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2020 2 14 1 非感染肝病診療中心主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士孫穎 自身免疫性肝炎診治 2020 2 14 2 自身免疫性肝病 AutoimmuneLiverDiseases ALD 2020 2 14 3 組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)漿細胞浸潤 針對肝細胞 1 常同時合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效 高免疫球蛋白血癥 自身抗體 自身免疫性肝炎概述 AutoimmuneHepatitis AIH 多見于女性 4 1 2020 2 14 4 病因及發(fā)病機制 2020 2 14 5 AIH 遺傳易感性 2020 2 14 6 組織學(xué)Histology 2020 2 14 7 肝腺泡 肝靜脈終末支 terminalhepaticvenule 界板limitingplate 肝小葉示意圖 2020 2 14 8 HE染色的正常肝小葉 2020 2 14 9 特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn) 典型AIH病理表現(xiàn) 2020 2 14 10 界面性肝炎示意圖 Plasmcellinfiltration 2020 2 14 11 Fig 1 界面性肝炎 Interfacehepatitis HE染色 x200 不是AIH的特異性病理表現(xiàn) 2020 2 14 12 Fig 2 漿細胞浸潤 Plasmacellinfiltration HE染色 x400 2020 2 14 13 Fig 3 玫瑰花結(jié) HepatocyteRosettes HE染色 2020 2 14 14 臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations 慢性肝病表現(xiàn) 嗜睡 乏力 全身不適1 3患者診斷時已存在肝硬化女性可在妊娠期或腸首次發(fā)病 2020 2 14 15 臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations 約有1 3的病例發(fā)病后類似急性病毒性肝炎 近2 3的患者起病緩慢 類似慢性病毒性肝炎表現(xiàn) 少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭部分患者可呈波動性或間歇性發(fā)作 自行緩解又再復(fù)燃 不處理可進展至肝纖維化 2020 2 14 16 臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations 肝外表現(xiàn) 持續(xù)發(fā)熱伴急性 復(fù)發(fā)性 游走性大關(guān)節(jié)炎 滿月面容 痤瘡 多體毛 皮膚紫紋 甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn) 合并肝外表現(xiàn)時 多提示疾病處于活動期 2020 2 14 17 AIH分型 2020 2 14 18 重疊綜合征OverlapSyndromes CzajaAJAnnInternMed1996 125 588 598 2020 2 14 19 自身抗體系列及自身免疫性肝病確認(rèn)試驗 9項 2020 2 14 20 2020 2 14 21 2020 2 14 22 核板核膜核孔復(fù)合物組成 核包膜結(jié)構(gòu) 由80 100種不同的蛋白質(zhì)組成 核孔復(fù)合物 2020 2 14 23 抗核抗體 抗核抗體 是指能與細胞核成分或細胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體 細胞核內(nèi)含有DNA RNA 堿性組蛋白 非組蛋白 磷脂及各種蛋白酶等復(fù)雜的化學(xué)物質(zhì) 細胞核內(nèi)復(fù)雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性 構(gòu)成抗核抗體譜 2020 2 14 24 提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體 抗線粒體抗體2型抗體 AMA M2 抗重組M2融合蛋白抗體 3E BPO 核點型靶抗原蛋白 SP100 抗核點抗體 在AMA陽性PBC患者中 陽性率約20 在AMA陰性PBC患者中 陽性率約60 核點型早幼粒細胞白血病蛋白 PML 抗核點抗體 90 PBC患者可同時檢測到抗PML抗體和抗SP100抗體核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分 GP210 核包膜蛋白抗體 2020 2 14 25 提示I型自身免疫性肝炎抗體 抗核抗體 anti ANA 抗平滑肌抗體 anti SMA 2020 2 14 26 提示 型自身免疫性肝炎抗體 抗肝腎微粒體 1型抗體 LKM 1 抗肝細胞溶質(zhì)抗原 1型抗體 LC 1 2020 2 14 27 提示 型自身免疫性肝炎抗體 抗可溶性肝抗原 肝胰抗原抗體 SLA LP 2020 2 14 28 診斷DiagnosisofAIH 排除病毒性肝炎 酒精 藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾病 轉(zhuǎn)氨酶顯著異常 高球蛋白血癥 球蛋白 正常上限1 5倍 IgG升高為特征性改變之一 反應(yīng)肝內(nèi)炎癥活動程度 檢測治療應(yīng)答情況 2020 2 14 29 診斷依據(jù)DiagnosisofAIH 血清自身抗體陽性 ANA SMA最常見 80 90 高滴度 核均質(zhì)型 抗SMA 1 80治療失敗率高 或LMK 1抗體滴度 1 80 兒童1 20 LC 1 LP SLA 肝組織學(xué)見界面性肝炎 匯管區(qū)大量漿細胞浸潤 而無膽管損害 無肉芽腫等病變 女性患者 伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效 2020 2 14 30 2020 2 14 31 2008年國際自身免疫性肝炎小組提出的簡化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn) HennesEM ZeniyaM CzajaAJ ParesA DalekosG KrawittEL etal Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis Hepatology2008 48 169 176 2020 2 14 32 治療Treatment 2020 2 14 33 2010美國肝臟病研究協(xié)會 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略 MannsMP CzajaAJ GorhamJD etal AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases Diagnosisandmanagementofautoimmunehepatitis Hepatology 2010Jun 51 6 2193 213 2020 2 14 34 2010美國肝臟病研究協(xié)會 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略 絕對適應(yīng)癥 適用于AST 10ULN AST 5倍正常值 且 球蛋白 2ULN 組織學(xué)上顯示橋接壞死或多腺胞壞死 免疫抑制劑治療可用于無癥狀成年病人 但應(yīng)權(quán)衡治療風(fēng)險 2020 2 14 35 2010美國肝臟病研究協(xié)會 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略 相對適應(yīng)癥 具有乏力 關(guān)節(jié)痛 黃疸的患者 血清AST和 或IgG低于絕對適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn) 組織學(xué)顯示界面性肝炎的患者 骨質(zhì)減少 精神異常 高血壓 糖尿病 血細胞減少癥患者 2020 2 14 36 2010美國肝臟病研究協(xié)會 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略 禁忌癥 血清AST和IgG正?；蚪咏５臒o癥狀患者 靜止期肝硬化或輕度的門脈區(qū)肝炎 硫唑嘌呤不能用于患有嚴(yán)重血細胞減少癥的患者 如白細胞低于2 5x109 L或PLT低于50 x109 L 或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者 有椎體壓縮 精神病 脆性糖尿病 未控制的高血壓患者已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者 2020 2 14 37 2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略 2020 2 14 38 2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略 成人AIH潑尼松 等劑量潑尼松龍單一治療 第1周潑尼松60mg d 第2周40mg d 第3周30mg d 第4周30mg d第5周及以后20mg d維持治療 2020 2 14 39 2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略 優(yōu)先選用單一潑尼松 或等劑量潑尼松龍治療的患者包括 血細胞減少癥 硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者 孕婦 腫瘤 要求短期治療的患者 2020 2 14 40 2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略 2020 2 14 41 2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略 聯(lián)合治療 為提高療效及減少不良反應(yīng)通常應(yīng)首選二者聯(lián)用 第1周潑尼松30mg d 硫唑嘌呤50mg d 第2周潑尼松20mg d 硫唑嘌呤50mg d 第3周潑尼松15mg d 硫唑嘌呤50mg d 第4周潑尼松15mg d 硫唑嘌呤50mg d 第5周及以后潑尼松10mg d 硫唑嘌呤50mg d維持治 2020 2 14 42 2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略 優(yōu)先選擇聯(lián)合治療的患者包括 絕經(jīng)后婦女 骨質(zhì)減少 脆性糖尿病 肥胖癥 高血壓 痤瘡 情緒不穩(wěn)定患者 2020 2 14 43 預(yù)后 Prognosis 2020 2 14 44 預(yù)后 Prognosis 10yearmortality90 3yearmortality50 6monthmortality40 炎癥程度G3 4 82 progresstocirrhosisin5years 5yearmortality58 2020 2 14 45 預(yù)后 Prognosis