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分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療 最新ATA2009年更新版指南解讀 一 概述 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 3 背景一 發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌 Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor StevenI Sherman MD ofTheUniversityofTexasM D AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork s14thAnnualConferenceonMarch14 2009 發(fā)病率每年增加6 2 美國(guó)數(shù)據(jù) 重視 5 15 的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 4 美國(guó)1989 2008年每年新發(fā)病例數(shù) 資料來(lái)源 ACancerJournalforClinicians 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 5 在女性惡性腫瘤中上升驚人 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 6 近30年發(fā)病率和死亡率變化 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 7 發(fā)病率上升的病理類型構(gòu)成 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 8 發(fā)病率與乳頭狀癌大小構(gòu)成 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 9 中國(guó)天津的20年統(tǒng)計(jì)資料 1 發(fā)病率顯著增長(zhǎng)2 女性增長(zhǎng)最顯著3 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)4 25 55歲2個(gè)快速增長(zhǎng)段5 死亡率隨年齡增長(zhǎng) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 10 背景二 獨(dú)特的自然演變規(guī)律 早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒(méi)有同步上升的原因 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 11 甲狀腺癌相關(guān)基因 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 12 甲狀腺癌發(fā)病機(jī)理 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 13 甲狀腺癌基本臨床特點(diǎn) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 14 背景三 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小 MazzaferriEL etal AmJMed 1994 97 418 428 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 15 美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì) 53856例 ANationalCancerDataBasereporton53 856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU S 1985 1995 Cancer 1998 83 2638 2648 ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000 N 18000 Deathsby2010 N 1426 Papillary80 Follicular14 Anaplastic1 H rthle4 Papillary50 Follicular27 Anaplastic11 H rthle12 NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancer RobbinsR etal AdvInternMed 2001 46 277 294 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 17 初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 18 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 19 死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù) 1950 2004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310 但死亡率下降了44 雖然未分化癌幾乎全部致死 但乳頭狀癌 濾泡狀癌 嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95 盡管女性發(fā)病率更高 但男性死亡率高于女性 原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性 甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同 自1975年以來(lái)一直保持穩(wěn)定 IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates 1988 2005 Cancer 2009 115 3801 3807 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 20 背景四 診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南 甲狀腺癌 尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高 重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪 利于早期發(fā)現(xiàn) 超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法 手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù) 碘131 TSH抑制 是目前保證良好療效的最佳模式 靶向治療開(kāi)始引入難治性病例 外放療和化療作用不明顯 不常規(guī)采用 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間超長(zhǎng) 主要風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)10年 年齡 腫瘤大小 腺外侵犯 腫瘤轉(zhuǎn)移需重視 目前缺乏1類循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 主要都是2類 還有許多問(wèn)題存在疑問(wèn)和爭(zhēng)議 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 21 2010年1月14日 新版NCCN指南發(fā)布 更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布 我國(guó)目前還沒(méi)有自己的指南 即使出臺(tái) 主要參考的還是NCCN和ATA的指南 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 22 甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語(yǔ)與分類的多學(xué)科共識(shí) 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì) ATA 甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 23 2010年版NCCN指南更新要點(diǎn) 修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估方法和步驟對(duì)于FNA結(jié)果為濾泡性或嗜酸性腫瘤 以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變 不能僅依據(jù)FNA診斷 指南強(qiáng)調(diào)了可疑結(jié)節(jié)評(píng)估的重要性 B超仍然是可觸及結(jié)節(jié)最重要的單一影像學(xué)工具 但良性病變卻沒(méi)有顯著特征 增加了結(jié)節(jié)檢查的各結(jié)果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù) 對(duì)決策參考價(jià)值更大 增加了專門的TSH抑制治療指南頁(yè)面由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用 使用優(yōu)甲樂(lè)的劑量變得保守 要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)確定 另外 對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)的病人 推薦常規(guī)補(bǔ)充足量的鈣 1200mg 天 和維生素D 1000u 天 09年版是800u 天 對(duì)小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)充如sorafenib Nexavar Bayer 和sunitinib Sutent Pfizer Inc 等 可能對(duì)轉(zhuǎn)移性或難治性乳頭狀癌 濾泡狀癌 嗜酸性細(xì)胞癌 髓樣癌可能有效 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 24 ATA指南應(yīng)該予以高度重視 ATA指南由其主導(dǎo) 國(guó)際眾多專業(yè)學(xué)會(huì) 協(xié)會(huì)聯(lián)合完成美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì) ATA 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì) AACE 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì) ACE 英國(guó)頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì) BAHNO 歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)外科分會(huì) EACMFS 歐洲核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) EANM 歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì) ESES 歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì) ESPE 國(guó)際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì) IAES 拉丁美洲甲狀腺學(xué)會(huì) LATS 美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì) AAES 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng) NCCN 英國(guó)皇家醫(yī)師協(xié)會(huì) 體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最新證據(jù)和多學(xué)科協(xié)作原則 相對(duì)客觀 按照臨床實(shí)踐的問(wèn)題分類逐個(gè)論述 參考性和可操作性強(qiáng) 二 甲狀腺結(jié)節(jié) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 26 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況 各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊 可觸及結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加 50歲以后達(dá)到5 但尸檢 手術(shù)探查 超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高 可達(dá)50 女性發(fā)病率是男性4倍 50歲以后發(fā)病率最高 自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年0 1 照射后每年2 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性 惡性占5 15 多個(gè)結(jié)節(jié)與單個(gè)結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 27 1 如何評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié) 基本原則 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變 可觸及結(jié)節(jié)但沒(méi)有影像學(xué)異常不符合定義 可否觸及的結(jié)節(jié)惡變率相同 一般只對(duì) 1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估 因其有較強(qiáng)的惡變潛能 但超聲結(jié)果可疑或伴有淋巴結(jié)病變 頭頸部放射線照射史 甲狀腺癌家族史等也應(yīng)該對(duì) 1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估 18PDG PET掃描陽(yáng)性結(jié)節(jié)33 會(huì)惡變且進(jìn)展很快 需積極評(píng)估 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 28 提示有惡性可能的特殊病史童年頭頸部放射線照射史 甲狀腺癌家族史 一級(jí)親屬患某些甲狀腺癌綜合征 Cowden綜合征 家族性腸息肉病 Carney綜合征 MEN2 Werner綜合征等 兒童或青春期有放射性塵埃接觸史 結(jié)節(jié)快速增大 聲嘶或聲帶麻痹 結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大 結(jié)節(jié)與周圍組織相對(duì)固定 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 29 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié) 1cm或18PDG PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時(shí) 應(yīng)該檢查TSH 如果TSH低下 需要做核素掃描檢查 高功能結(jié)節(jié)惡變率很低 無(wú)需細(xì)胞學(xué)評(píng)估 如果TSH升高 甚至只是接近正常值上限 也需要對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估 此時(shí)結(jié)節(jié)惡變率較高 已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查 低回聲 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富 不規(guī)則邊緣 結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化 暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過(guò)寬度等 以及頸部淋巴結(jié)浸潤(rùn)病變等 Tg不是常規(guī)檢查項(xiàng)目 不特異也不敏感 常規(guī)血清降鈣素檢測(cè)皆不支持也不反對(duì) FNA 或超聲引導(dǎo)下FNA 是性價(jià)比最高和最準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法 一般用于 1cm的結(jié)節(jié) 可疑的 5mm的結(jié)節(jié)也可使用 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 30 超聲3特征 邊界不清 結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富 FNA 以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 31 同位素掃描 四種結(jié)果 1cm假陰性多 一般不做 囊性可能假陽(yáng)性 需要 超鑒別 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 32 2 甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪最好方法 結(jié)節(jié)增大 超聲 FNA結(jié)節(jié)增大合理定義 結(jié)節(jié)直徑增加20 相當(dāng)于體積增大50 或同時(shí)在2個(gè)方向增加至少2mm 初次FNA為良性 應(yīng)連續(xù)超聲隨訪6 18月 大小不變則可以每3 5年檢查一次 反復(fù)檢查不能確定 或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā) 可以考慮手術(shù) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 33 3 優(yōu)甲樂(lè)治療有何作用 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照和三個(gè)薈萃分析研究共同提示 用優(yōu)甲樂(lè)抑制TSH可能有助于減小結(jié)節(jié) 且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長(zhǎng)出新結(jié)節(jié) 但碘攝入正常人群效果不明顯 大約只有17 25 的結(jié)節(jié)縮小達(dá)到50 以上 碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用 結(jié)節(jié)已經(jīng)增大的患者沒(méi)有數(shù)據(jù)支持繼續(xù)應(yīng)用 可以考慮繼續(xù)觀察或手術(shù) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 34 4 如何治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié) 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較少見(jiàn) 2 每年7 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率高于成年人15 20 也有資料認(rèn)為相似 FNA具有敏感性和特異性 診斷和治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)與成年人一樣 包括臨床評(píng)估 TSH 超聲和FNA 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 35 5 孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療 孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)是否比非孕婦容易惡變尚不肯定 結(jié)節(jié)評(píng)估方法與非孕婦相同 FNA TSH正?；蛏哒?核素掃描禁用 如果提示DTC 可以等待分娩后再手術(shù) 且一般不影響治療效果 觀察期間推薦使用TSH抑制治療 TSH0 1 1mU L 早孕FNA發(fā)現(xiàn)的PTC到孕24周時(shí)明顯增大 體積增大50 以上 則需要馬上手術(shù) 三 DTC的初始治療方案 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 37 1 DTC初始治療的目標(biāo) 切除腫瘤原發(fā)灶 擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié) 手術(shù)完全切除對(duì)于預(yù)后有重要影響 最大限度降低治療相關(guān)病死率 手術(shù)范圍和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響大 對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期 有助于預(yù)后 治療和隨訪 術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行碘131治療 需要碘131治療者 初始手術(shù)時(shí)切除所有正常甲狀腺組織非常關(guān)鍵 全切還可降低對(duì)側(cè)葉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后需要長(zhǎng)期精確監(jiān)控疾病復(fù)發(fā) RAI和Tg檢測(cè)時(shí)必須的 而殘余的正常甲狀腺組織會(huì)影響這兩項(xiàng)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性 因此需要甲狀腺全切 最大限度降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 合適的手術(shù)方案是影響預(yù)后最重要的因素 碘131 TSH抑制及外放療只起輔助作用 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 38 2 術(shù)前分期的作用是什么 推薦超聲 FNA 對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均重要 不推薦常規(guī)CT MRI PET等影像學(xué)檢查 也不推薦常規(guī)Tg檢測(cè) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 39 3 不確定的結(jié)節(jié)和DTC如何手術(shù) 手術(shù)的目的是 明確診斷 切除原發(fā)腫瘤 為腫瘤精確分期 為術(shù)后碘131治療和監(jiān)測(cè)Tg做準(zhǔn)備 手術(shù)方式 腺葉切除 全切 近全切 1g 不確定性質(zhì)的單個(gè)結(jié)節(jié) 如果患者希望手術(shù)范圍不大 可以考慮腺葉切除 惡性可能性較大 應(yīng)考慮甲狀腺全切 性質(zhì)不確定的雙側(cè)結(jié)節(jié) 或單側(cè)未定性質(zhì)結(jié)節(jié) 患者不希望將來(lái)再次手術(shù) 應(yīng)給予全切或近全切 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 40 4 活檢確診的DTC的手術(shù)方案 甲狀腺全切 近全切 適應(yīng)證腫瘤直徑 1cm 腫瘤對(duì)側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié) 有頭頸部放療史 有甲狀腺癌家族史 年齡較大 45歲 理由 擴(kuò)大手術(shù)范圍可能提高高危和低?；颊呱媛室豁?xiàng)超過(guò)50000名PTC患者的研究表明 甲狀腺全切能明顯改善 1cm患者的復(fù)發(fā)率和生存率 研究發(fā)現(xiàn) 即使是1 2cm的腫瘤 腺葉切除后仍有24 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和49 的死亡風(fēng)險(xiǎn) 另有研究指出 即使是低風(fēng)險(xiǎn)患者 甲狀腺全切也可降低其復(fù)發(fā)率 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 41 淋巴結(jié)清掃伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)方頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者 應(yīng)給予甲狀腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 頸部淋巴結(jié)未受累的PTC患者 可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 尤其是那些侵襲性較強(qiáng)的腫瘤類型 腫瘤較小 非侵襲性 淋巴結(jié)未受累的PTC或大部分FTC 可只做和甲狀腺全切 不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃 活檢已經(jīng)證實(shí)有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 應(yīng)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)治療性清掃 20 90 的PTC在確診時(shí)即存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 42 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 43 腫瘤小于1cm 單個(gè)癌結(jié)節(jié) 未突破甲狀腺被膜 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤等患者 可行腺葉加峽部切除 殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇 但不推薦常規(guī)用碘131消融來(lái)代替甲狀腺全切 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 44 5 術(shù)后分期的作用及系統(tǒng) AJCC UICCTNM分期作用確定DTC患者的個(gè)體預(yù)后 指導(dǎo)術(shù)后個(gè)體化的輔助治療方案 碘131 TSH抑制 減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡率 確定隨訪的時(shí)間和頻度 對(duì)高?；颊哌M(jìn)行密集隨訪 有助于醫(yī)生之間交流某個(gè)患者的信息 評(píng)估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 45 TNM分期可以預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)而不是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層低危組 無(wú)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 所有可見(jiàn)腫瘤均已切除 鄰近結(jié)構(gòu)無(wú)侵犯 不是侵襲性組織學(xué)類型 高細(xì)胞 小島狀 柱狀細(xì)胞 血管侵襲 碘131治療后第一次掃描無(wú)甲狀腺床外的攝碘灶 中危組 初次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)周圍組織侵犯 已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺床外有攝碘灶 侵襲性組織學(xué)類型或有血管侵犯 高危組 肉眼可見(jiàn)的腫瘤侵犯 為完全切除的腫瘤 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)后檢查Tg濃度超標(biāo) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 46 臨床分期 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 47 ThyroidCancerRiskStratification 45years Female 2cm Intraglandular Low Absent 45years Male 4cm Extraglandular High Present LowRisk HighRisk IntermediateRisk MixtureofFeatures ShahaAR etal ActaOtolaryngol 2002 122 343 347 ShahaAR CancerControl 2000 7 240 245 Age Gender Size Extent Grade DistantMetastases Treated DeathRate 39 1 39 13 22 53 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 49 6 術(shù)后RAI消融殘余物的作用 術(shù)后RAI消融是用來(lái)消除術(shù)后殘留的甲狀腺組織 它的應(yīng)用越來(lái)越廣泛 有利于通過(guò)檢測(cè)Tg或RAIWBS來(lái)判斷有無(wú)復(fù)發(fā) 術(shù)后消融時(shí)的掃描便于判斷先前未確定的分期 是甲狀腺癌的輔助治療 殺滅可能殘留的癌細(xì)胞 多數(shù)研究表明RAI可以降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn) 尤其是腫瘤 1 5cm 或有腫瘤殘留者 不同初期治療模式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響 資料來(lái)源 Mazzaferri TheJournalofClinicalEndocrinology Metabolism 2001 86 4 1447 1463 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 51 RAI治療適應(yīng)證 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 肉眼可見(jiàn)的周圍侵犯 不管腫瘤大小 均需要RAI治療 原發(fā)腫瘤 4cm 也應(yīng)考慮RAI治療 1 4cm的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或其他高危因素 年齡 腫瘤大小 淋巴結(jié)狀態(tài) 組織學(xué)類型 應(yīng)考慮RAI治療 單病灶腫瘤 1cm且無(wú)高危因素 不推薦RAI治療 多病灶但所有病灶均 1cm且無(wú)高危因素 不推薦RAI治療 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 52 推薦 YesorNO 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 53 RAI治療前的準(zhǔn)備 非對(duì)照研究表明TSH 30mU L可增加RAI攝取停用優(yōu)甲樂(lè) LT4 三周換用LT3用2 4周后停用LT3兩周注射外源性rhTSHRAI治療后第二或第三天恢復(fù)優(yōu)甲樂(lè)治療 RAI治療前RAI掃描應(yīng)盡量避免 一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移腫瘤抑頓 二是低劑量RAI掃描準(zhǔn)確性不高 掃描可在RAI治療后2 10天進(jìn)行 單純RAI消融劑量30 100mCi 治療性RAI劑量100 200mCi 治療前低碘飲食1 2周 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 54 7 TSH抑制治療的作用 DTC的細(xì)胞膜表達(dá)TSHR TSH刺激可以增加Tg NIS等的表達(dá) 并加快腫瘤生長(zhǎng) 應(yīng)用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復(fù)發(fā)率 抑制目標(biāo) 中高危組 TSH 0 1mU L 低危組 TSH0 1 0 5mU L 副作用 亞臨床甲亢 加劇心肌缺血患者的心絞痛 老年患者房顫風(fēng)險(xiǎn)增加 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 55 8 化療或外放療 沒(méi)有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療 多柔比星可能起到放療增敏作用 外放療很少常規(guī)使用 可用于RAI不敏感 或局部侵犯 不能切除患者 四 遠(yuǎn)期治療與隨訪 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 57 1 那些病人需要長(zhǎng)期治療 持續(xù)病態(tài)或復(fù)發(fā)患者需要長(zhǎng)期治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者需要密切監(jiān)控甲狀腺全切或近全切 RAI治療患者 無(wú)病狀態(tài)無(wú)腫瘤存在的臨床證據(jù)無(wú)腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)在沒(méi)有抗體存在的前提下 TSH抑制或刺激下未檢測(cè)出Tg 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 58 2 DTC患者隨訪Tg的作用 甲狀腺全切后 或者近全切 RAI治療后 在TSH刺激下 在沒(méi)有Tg抗體存在的前提下 檢測(cè)Tg對(duì)于判斷DTC復(fù)發(fā)或殘留敏感性和特異性最高 在無(wú)抗體存在 如果TSH刺激后Tg 0 5ng L 則提示該患者有98 99 5 的可能處于無(wú)腫瘤生存狀態(tài) TSH刺激后Tg 2ng L 尤其是 10ng L或持續(xù)升高 是提示腫瘤持續(xù)存在的高敏感指標(biāo) 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 59 3 影像學(xué)隨訪的作用 DxWBS 中高危組患者 RAI治療后6 12月后應(yīng)該停用優(yōu)甲樂(lè)檢查一次 頸部超聲檢查 對(duì)于DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度敏感性 PET CT Tg 10ng L RAI掃描陰性患者 用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的尋找和定位 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 60 4 DTC轉(zhuǎn)移患者的治療方案 局部轉(zhuǎn)移手術(shù)是首選手術(shù) RAI和 或外放療外放療 五 未來(lái)的研究方向 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 62 1 新型療法和臨床試驗(yàn) 靶向治療新藥二期臨床已經(jīng)顯示一定療效axitinibmotesanibsorafenibpazopanib沙利度胺初步療效顯示以PR SD為主 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 63 2 其他研究 致癌信號(hào)途徑抑制因子生長(zhǎng)或凋亡調(diào)節(jié)劑血管生成抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑基因療法RAI的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)Tg持續(xù)低水平的臨床重要性Tg抗體問(wèn)題小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分層的改良 2020 3 19 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 64 謝謝