現(xiàn)股淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)3個 應進一步做髂窩和閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù) 如果盆腔CT提示有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或術(shù)中股管淋巴結(jié)活檢病理陽性 需行髂窩和閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù) 13 輔助治療 化療 目前應用的惡性黑色素瘤的化療藥物有達卡巴嗪 DTIC 替莫唑胺 軸類 紫杉類 長春花堿等 單藥或聯(lián)合化療 達卡巴嗦己被美國FDA批準用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤 年 國際婦科癌癥組織 認為可參考皮膚惡性黑色素瘤的化療方案 單藥為達卡巴嗦或替莫唑胺 聯(lián)合方案以紫杉醇為基礎的化療 包括單藥或和順鉑 卡鉑聯(lián)合 或達卡巴嗪及替莫唑胺為基礎的化療 聯(lián)合順鉑或卡鉑 聯(lián)合化療方案包括達卡巴嗪 卡莫司汀 順鉑 他莫昔芬 順鉑 長春花堿 達卡巴嗪 CVD 等 14 輔助治療 免疫治療 免疫治療主要有干擾素 白介素 及疫苗 A 2b干擾素是首個證實在進展期黑色素瘤中有抗腫瘤活性的細胞因子2015 中國黒色素瘤診治指南 提出中國黑色素瘤患者干擾素的應用治療的劑量推薦 可沿用國外高劑量干擾素 的標準劑量 萬 i d1 5 萬 I 治療一年 專家組認為干擾素輔助治療可 延長無復發(fā)生存期 但對總生存的影響尚需繼續(xù)研究 15 輔助治療 免疫治療 版 指南推薦對于完整切除術(shù)后 III期的惡性黑色素瘤給予生物化療 生物化療是化療藥物和生物制劑的聯(lián)合 常用的是順鉑 長春花堿 達卡巴嗪 方案 與 2b和 或 IL 同時或序貫使用 16