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浙江大學(xué)遠(yuǎn)程教育 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程 06護(hù)理學(xué)專業(yè) 高升本 BesicMedicineCourseforNursing 腎臟功能衰竭和尿毒癥 RenalFailure Uremea ARF CRF pp 736 759 急性腎功能衰竭 Acuterenalfailure ARF 血透析中心 概述 IntroductionofARF 一 概念 concept ARF是各種原因使腎泌尿功能急劇降低 導(dǎo)致少尿 代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒 并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征 分類 ClassificationofARF 1 按病因分 腎前性ARF 腎性ARF 腎后性ARF 2 按尿量變化分 少尿ARF 4 5 非少ARF 1 5 病因 CausesofARF 一 腎前性因素 1 原因 低血容量 心衰 血管床容量擴(kuò)大 肝腎綜合征等 2 腎臟損害特點(diǎn) 1 早期 功能性腎衰晚期 器質(zhì)性腎衰 2 表現(xiàn)為少尿 腎性因素 1 原因 1 急性腎小管壞死 acutetubularnecrosis ATN 持續(xù)腎缺血 急性腎中毒 HB等阻塞 2 急性腎實(shí)質(zhì)性疾病 2 腎臟損害的特點(diǎn) 1 器質(zhì)性 2 腎小管損害為主 3 少尿型和非少尿型 腎后性因素 1 原因 結(jié)石 腫瘤 壞死組織尿道阻塞 2 腎臟損害特點(diǎn) 1 早期 梗阻性腎衰 晚期 腎實(shí)質(zhì)損害 2 突發(fā)無尿 腎結(jié)石 急腎衰發(fā)病機(jī)制 MechanisimsOfARF 1 腎灌注壓低 血壓 尿路阻塞 2 腎血管縮 交感興奮 兒茶酚胺增多 R A系統(tǒng)激活 PG產(chǎn)生 激肽滅活 等 腎血流減少 腎缺血 Renalhypoperfusion ischemia 3 血液流變學(xué)變化 血粘度 白細(xì)胞阻塞 血管阻力 等 腎小管阻塞 Tubuleobstruction 1 減少GFR 2 阻礙尿通過 腎小管原尿返流 Pssivebackflow 1 原尿返流 原尿量 2 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管 阻塞加重 3 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎血管 缺血加重 腎小球超濾系數(shù) kf 降低 縮血管物 腎血管收縮 腎小球?yàn)V過面積減少 kf GFR 少尿 無尿 急腎衰機(jī)體的變化 AlterationsinbodyofARF 一 少尿型 oligurictype ARF 經(jīng)過 少尿期 多尿期 恢復(fù)期 少尿期 oliguricphase 1 泌尿功能障礙 1 尿量 少尿 oligurea 無尿 anerea 2 尿質(zhì)的改變 功能性 functional ARF與器質(zhì)性 organic ARF有別 指標(biāo)功能性ARF器質(zhì)性ARF尿比重 1 020500mmol L40mmol L尿肌酐 血肌酐 402尿常規(guī) 功能性和器質(zhì)性ARF鑒別 臨床意義 有助于診斷 治療和預(yù)后分析 內(nèi)環(huán)境紊亂 1 氮質(zhì)血癥 azotemia 2 代謝性酸中毒 matabolicasidosis 3 水腫 水中毒 edema waterintoxication 4 高鉀血癥 hyperkalemia 常見死因 5 高鎂血癥 hypermagnesemia 6 高磷 低鈣血癥 hyperphosphatemia hypocalcemia 7 尿毒癥 uremia 多尿期 PolyuriaPhase 1 尿量增高 400ml d 1 腎小球?yàn)V過功能恢復(fù) 2 腎間質(zhì)水腫消退 腎小管阻塞被解除 3 新生的腎小管上皮功能不成熟 尿不能充分濃縮 4 滲透性利尿 2 仍然有內(nèi)環(huán)境紊亂 恢復(fù)期 recoveryphase 非少尿型急腎衰 non oligurictypeofARF 特點(diǎn) 尿量不少 1000ml d 機(jī)制 1 腎臟損傷較輕2 主要是尿濃縮功能障礙 表現(xiàn) 尿量較多 尿鈉濃度較低 尿比重較高 尿沉渣檢查細(xì)胞和管型較少 一 病因?qū)W防治 二 補(bǔ)液 功能性ARF 充分?jǐn)U容 器質(zhì)性ARF 嚴(yán)格控制輸入量 三 使用脫水劑或利尿劑 四 維持水電酸鹼平衡 五 透析療法 dialysistreatment 急腎衰防治病生基礎(chǔ) PlinciplesoftreatmentofARF 透析治療 Dialysistreatment 慢性腎功能衰竭 ChronicRenalFailure CRF 概述 Introduction 一 概念 Concept 病因作用于腎臟 使腎單位慢性進(jìn)行性破壞 以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定 導(dǎo)致水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚 以及腎內(nèi)分泌功能障礙的一系列臨床綜合征 慢性腎衰病因 EtiologyofCRF 1 慢性腎臟疾病 2 腎血管病變 3 尿路慢性梗阻 發(fā)展過程 Processesofdevelopment 2 腎功能不全期 1 內(nèi)生肌苷清除率在正常值25 30 之間 2 出現(xiàn)輕度臨床表現(xiàn) 1 腎功能代償期 1 內(nèi)生肌苷清除率尚在正常值30 以上 2 尚未出現(xiàn)癥狀 3 腎功能適應(yīng)范圍變小 3 腎功能衰竭期 1 內(nèi)生肌苷清除率在正常值20 25 之間 2 有明顯的氮質(zhì)血癥 4 尿毒癥期 1 內(nèi)生肌苷清除率在正常值 20 2 出現(xiàn)自體中毒癥狀 慢腎衰發(fā)病機(jī)制 MechanisimsofCRF 健存腎單位學(xué)說 Intactnephrontheory 腎單位喪失時(shí) 健存腎單位加倍工作進(jìn)行代償 隨病情發(fā)展 健存腎單位日益減少 不足以代償時(shí) 即出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn) 矯枉失衡學(xué)說 Trade offtheory 是指機(jī)體對(duì)GFR降低的適應(yīng)代償過程中所發(fā)生的新的失衡 使機(jī)體進(jìn)一步受到損害 腎單位 磷排泄 PTH 磷排泄 血磷正常 腎單位 血磷 動(dòng)員骨鹽 腎性骨營養(yǎng)不良 PTH 失代償反應(yīng) 圖矯枉失衡 代償反應(yīng) 腎小球過度率過學(xué)說 Gromerularhyperfiltrationtheory 長期健存腎單位過度濾過腎小球纖維化和硬化 腎小管 腎間質(zhì)損害腎小管肥大伴囊性變 萎縮 間質(zhì)炎癥與纖維化 慢腎衰機(jī)體的變化 AlterationsinbodyofCRF 泌尿功能障礙 一 尿量的變化夜尿 nocturia 多尿 polyuria 少尿 oliguria 二 尿滲透壓的改變低滲尿 hyposthenuria 尿比重和滲透壓低 等滲尿 isosthenuria 尿比重固定1 008 1 012 尿滲透壓266 300mmol L 同血漿滲透壓285mmol L 三 尿常規(guī)檢查 有蛋白質(zhì) 血細(xì)胞和管型 casts 一 水 電解質(zhì)代謝紊亂 1 低鈉血癥 高鈉血癥 2 鉀代謝障礙 3 鈣 磷代謝障礙 1 高磷血癥 2 低鈣血癥 血磷 血鈣 維生素D活化障礙 毒物損傷小腸粘膜 內(nèi)環(huán)境紊亂 二 代謝性酸中毒 三 氮質(zhì)血癥 血液中非蛋白氮 NPN 含量超過28 6mmol L時(shí) 稱為氮質(zhì)血癥 內(nèi)環(huán)境紊亂 續(xù) 其他 一 腎性高血壓 renalhypertension 概念 腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓 機(jī)制 1 體內(nèi)鈉水儲(chǔ)留 2 R A A系統(tǒng)激活 3 腎分泌的抗高血壓物質(zhì) 二 腎性貧血 renalanemia 1 促紅細(xì)胞素 ETP 減少 2 毒性物質(zhì)的抑制作用 3 紅細(xì)胞破壞 4 鐵的再利用障礙 5 出血 三 出血傾向 breeding 血小板功能異常 毒性物質(zhì)抑制PF3的釋放 血小板的促凝作用降低 腎性骨營養(yǎng)不良 Renalosteodystrophy 概念 CRF引起的骨病 機(jī)制 1 鈣 磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn) 2 vitD3代謝障礙 3 代謝性酸中毒 表現(xiàn) 腎性佝僂病 骨軟化 骨質(zhì)疏松 CRF與ARF相同點(diǎn) 氮質(zhì)血癥 代酸 低鈣 高磷 CRF與ARF不同點(diǎn) 多尿 夜尿 低血鉀為主 腎性高血壓 腎性貧血 出血 腎性骨營養(yǎng)不良 CRF與ARF比較 尿毒癥 Uremia 一 概念 急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段 代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留 水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào) 從而引起一系列自體中毒癥狀的綜合征 一 功能代謝變化 Alterationsinbodyfunction metabolism 神經(jīng)系統(tǒng) 尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng)心力衰竭 心律紊亂 心包炎 呼吸系統(tǒng) 節(jié)律紊亂 呼氣氨味 肺水腫 胸膜炎 消化系統(tǒng) 厭食 吐瀉 消化道炎癥 出血 潰瘍 內(nèi)分泌系統(tǒng) 性激素和性功能紊亂等 皮膚變化 面色蒼黃 奇癢 尿素霜 免疫系統(tǒng) 細(xì)胞免疫抑制 易感染 代謝紊亂 糖耐量降低 負(fù)氮平衡 高脂血癥 二 發(fā)病機(jī)制 尿毒癥毒素 uremiatoxin 1 甲狀旁腺激素 PTH 致腎性骨營養(yǎng)不良 皮膚奇癢 胃潰瘍 周圍神經(jīng)病變和尿毒癥癡呆 軟組織壞死 蛋白質(zhì)分解和高脂血癥與貧血等 2 胍類化合物 guanidinecompound 甲基胍和胍基酸 抑制氧化磷酸化 血小板功能 致腦病變 溶血 出血 3 尿素 urea 致消化道和神經(jīng)精神癥狀等 4 胺類 amines 脂胺 芳胺 多胺 與消化道 造血功能障礙 血管通透性改變致肺 腦水腫 腹水有關(guān) 5 中分子毒物 500 5000d 多肽 致神經(jīng)病變 抑制造血 免疫 內(nèi)分泌功能等 6 其它 如肌酐 酚類等 三 防治尿毒癥的病生基礎(chǔ) 1 治療原發(fā)病 2 防止加重腎負(fù)荷因素 3 透析療法 血液透析和腹膜透析 4 腎移植 本章要求和思考作業(yè)題 要求 掌握急 慢性腎功能衰竭和尿毒癥的概念 病因和發(fā)病機(jī)制 熟悉急 慢性腎功能衰竭和尿毒癥的發(fā)病過程與臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 代謝功能變化 了解非少尿型急性腎功能衰竭的病因 臨床特征和發(fā)病機(jī)制 防治急 慢性腎功能衰竭及尿毒癥的病理生理基礎(chǔ) 思考作業(yè)題 1 解釋急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 作業(yè) 少尿 等滲尿 腎性高血壓 腎性貧血 以及腎性骨營養(yǎng)不良 尿毒癥 作業(yè) 等詞匯 2 簡述急性腎功能衰竭引起少尿 作業(yè) 和高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制 原因 3 簡述腎性高血壓和腎性貧血的發(fā)生機(jī)制 作業(yè) 4 如何鑒別功能性急性腎功能衰竭和器質(zhì)性急性腎功能衰竭 謝謝大家 END