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下肢深靜脈血栓形成 贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外一科張國(guó)輝 定義 深靜脈血栓形成 DVT 是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié) 堵塞靜脈腔 導(dǎo)致靜脈回流障礙 如未予及時(shí)治療 急性期可并發(fā)肺栓塞 可致死 后期可造成慢性深靜脈功能不全 影響生活和工作能力 可致殘 全身主干靜脈均可發(fā)生 尤其多見(jiàn)于下肢 下肢靜脈解剖 1 淺靜脈 大隱 小隱靜脈 2 深靜脈 脛前 脛后 腘 股淺 股深 股總 髂外 髂總靜脈 3 交通靜脈 內(nèi)踝 外踝 大腿 4 小腿肌肉靜脈叢 腓腸肌 比目魚(yú)肌 病因 1 血流緩慢 2 靜脈壁損傷 3 血液高凝狀態(tài) 病因 1 血流緩慢 可能是造成血栓形成的重要因素 靜脈淤血后造成局部組織缺氧 導(dǎo)致凝血酶積聚 并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺 這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成 因手術(shù)或重病臥床 長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行 產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩 極易引起下肢血栓 病因 2 靜脈壁損傷 正常靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面 在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中 含有大量的肝素 因此它具有良好的抗凝作用 并能防止血小板的黏附 靜脈壁損傷可造成內(nèi)皮細(xì)胞脫落及內(nèi)膜膠原裸露 引起多種具有生物活性的物質(zhì)釋放 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 導(dǎo)致血小板聚集 粘附 形成血栓 病因 3 血液高凝狀態(tài) 常見(jiàn)于妊娠 產(chǎn)后或術(shù)后 創(chuàng)傷 長(zhǎng)期服用激素及避孕藥 腫瘤組織裂解產(chǎn)物等 使血小板數(shù)量增多 凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低 導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)而形成血栓 下肢深靜脈血栓 根據(jù)病理改變靜脈血栓可分型 1 紅血栓或凝固血栓 組成比較均勻 血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi) 2 白血栓 包括纖維素 成層的血小板和白細(xì)胞 只有極少的紅細(xì)胞 3 混合血栓 最常見(jiàn) 包含白血栓組成頭部 板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部 紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部 下肢深靜脈血栓臨床分型 1 周?chē)?髂 股靜脈 2 中央型 股 小腿深靜脈 3 混合型 髂 股 小腿深靜脈 臨床分型 周?chē)?也稱(chēng)小腿肌肉靜脈叢血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多數(shù)癥狀較輕 臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹 活動(dòng)受限 癥狀與血栓形成時(shí)間一致 主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛 陽(yáng)性 及腓腸肌壓痛 臨床分型 中央型 也稱(chēng)髂 股靜脈血栓形成 左側(cè)多見(jiàn) 表現(xiàn)為臀部以下全下肢腫脹 髂窩 股三角區(qū)有疼痛和壓痛 淺靜脈擴(kuò)張 患肢皮溫及體溫均升高 深靜脈走向壓痛 血栓可向上延伸至下腔靜脈 向下可累及整個(gè)下肢深靜脈 成為混合型 血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞 威脅病人生命 臨床分型 混合型 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成 主要表現(xiàn)為 全下肢明顯腫脹 劇痛 股三角區(qū) 腘窩 小腿肌層均有壓痛 皮膚蒼白 常伴有體溫升高和脈率加速 股白腫 如病程繼續(xù)進(jìn)展 肢體極度腫脹 對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣 肢體缺血 股青腫 表現(xiàn)為患肢劇痛 皮膚發(fā)亮呈青紫色 皮溫低伴有水皰 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 全身反應(yīng)強(qiáng)烈 體溫升高 如不及時(shí)處理 可發(fā)生休克和靜脈性壞疽 下肢深靜脈血栓形成 中央型周?chē)?充盈缺損 下肢深靜脈血栓根據(jù)病程演變分型 1 完全閉塞型 疾病早期 深靜脈腔內(nèi)阻塞 以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn) 伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張 一般無(wú)小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變 2 部分再通型 病程中期 深靜脈以閉塞為主 伴有早期再通 此時(shí) 肢體腫脹與脹痛減輕 但淺靜脈擴(kuò)張更明顯 或呈曲張 可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn) 3 再通型 病程后期 深靜脈大部分或完全再通 下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重 明顯的淺靜脈曲張 小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍 下肢深靜脈血栓形成 完全閉塞型部分再通型完全再通型 檢查和診斷 1 多普勒超聲檢查 靈敏度 準(zhǔn)確性均較高 是DVT診斷的首選方法 適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè) 2 螺旋CT靜脈成像 準(zhǔn)確性較高 可同時(shí)檢查腹部 盆腔和下肢深靜脈情況 檢查和診斷 3 MRI靜脈成像 能準(zhǔn)確顯示髂 股 腘靜脈血栓 但不能滿(mǎn)意地顯示小腿靜脈血栓 4 靜脈造影 準(zhǔn)確性高 不僅可以有效判斷有無(wú)血栓 血栓部位 范圍 形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況 而且常被用來(lái)鑒定其他方法的診斷價(jià)值 治療 1 一般處理 2 抗凝治療 3 溶栓治療 4 手術(shù)治療 一般處理 1 臥床休息 減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì) 切忌按摩擠壓腫脹的下肢 臥床時(shí)間一般在2周左右 2 抬高患肢 使患肢超過(guò)心臟平面 有利于血液回流 促使腫脹消退 3 彈力繃帶包扎 2周后使后用彈力繃帶包扎患肢 可加快組織消腫 減輕癥狀 抗凝治療 1 普通肝素 2 低分子肝素 3 華法令 普通肝素 用法用量 起始劑量為80 100U kg靜脈推注 之后以10 20U kg 1 h 1靜脈泵入使活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 保持在正常值的1 5 2 5倍 注意事頊 1 用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)出 凝血時(shí)間 BT CT 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 及血小板計(jì)數(shù) 2 用藥過(guò)量可引起血小板減少癥及自發(fā)性出血 如嚴(yán)重出血可用硫酸魚(yú)精蛋白靜注中和 通常1mg魚(yú)精蛋白能中和100單位肝素 低分子肝素 用法用量 每次100U kg 皮下注射 每12小時(shí)1次 注意事頊 1 腎功能不全者慎用 有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素 2 出血危險(xiǎn)性小 可根據(jù)體重調(diào)整劑量 不需要監(jiān)測(cè)凝血功能 即使在門(mén)診治療也非常安全 華法令 用法用量 開(kāi)始時(shí)每次口服3mg 每天2次 注意事頊 1 治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用 2 3d后開(kāi)始監(jiān)測(cè)APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 當(dāng) INR 穩(wěn)定在正常值2 0 3 0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素 繼續(xù)服用華法林治療3 6個(gè)月 2 用藥過(guò)量可發(fā)生自發(fā)性出血 嚴(yán)重者可以用Vik拮抗 抗凝的療程 1 對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者 使用維生素K拮抗劑3個(gè)月 2 危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者 使用維生素K拮抗劑6 12個(gè)月 3 伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT 應(yīng)用低分子肝素3 6個(gè)月后 長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑 4 反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者 建議長(zhǎng)期抗凝 但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估 溶栓治療 概述 1 深靜脈血栓形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果 血栓不僅由纖維蛋白組成 還含有大量激活的血小板 2 傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過(guò)程的最終產(chǎn)物 纖維蛋白 3 目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用 以加速深靜脈血栓的溶解 溶栓藥物 1 尿激酶 尿激酶最為常用 對(duì)急性期血栓起效快 溶栓效果好 過(guò)敏反應(yīng)少 一般首次劑量為4000U kg 30min內(nèi)靜脈推注 維持劑量為60 120萬(wàn)U d 持續(xù)2 3d 必要時(shí)持續(xù)5 7d 2 重組鏈激酶 溶栓效果較好 但過(guò)敏反應(yīng)多 出血發(fā)生率高 3 重組組織型纖溶酶原激活劑 溶栓效果好 出血發(fā)生率低 可重復(fù)使用 溶栓方法 1 導(dǎo)管接觸性溶栓 介入放射治療 導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi) 溶栓藥物直接作用于血栓 能提高血栓的溶解率 降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率 治療時(shí)間短 并發(fā)癥少 2 系統(tǒng)性溶栓 經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物 系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低 但對(duì)下肢深靜脈血栓早期有一定效果 部分患者能保留深靜脈瓣膜功能 溶栓注意事項(xiàng) 1 用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化 正常纖維蛋白為2 4g L 若纖維蛋白低于 1 5 2g L或有出血副反應(yīng)發(fā)生 應(yīng)予停藥 2 出血嚴(yán)重者可給予6 氨基己酸對(duì)抗纖溶酶的作用 3 對(duì)于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成 在全身情況好 出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下 首選導(dǎo)管接觸性溶栓 如不具備導(dǎo)管溶栓的條件 可行系統(tǒng)溶栓 溶栓治療禁忌征 1 有腦出血病史 2 顱內(nèi)腫瘤 3 近期 3周內(nèi) 外科大手術(shù) 4 近期 2 4周 有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血 5 近期 2 4周 重大外傷 6 有明顯的出血傾向及嚴(yán)重的凝血功能障礙 導(dǎo)管接觸性溶栓治療 介入放射治療 導(dǎo)管溶栓 溶栓前 溶栓后 溶栓中 手術(shù)治療 1 手術(shù)取栓 是消除血栓的有效方法 可迅速解除靜脈梗阻 常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓 用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓 2 支架置入術(shù) 導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞 可以提高通暢率 改善治療效果 3 下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù) 下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生 長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥 外科病人DTV的預(yù)防 1 術(shù)前預(yù)防 術(shù)前要了解病人的全身情況和凝血情況 積極糾正貧血 高血壓 糖尿病及其他心血管疾病的影響 2 術(shù)中預(yù)防 術(shù)中糾正脫水 保持水 電解質(zhì)平衡 減少術(shù)中出血 手術(shù)操作輕柔細(xì)致 防止不必要的組織損傷 特別注意保護(hù)暴露于手術(shù)野的血管 以免損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成 外科病人DTV的預(yù)防 3 術(shù)后預(yù)防 術(shù)后早期下床活動(dòng) 主動(dòng)加強(qiáng)下肢功能鍛煉 被動(dòng)按摩下肢以促進(jìn)血液循環(huán) 保持大便通暢 以減少因用力排便 腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻 加強(qiáng)深呼吸 促進(jìn)血液回流 重度危險(xiǎn)因素者可口服抗血小板聚集藥物及抗凝治療 謝謝