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口腔粘膜病的診斷與治療 白斑 紅斑與黑斑 周曾同 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔內(nèi)科 2005 10上海 口腔粘膜病學系列講座 口腔粘膜病的診斷與治療 臨床與基礎口腔與臨床局部與全身中醫(yī)與西醫(yī) 個體和群體短期與長期預防與治療分散與交叉 一 定義與臨床表現(xiàn) 二 流行病學研究 四 病因?qū)W研究 三 癌變率及其影響因素 五 診斷與鑒別診斷 六 治療與預后 一 定義與臨床表現(xiàn) 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 白斑是一個臨床術(shù)語 指發(fā)生在口腔粘膜上的白色斑塊 不能被刮去 也不能被診斷為其它白色病損 1978 1983 白斑是一種帶白色的斑塊或斑片 不能以臨床或組織病理學的方法診斷為其它任何疾病 除煙草外 不伴有任何物理或化學性的刺激因素 1996 口腔白斑是口腔粘膜上以白色為主的損害 不具有其它任何可定義的損害特征 一些口腔白斑病將轉(zhuǎn)化為癌 口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑塊 不同于假膜和水腫等其它白色損害 發(fā)生在口腔粘膜上的白色角化斑塊 屬于癌前病變 不包括吸煙等局部刺激因素去除后可以消退的單純性過角化 發(fā)生于口腔粘膜上以白色為主的損害 不能擦去 也不能以臨床和組織病理學方法診斷為其它可定義的損害 屬于癌前病變 不包括吸煙 局部刺激等局部因素去除后可消退的單純性過角化 WHO 我國 均質(zhì)型 非均質(zhì)型 斑塊狀 頰部和舌背多見 白色或灰白色較硬的斑塊 平或稍高出粘膜表面 不粗糙或略粗糙 一般無明顯癥狀或僅有輕度不適感 皺紋紙狀 口底和舌腹多見 表面粗糙 邊界清楚 周圍粘膜正常 自覺癥狀不明顯 顆粒狀 口角區(qū)粘膜多見 充血的粘膜表面有顆粒狀突起 表面不平 可有小斑片或點狀糜爛 有刺激痛 多數(shù)伴有白色念珠菌感染 疣狀 牙槽嵴 唇部 上腭多見 乳白色 厚而高起 表面有刺狀或絨毛狀突起 粗糙 質(zhì)稍硬 潰瘍狀 在增厚的白色斑塊上 有糜爛或潰瘍 有或無局部刺激因素 可又反復發(fā)作史 伴有疼痛 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 1978 口腔粘膜上出現(xiàn)的鮮紅色 天鵝絨樣斑塊 在臨床和組織病理學上不能診斷為其它疾病者 WHO 1997 臨床或組織病理學不能歸為任何其它可定義損害的火紅色斑塊 WHO 一 定義與臨床表現(xiàn) 病變較軟 鮮紅色 表面光滑 無顆粒 表層無角化 紅色光亮 狀似無皮 損害平伏或微隆起 邊緣清楚 紅斑區(qū)內(nèi)也可有正常粘膜 均質(zhì)型紅斑 間雜型紅斑 紅斑的基底上有散在的白色斑點 臨床上見到紅白相間 類似扁平苔蘚 顆粒型紅斑 紅斑區(qū)域內(nèi)或外周可見散在的顆粒狀或斑塊狀白色角化區(qū) 稍高出粘膜表面 有顆粒樣微小結(jié)節(jié) 呈白色或紅色 該型往往是原位癌或早期鱗癌 后兩者目前也有稱為紅白斑 Erythroleukoplakia 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 口腔黑斑Melanoplakia 一 定義與臨床表現(xiàn) 與種族性黑色素沉著 系統(tǒng)性疾病綜合征所致的口腔粘膜黑色素沉著無關的黑色素沉著斑 一般無自覺癥狀 唇部尤其是下唇最為常見 牙齦 頰部 腭部粘膜也可見到 周界清楚 長成均勻一致的片狀或小團塊狀 不高出粘膜表面 色素沉著腸息肉綜合征 普杰綜合征 時 伴有小腸 結(jié)腸息肉 也可見于十二指腸和胃部 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 一 定義與臨床表現(xiàn) 二 流行病學研究 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 口腔黑斑Melanoplakia 中老年人常見 無性別差異 患病率普查人群0 08 0 13 美國吸煙人群1 7 舌腹多見 部分為原位癌 目前缺乏統(tǒng)計 中老年人常見 男性多見 吸煙人群多見 患病率我國為3 13 歐美地區(qū)1 0 3 6 全球范圍內(nèi)約0 2 5 0 有地區(qū)及種族差異 口腔鱗癌中的17 35 來源于口腔白斑 頰部和舌腹最為常見 二 流行病學研究 分子流行病學研究顯示 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 癌基因和抑癌基因 包括Ha ras c myc bcl 2 C erbB 1 nm23 Rb等 基因表達產(chǎn)物和細胞因子 p53 p16 p21 K10 K13等 基底膜蛋白 LN FN等 以及表皮生長因子受體 EGFR 血管內(nèi)皮生長因子 VEGF 及其受體fLK 1 轉(zhuǎn)化生長因子 1 TGF 1 等多種 染色體的倍性 ploidy 二倍體 diploid 四倍體 tetraploid 和非整倍體 aneuploid 具有非整倍體性質(zhì)的患者癌變率明顯高于二倍體和四倍體的患者 與口腔癌有關的已知功能基因 與口腔癌有關的未知功能基因 口腔白斑病例的年齡構(gòu)成 口腔白斑病例性別癌變率與年齡構(gòu)成 口腔白斑病例損害部位與癌變部位的構(gòu)成 口腔白斑病例上皮異常增生與年度癌變率的關系 口腔白斑癌變相關因素的Cox回歸方程 X2 年齡X6f 部位 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 口腔黑斑Melanoplakia 二 流行病學研究 癌基因和抑癌基因 野生型p53抑癌基因突變 微衛(wèi)星不穩(wěn)定 雜合性缺失 LOH 3p14 9p21 Rb DCC等 染色體的倍性 與口腔白斑相同表現(xiàn) 有待進一步研究 三 癌變率及其影響因素 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 上海第九人民醫(yī)院口腔粘膜病?？?1978 2004 576例癌變率因地區(qū) 人種 隨訪時間和統(tǒng)計方法的不同而存在差異 從0 11 31 4 不等 隨訪時間越長 癌變率越高 60歲以下女性癌變率高于男性 而60歲以上男性較高 舌腹和頰部是癌變的高發(fā)部位 我國人群口底白斑的癌變率較低 吸煙是白斑發(fā)生的危險因素 與癌變率的關系仍然有待進一步研究 隨訪1年癌變率0 40 0 40 2年癌變率2 84 1 15 5年癌變率11 28 2 70 首次活檢伴輕度 中度上皮異常增生遠期癌變率曲線無顯著差異 但隨訪2 5年期間 中度異常增生的癌變率2倍于輕度 白色念珠菌感染者 非均質(zhì)型易癌變 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 三 癌變率及其影響因素 癌變率14 3 50 0 41 50歲最為高發(fā) 舌緣最多見 牙齦 前庭溝 口底及舌腹 腭部次之 組織病理學檢查幾乎全部有異常增生表現(xiàn) 重度異常增生 原位癌和早期鱗癌的比例有報道可高達91 Shafer和Waldron曾對58例均質(zhì)性紅斑 65個部位 檢查后發(fā)現(xiàn) 浸潤癌33例 51 原位癌及重度上皮異常增生26例 40 輕 中度上皮異常增生6例 9 鄭麟蕃曾分析35例 浸潤癌20例 57 原位癌和重度上皮異常增生3例 9 輕 中度上皮異常增生11例 31 口腔黑斑Melanoplakia 三 癌變率及其影響因素 唇部粘膜黑斑目前認為是良性病變 其它部位的潛在惡性尚在探討中 有學者認為5年內(nèi)若出現(xiàn)色澤 大小變化 發(fā)生潰瘍或出血等 均應采取手術(shù)切除 5年以上無變化者 也應密切隨訪 例如 哈欽森黑斑征 又稱惡性雀斑樣痣 癌前黑變癥 Wayte曾報道50 的病例最終發(fā)展成惡性黑色素瘤 黑色素細胞數(shù)量增加黑色素痣 瘤 四 病因?qū)W研究 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 口腔黑斑Melanoplakia 病因不明 危險因素包括吸煙 酗酒 白色念珠菌感染 全身微量元素及微循環(huán)障礙 易感的遺傳因素等 病因不明 危險因素包括咀嚼煙草 酗酒 白色念珠菌感染 HPV或EBV病毒感染等 病因不明 有生理性沉著和病理性沉著 與產(chǎn)黑色素細胞的功能 陳舊性出血 微量元素如鐵的局部堆積有關 五 診斷與鑒別診斷 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學檢查相結(jié)合加以診斷 屬于排除性診斷 建議病理學術(shù)語描述為 符合口腔白斑病臨床診斷 伴有或不伴有輕 中 重度上皮異常增生 口腔白斑診斷中的確定性因子 五 診斷與鑒別診斷 白斑的診斷 處理程序 五 診斷與鑒別診斷 口腔白斑的LSCP分級體系 1期 任何L S1 C1 P1或P22期 任何L S1 C2 P1或P2任何L S2 C1 P1或P23期 任何L S2 C2 P1或P24期 任何L 任何S 任何C P3或P4 五 診斷與鑒別診斷 口腔白斑的OLEP分級體系 1期 L1P02期 L2P03期 L3P0或L1L2P14期 L3P1 五 診斷與鑒別診斷 第三屆中華口腔醫(yī)學會口腔粘膜病專業(yè)委員會第二次全委會 口腔白斑病定義中的要素與分期標準的指標有必要保持一致 WHO關于上皮異常增生的定義1978年第一版 12項 基底細胞極性消失基底細胞復層樣改變核漿比增加上皮釘突呈水滴狀上皮分層紊亂有絲分裂水平增加及異常分裂表現(xiàn) 上皮淺層1 2出現(xiàn)有絲分裂像細胞異形性核濃染核仁增大細胞間附著減弱或消失錯角化 WHO關于上皮異常增生的定義1997年第二版 13項 基底細胞失極性基底細胞多層樣改變核漿比增加上皮釘突水滴狀上皮分層異常有絲分裂像增加有絲分裂像異常 上皮淺層1 2出現(xiàn)有絲分裂像細胞與細胞核異形性細胞核濃染核仁增大細胞間附著喪失棘細胞層出現(xiàn)角化的單個細胞或細胞團 WHO關于上皮異常增生的定義2005年第三版討論稿 組織學 上皮細胞分層不規(guī)則基底細胞極性消失水滴狀釘突有絲分裂像增加表層出現(xiàn)異常核分裂單細胞內(nèi)出現(xiàn)不成熟角化上皮釘內(nèi)出現(xiàn)角化珠 細胞學 核大小異常核形態(tài)異常細胞大小異常細胞形態(tài)異常核漿比增大核增大不典型有絲分裂像核仁數(shù)量 大小增加染色質(zhì)增多 良性過角化白色水腫白色海綿狀斑痣迷脂癥扁平苔蘚梅毒粘膜斑 鑒別診斷 白色念珠菌感染口腔粘膜下纖維性變先天性厚甲綜合征遺傳性良性上皮內(nèi)角化異常口腔白斑合并掌跖角化及食道癌 五 診斷與鑒別診斷 扁平苔蘚 五 診斷與鑒別診斷 扁平苔蘚伴白念感染 五 診斷與鑒別診斷 梅毒粘膜斑 五 診斷與鑒別診斷 梅毒粘膜斑 五 診斷與鑒別診斷 梅毒粘膜斑 五 診斷與鑒別診斷 白色水腫 五 診斷與鑒別診斷 良性過角化 五 診斷與鑒別診斷 良性過角化 五 診斷與鑒別診斷 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 同白斑類似 也屬于排除性診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學檢查相結(jié)合加以確認 組織病理學報告同樣需要注明上皮異常增生程度 以指導臨床治療手段的選擇 紅斑的病理特點是上皮的萎縮 主要見于均質(zhì)型 在此基礎上出現(xiàn)的上皮局部增生 則出現(xiàn)紅白相間 或顆粒狀損害 分別稱為 間雜型紅斑 和 顆粒型紅斑 故鏡下所見的紅斑常有四種情況 上皮萎縮上皮異常增生 原位癌鱗狀細胞癌 口腔扁平苔蘚盤狀紅斑狼瘡粘膜良性淋巴組織增生病萎縮性口腔念珠菌病 鑒別診斷 天皰瘡和類天皰瘡組織胞漿病遺傳性毛細血管擴張癥焰色痔 鮮紅斑痣 紅斑樣血管瘤 五 診斷與鑒別診斷 萎縮性扁平苔蘚 五 診斷與鑒別診斷 萎縮性扁平苔蘚 五 診斷與鑒別診斷 萎縮性扁平苔蘚 五 診斷與鑒別診斷 萎縮性扁平苔蘚 五 診斷與鑒別診斷 白色念珠菌感染 五 診斷與鑒別診斷 盤狀紅斑狼瘡 五 診斷與鑒別診斷 天皰瘡 五 診斷與鑒別診斷 牙齦肉芽腫 五 診斷與鑒別診斷 口腔黑斑Melanoplakia 依據(jù)臨床表現(xiàn) 口腔粘膜有黑色斑片及病理學檢查特點 即可加以診斷 病理學特點為 上皮基底層黑色素增多 有些表現(xiàn)為固有層上方有噬黑素細胞浸潤 有人將口腔黑斑分為 局限性黑變痣 臨床上未見黑斑 但鏡下見黑色素沉著 吸煙性黑斑 與吸煙有關的以附著齦為主的黑斑 絕經(jīng)后黑斑 絕經(jīng)后出現(xiàn)的附著齦黑斑 生理性色素過度雀斑樣痣 單純性 老年性 惡性 色素細胞痣 交界痣 粘膜內(nèi)痣 復合痣 藍痣 良性幼年黑色素瘤太田痣色素沉著腸息肉綜合征黑棘皮病色素失禁癥 鑒別診斷 阿狄森病Albright綜合征 多骨性纖維異常增殖癥 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病血色瘤 特發(fā)性血色素沉著癥 著色性干皮病重金屬中毒 鉍 鉛 銀 汞 黑毛舌醫(yī)源性黑色素沉著 烤辭牙 銀汞充填體 藥物著色 安定 氯喹 雷公藤 避孕藥 苯妥英鈉 二甲磺酸丁脂 米諾環(huán)素等 五 診斷與鑒別診斷 扁平苔蘚后期色素沉著 阿狄森病 黑棘皮病 五 診斷與鑒別診斷 白色念珠菌感染 六 治療與預后 口腔白斑OralLeukoplakia OLK 包括預防 藥物 理療和手術(shù)等手段 目前缺乏有效防止復發(fā)和癌變的治療方案 化學預防是目前治療方面的研究熱點 包括 微量元素類 維甲酸及其衍生物 胡蘿卜素 維生素E 硒等 抗代謝類 5 氟尿嘧啶 博萊霉素等 非激素類抗炎藥物類 阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 消炎痛等 免疫促進劑類 卡介苗 干擾素 左旋咪唑等 抗真菌類 氟康唑 制霉菌素等 抗氧化劑類 丁羥基苯甲醚 丁羥甲苯等 天然藥物類 絞股藍 山豆根 螺旋藻等 口腔紅斑OralErythroplakia OEK 口腔黑斑Melanoplakia 長期隨訪 出現(xiàn)色澤 大小變化 發(fā)生潰瘍 出血等癥狀時應切除 激光治療去除誘發(fā)因素 如戒煙 使用樹脂材料充填等 由于存在高癌變率 故一旦確診 即行手術(shù)切除 術(shù)后復發(fā)率20 0 71 4 目前缺乏根治的手段或藥物細胞生長因子 貝復濟 金因肽 康復新 活血化瘀 六 治療與預后 治療前 治療后 口腔白斑藥物治療效果對比 六 治療與預后 診斷 相信書本 相信經(jīng)驗 相信病理 相信 治療 墨守陳規(guī)一方到底追求時新 卷外意外視野之外 借鑒綜合中西醫(yī)結(jié)合 口腔粘膜斑與癌前病變口腔粘膜斑與全身疾病 謝謝