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功能失調(diào)性子宮出血 dysfunctioanluterinebleeding 中山市博愛醫(yī)院婦科葉育芳 概念 正常月經(jīng)周期為21 35天 經(jīng)期持續(xù)2 7天 平均失血量為20 60ml目前 關(guān)于月經(jīng)紊亂 最常見的有3個(gè)概念 異常子宮出血 AUB 月經(jīng)過多 menorrhagia 以及功能性子宮出血 DUB 關(guān)于出血的概念 異常子宮出血 AUB 器質(zhì)性疾病引起 功能失調(diào)引起 功能失調(diào)性子宮出血定義 排除周身及生殖道器質(zhì)性病變和妊娠引起的異常子宮出血由神經(jīng)生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)造成的異常子宮出血 流行病學(xué) 世界衛(wèi)生組織 WHO 育齡期女性中19 有月經(jīng)過多 其最常見的原因?yàn)楣ρ?有些資料顯示 AUB可出現(xiàn)于約1 3的育齡期女性 其中功血可占20 50 美國10 的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB 流行病學(xué) 不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別 但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高 且雌激素水平高 有可能容易引起異常子宮出血 生殖內(nèi)分泌軸 下丘腦 垂體促性腺激素釋放激素 GnRH 垂體 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中樞皮層 卵巢 內(nèi)膜 月經(jīng)疾病的發(fā)生 HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào) 正常月經(jīng)的發(fā)生 大腦 下丘腦 垂體 卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后 黃體分泌雌 孕激素 使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精 黃體萎縮 雌 孕激素水平下降 子宮內(nèi)膜失去支持而脫落 基礎(chǔ)體溫 激素水平與子宮內(nèi)膜 黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤 月經(jīng)出血的機(jī)理 退變 Day1 2 溶酶體酶PGF2 肌層和基底動脈血管收縮 功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子纖溶 再生 Day3 4 退變內(nèi)膜排出內(nèi)膜再生完全愈合月經(jīng)停止 生殖內(nèi)分泌軸 下丘腦 垂體促性腺激素釋放激素 GnRH 垂體 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中樞皮層 卵巢 內(nèi)膜 月經(jīng)疾病的發(fā)生 HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào) 女性激素的反饋調(diào)節(jié) 負(fù)反饋小量雌激素抑制GnRH及垂體促性腺激素 FSH LH 的分泌孕激素抑制GnRH FSH LH孕激素與雌激素協(xié)同 作用增強(qiáng)正反饋雌激素升高達(dá)200pg ml以上 觸發(fā)LH峰 青春期HPO軸始建過程 下丘腦 垂體 卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中 下丘腦 垂體 卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定 易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào) 青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸 圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程 月經(jīng)周期開始不規(guī)律 提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期 自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開始衰退 出現(xiàn)無排卵周期 約20 的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無排卵相間隔的一個(gè)階段 無排卵周期逐漸增多 最后卵泡耗竭而絕經(jīng) 在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的 功能失調(diào)性子宮出血分類 功能失調(diào)性子宮出血 無排卵型功血 有排卵型功血 青春期 絕經(jīng)過渡期 月經(jīng)過多 經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血 診斷 根據(jù)病史 臨床表現(xiàn) 體格檢查 輔助檢查確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病是診斷功血的關(guān)鍵鑒別有無排卵及無排卵的病因確定具體診斷制定治療策略 診斷流程 排除全身疾病及服藥史 月經(jīng)過多 妊娠試驗(yàn) 妊娠相關(guān)疾病 婦科檢查 月經(jīng)史 既往疾病 服藥史 B超 血常規(guī)凝血 宮腔鏡定位活檢 病灶切除送病理確定診斷 排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變 宮腔占位病變 凝血功能 排除甲亢 甲減 高PRL血癥 內(nèi)分泌激素 功血 BBT 無排卵型功血 有排卵型功血 黃體功能不全 黃體萎縮不全 異常子宮出血 青春期 育齡期 絕經(jīng)過渡期 出血模式確認(rèn) 除外器質(zhì)性疾病 按年齡分 按月經(jīng)期分 按出血量分 有無規(guī)律 月經(jīng)前后 排卵期 月經(jīng)過多 月經(jīng)量 80ml或主訴經(jīng)量大 排卵期出血 月經(jīng)無規(guī)律 月經(jīng)有規(guī)律可循 BBT雙相 貧血程度 子宮占位病變 區(qū)分有無排卵 需排除的病因 系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙 白血病 血管性血友病 凝血酶原缺乏 內(nèi)分泌疾病 糖尿病 甲低 甲亢 腎上腺功能異常 多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥 異位妊娠 先兆流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 腫瘤 宮頸和子宮內(nèi)膜癌 粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤 感染 子宮內(nèi)膜病變 纖維瘤 息肉 增生 外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性 藥物 包括雌孕激素 強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑 糖皮質(zhì)激素 三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響 使用尼古丁和大麻 壓力過大 營養(yǎng) 肥胖 營養(yǎng)缺乏 厭食 以及鍛煉過度 異常子宮出血的器質(zhì)性原因 檢查 血象 Hb Plt WBCBBT性激素水平測定 FSH LH PRL E2 T盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜 無排卵型功血 多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月 繼之發(fā)生大量出血不止子宮長期淋漓出血貧血往往很嚴(yán)重月經(jīng)周期紊亂 一般有數(shù)月無月經(jīng)病史BBT單相 臨床特點(diǎn) 無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理 卵巢中有卵泡發(fā)育 可以分泌雌激素 但無排卵 缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖 雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持 產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止 易發(fā)生繼發(fā)性貧血 卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期雌雌雌孕孕內(nèi)膜的周期增殖期分泌期月經(jīng)期 排卵 月經(jīng)周期 卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期雌雌雌孕孕內(nèi)膜的周期增殖期分泌期月經(jīng)期 排卵 月經(jīng)周期 子宮內(nèi)膜增生癥單純型增生復(fù)雜型增生不典型增生增殖期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜 病理改變 年齡血色素婚育史合并疾病情況 無排卵型功血的治療原則 止血控制周期防復(fù)發(fā) 治療原則 治療依據(jù) 無排卵型功血的內(nèi)分泌治療 止血 內(nèi)膜脫落法 目的 子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血 故亦稱藥物刮宮法 方法 黃體酮20mg 日 IM 3天 停藥后撤退出血如月經(jīng)量 2 3天量多 一周血止注意 黃體酮并非止血藥 反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多 血紅蛋白不低于9g dl方可使用在肌注黃體酮20mg 日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg 日 以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚 可用5 7天黃體酮 止血 子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法 止血快給予足量雌激素 使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg 每4 8小時(shí)肌肉注射一次結(jié)合雌激素 CEE 1 25mg 2 5mg 6 8小時(shí)一次戊酸雌二醇 E2V 4mg 6mg 6 8小時(shí)一次血止3天后按每三天減量不超過1 3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí) 孕激素撤退 止血 內(nèi)膜萎縮法 大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮 2 5mg 日毓停 0 625mg 片 3片左右 日垂體促性腺激素釋放激素激動劑 GnRHa 長效緩釋制劑 每月一次諾雷德 達(dá)必佳 達(dá)菲林 抑那通 止血 避孕藥 特點(diǎn) 同時(shí)給予大量孕激素和雌激素止血較快適于血色素低于80g L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥媽富隆 達(dá)英 35 敏定偶2 3片 d 3天 減量2片 d 3 減量1片 d 共20天左右 血色素正常時(shí) 停藥來月經(jīng) 青春期功血治療的目的 迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量 絕經(jīng)過渡期無排卵功血 子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果 必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病 可先用內(nèi)分泌方法治療 如果未如期控制好 則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常 按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮 無排卵型功血的治療 HormRes2001 569suppl1 82 85HenryG Burger PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement Estrogen 雌激素 21 28天孕激素 10 14天17 雌二醇1 2mg 天地屈孕酮20mg 天戊酸雌二醇1 2mg 天微?；S體酮300mg 天結(jié)合型雌激素0 625mg 天甲羥孕酮8 10mg 天 序貫治療 聯(lián)合治療 調(diào)整周期 調(diào)整周期 地屈孕酮20mg 天 10 14天微?；S體酮300mg 天 10 14天甲羥孕酮8 10mg 天 10 14天 孕激素后半周期治療 有排卵型功血 多發(fā)生于育齡期婦女 可分辨月經(jīng)周期BBT雙相月經(jīng)周期短 月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期長圍排卵期出血月經(jīng)過多 臨床特點(diǎn) SperoffLetal ClinicalGynEndoandInfert1999 6 576 582 有排卵功能失調(diào)性子宮出血 ovulatorymenstrualdysfunction 月經(jīng)過頻 間隔時(shí)間小月經(jīng)過多 月經(jīng)周期規(guī)則 月經(jīng)量多 持續(xù)時(shí)間長 經(jīng)量80ml 平均30ml 持續(xù)4 6天 臨床上患者主訴為月經(jīng)多 有大血塊 嚴(yán)重時(shí)影響工作經(jīng)期時(shí)間長 超過7天月經(jīng)不規(guī)則 周期不規(guī)則 月經(jīng)量多 持續(xù)時(shí)間長 黃體萎縮不全 irregularsheddingofendomentrium BBT雙相但下降緩慢月經(jīng)周期正常 但經(jīng)期長 11428 黃體功能不足 lutealphasedefect BBT雙相 但上升短月經(jīng)周期短 月經(jīng)頻發(fā) 11420 25 圍排卵期出血 BBT雙相 體溫上升前后少量出血月經(jīng)周期正常 11428 有排卵型功血的治療 有生育要求 克羅米酚孕激素后半周期 補(bǔ)充不足的黃體功能 孕激素撤退短效口服避孕藥雌孕周期序貫療法 治療方法 月經(jīng)過多 menorrhagia 月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是 每月經(jīng)周期的失血量 MBL 超過80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多 出血的動態(tài)平衡 月經(jīng)過多的病理發(fā)生 子宮局部因素 PGF2血栓素 PGE2前列環(huán)素失衡 血管擴(kuò)張纖溶酶原激活物增多 纖溶亢進(jìn)起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定 月經(jīng)過多的處理 手術(shù) 藥物 支持療法 對癥治療 子宮切除 子宮動脈栓塞 內(nèi)膜剝除 釋放左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 止血藥氨甲環(huán)酸激素口服避孕藥釋放孕激素的IUD高效孕激素 月經(jīng)過多的藥物治療 月經(jīng)過多的手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 單純月經(jīng)過多 無生育要求 不愿隨診1 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)2 諾舒阻抗子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除 內(nèi)膜剝除術(shù)后復(fù)發(fā)內(nèi)膜病理異常 小結(jié) 思考題 1 功血的臨床類型及其臨床表現(xiàn) 2 功血的治療原則及治療方法 謝謝聆聽