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醫(yī)療糾紛防范及法律責(zé)任 徐玲重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年12月 引言 醫(yī)療環(huán)境形勢(shì)嚴(yán)峻 醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì) 備受公眾關(guān)注新聞媒體也熱衷于醫(yī)療糾紛的報(bào)道 損害了醫(yī)院 醫(yī)務(wù)人員的形象暴力索賠處處可見 職業(yè) 醫(yī)鬧 群體出現(xiàn)相關(guān)法律法規(guī)欠完善 且存在地域差異鑒定缺乏監(jiān)督機(jī)制 隨意性大 醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的利益嚴(yán)重受損 震驚世界的醫(yī)務(wù)人員全副武裝上班 2006年深圳市平湖山廈醫(yī)院 據(jù)全國(guó)省級(jí)衛(wèi)生行政部門不完全統(tǒng)計(jì) 2002年 全國(guó)發(fā)生嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件5093件 打傷醫(yī)務(wù)人員2604人 醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失6709萬(wàn)元 2004年 全國(guó)發(fā)生該類事件8093件 打傷醫(yī)務(wù)人員3735人 醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失1 24億元 2006年1 10月 此類事件增至9831件 打傷醫(yī)務(wù)人員5519人 醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失2 04億元 福建南平市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員 福建南平市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)療糾紛特點(diǎn) 無(wú)過(guò)錯(cuò)糾紛多 有過(guò)錯(cuò)糾紛和醫(yī)療事故少協(xié)商解決多 經(jīng)鑒定 司法解決少外科糾紛多 內(nèi)科糾紛少惡性事件多 有理有節(jié)少 四多四少 醫(yī)方原因 維權(quán)意識(shí) 懸殊溝通不足 忽視患方知情選擇同意權(quán)盲目自信 對(duì)病情缺乏了解 估計(jì)不足責(zé)任心 不足服務(wù)態(tài)度 差違反診療護(hù)理常規(guī) 規(guī)程管理環(huán)節(jié)不完善病歷書寫不規(guī)范 病程記錄不及時(shí) 不完善 患方原因 維護(hù)自身權(quán)益意識(shí)增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高 期望值高借助糾紛實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目的患方不積極配合治療 如因經(jīng)濟(jì)原因遺棄患者 不履行醫(yī)囑 私自外出等職業(yè) 醫(yī)鬧 群體出現(xiàn)社會(huì)矛盾的轉(zhuǎn)嫁 其他方面原因 媒體對(duì)醫(yī)療糾紛案件不實(shí) 夸大的報(bào)道 損害醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員形象相關(guān)法律法規(guī)仍不夠完善 各地方適用法律法規(guī)不一致國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足 扶持少部分案件法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償額度偏高醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性 高風(fēng)險(xiǎn)性 法律責(zé)任 民事責(zé)任行政責(zé)任刑事責(zé)任 如何防范醫(yī)療糾紛 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的中心樞紐 是廣大人民群眾身體健康的根本保障 由于其條件限制 人員素質(zhì)參差不齊 發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性較高 加之經(jīng)濟(jì)賠償?shù)哪芰τ邢?一起醫(yī)療糾紛可以使衛(wèi)生院走到破產(chǎn)的邊緣 因此 如何減少和防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每一位管理者不得不面對(duì)的問(wèn)題 如何防范醫(yī)療糾紛 系統(tǒng)化醫(yī)療安全管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全 醫(yī)療安全 依法行醫(yī) 典型案例中吸取教訓(xùn) 學(xué)法懂法守法中華人民共和國(guó) 衛(wèi)生 法律 10部行政法規(guī) 32部部門規(guī)章 92部 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的條件本科學(xué)歷試用期滿一年獲醫(yī)師資格證書衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)獲醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 注冊(cè)后在醫(yī)療 預(yù)防 保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書 不得獨(dú)立從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng) 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的 應(yīng)到準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門辦理變更注冊(cè)手續(xù) 但是 經(jīng)醫(yī)療 預(yù)防 保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng) 會(huì)診 進(jìn)修 學(xué)術(shù)交流 承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法 1999 衛(wèi)生部 第四章第十六條 案例1 遵醫(yī)附院非法行醫(yī)案 2006年5月16日 貴州省遵義市匯川區(qū)人民法院當(dāng)庭宣判 被告錄用的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生唐修俊等人在為原告診療時(shí)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 對(duì)原告作醫(yī)囑時(shí) 醫(yī)囑單上均以醫(yī)師名義簽名 沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生簽名 然后就交給護(hù)士用藥輸液 他們的行為已構(gòu)成非法行醫(yī) 被告遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在本判決生效后10日內(nèi)賠償原告周世瓊267796 67元 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷 住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查同意書 手術(shù)同意書 手術(shù)及麻醉記錄單 病理資料 護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料 主觀記錄復(fù)印問(wèn)題 疑似輸液 輸血 注射 藥物等引起不良后果的 醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封 封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管 需要檢驗(yàn)的 應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的 依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn) 雙方無(wú)法共同指定時(shí) 由衛(wèi)生行政部門指定疑似輸血引起不良后果 需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng) 案例2 出生缺陷兒漏診 右前臂2 3以遠(yuǎn)缺如的嬰兒出生共進(jìn)行9次產(chǎn)前檢查 4次常規(guī)B超檢查未盡檢查義務(wù) 遺漏 疏忽致使未發(fā)現(xiàn)胎兒的存在嚴(yán)重缺陷的異常狀況 且未對(duì)原告及其胎兒作產(chǎn)前診斷 存在檢查遺漏 疏忽的過(guò)錯(cuò) 被告檢查行為與原告損害結(jié)果存在因果關(guān)系 應(yīng)承但相應(yīng)的賠償責(zé)任賠償共41萬(wàn)元 條例 規(guī)定 患者死亡 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的 尸檢應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)具備尸體凍存條件的 可以延長(zhǎng)至7日經(jīng)死者近親屬同意并簽字 案例3 非具體案例 尸檢告知義務(wù)病程記錄 簽字病程記錄 不簽字 證人簽字錄音 錄像證據(jù)一個(gè)技巧 死亡病例封存袋 條例 規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的幾種情形 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下 發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的因不可抗力造成不良后果的注意 并非并發(fā)癥都能免責(zé) 并發(fā)癥的免責(zé)條件 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)是否采取了相應(yīng)診療措施以盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生醫(yī)療救治義務(wù)是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大 案例4 出生巨大兒腦缺氧腦癱 妊娠41 5周要求終止妊娠入住松崗醫(yī)院B超檢查提示胎兒較大 胎頭未入盆建議行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦拒絕手術(shù)要求先滴宮縮劑 丈夫簽字試產(chǎn)上臺(tái)接產(chǎn)時(shí)胎心音突然減慢且不規(guī)則 加大氧流量 指導(dǎo)產(chǎn)婦摒氣用力 做好陰道助產(chǎn)準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備Apgar評(píng)分2分 實(shí)施搶救 搶救臺(tái)保暖 1小時(shí)后新生兒有輕微抽搐 轉(zhuǎn)院 案例4 出生巨大兒腦缺氧腦癱 醫(yī)學(xué)會(huì) 松崗醫(yī)院在產(chǎn)前未能明確診斷胎兒為 巨大兒 違反了 廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科診療常規(guī) 催產(chǎn)素使用常規(guī) 中 禁忌癥 內(nèi)第4條 巨大胎兒 多胎妊娠 羊水過(guò)多或剖宮產(chǎn)史者慎用 的規(guī)定在使用催產(chǎn)素過(guò)程中缺乏嚴(yán)密觀察 當(dāng)出現(xiàn) 胎兒宮內(nèi)窘迫 發(fā)生胎心減慢時(shí) 未及時(shí)停用催產(chǎn)素 亦未陰道助產(chǎn) 是造成新生兒出生時(shí)重度窒息以及嚴(yán)重大腦損傷的主要原因新生兒嚴(yán)重大腦損害和功能喪失主要與使用催產(chǎn)素不當(dāng)有關(guān)巨大兒經(jīng)陰道分娩也可能造成腦損傷胎兒娩出后 院方的復(fù)蘇搶救和轉(zhuǎn)院時(shí)間選擇并無(wú)不當(dāng)之處一級(jí)乙等醫(yī)療事故 案例4 出生巨大兒腦缺氧腦癱 司法鑒定腦萎縮符合缺血缺氧所致腦萎縮導(dǎo)致腦性癱瘓和繼發(fā)性嚴(yán)重癲癇發(fā)作 且藥物不能控制三級(jí)傷殘法院終審判決 判決被告賠償原告494680 88元 可在后續(xù)治療費(fèi)確定后另行向被告主張 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范 試行 什么是病歷 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字 符號(hào) 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 醫(yī)療行為具有不可重復(fù)性 決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷這個(gè)載體來(lái)承擔(dān) 因此 醫(yī)務(wù)人員要下真功夫書寫病歷 書寫病歷就是為自己制作維權(quán)證據(jù) 保管病歷就是保護(hù)自己的錢袋子 關(guān)于病歷的保管 質(zhì)量與訴訟 病歷 證據(jù) 的效力病歷是證明醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)最直接最有效的證據(jù) 病歷的有無(wú)及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗病歷 證據(jù) 的保管護(hù)士站是盜竊 騙取病歷的重點(diǎn)目標(biāo) 病歷 證據(jù) 的書寫嚴(yán)格按照 病歷書寫基本規(guī)范 要求書寫病歷客觀性嚴(yán)禁涂改 偽造 隱匿 銷毀病歷資料完整性及時(shí)性在 規(guī)范 規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 否則失去效力準(zhǔn)確性合法性 關(guān)于病歷的保管 質(zhì)量與訴訟 養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí)慣重視記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估重視護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用病歷書寫要有證據(jù)意識(shí)把握急診病歷書寫的關(guān)健部位 關(guān)于病歷的保管 質(zhì)量與訴訟 病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù) 打官司就是在打證據(jù) 轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí) 病歷的盲目 整理 1例60萬(wàn)標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況所有病歷被指責(zé)為偽造兩份不同的病程記錄優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 災(zāi)難性的法律文書 案例5 北京協(xié)和醫(yī)院案例 醫(yī)療文書簽字與同意醫(yī)療主體 規(guī)范 第10條對(duì)簽字主體作了明確規(guī)定對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 如特殊檢查 特殊治療 手術(shù) 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 沒(méi)有近親屬的 由其關(guān)系人簽字 為搶救患者 在法定代理人或近親屬 關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬 由患者近親屬簽署同意書 并及時(shí)記錄患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的 由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署 醫(yī)療文書簽字與同意醫(yī)療主體 案例6 未簽手術(shù)同意書 右眼玻璃體積血 玻璃體增殖性變并發(fā)性白內(nèi)障 入院后行右眼玻璃體切割 右眼晶狀體切除 人工晶體植入術(shù) 手術(shù)同意書 右眼玻璃體切割術(shù) 充氣術(shù) 手術(shù)記錄 右眼玻璃體切割 右眼晶狀體切除 人工晶體植入術(shù) 術(shù)后 患者視力恢復(fù)不佳 以白內(nèi)障手術(shù)未簽署同意書為由起訴法院 法院判決賠償6038 06元 病人安全目標(biāo) 案例7 手術(shù)部位錯(cuò)誤1 湖北通城縣中醫(yī)院84歲 右股骨粗隆間骨折主管醫(yī)師手術(shù)通知書錯(cuò)寫左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 主刀醫(yī)生在手術(shù)前沒(méi)認(rèn)真核對(duì)左腿擰進(jìn)一根 毫米的鵝頭釘 植入了一塊鈦合金鋼板手術(shù) 南轅北轍 病人無(wú)端受罪 案例8 手術(shù)部位錯(cuò)誤2 湖北仙桃市第一人民醫(yī)院診斷左側(cè)腹股溝疝術(shù)后主刀醫(yī)生告知其右側(cè)腹股溝也有疝氣 這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)主刀醫(yī)生胡某誤將左側(cè)手術(shù)做成了右側(cè)手術(shù)主刀醫(yī)生胡某還曾涂改病歷 將多處 左 側(cè)改成了 右 側(cè) 左右不分 離奇醫(yī)療事故 醫(yī)院感染管理辦法 典型案例分析一 案情 2008年8月28日至9月16日 西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者94名 9月5日至15日 先后有8名新生兒患者連續(xù)死亡 9月23日 衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳在得知此事后立即成立聯(lián)合專家組開展死亡原因調(diào)查 經(jīng)調(diào)查 聯(lián)合專家組一致認(rèn)為 8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致 這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故 存在問(wèn)題 衛(wèi)生部通報(bào) 1 醫(yī)院管理工作松懈 醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)2 忽視醫(yī)院感染管理 未盡感染防控職責(zé)3 缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 瞞報(bào)醫(yī)院感染事件4 感染防控工作薄弱 諸多環(huán)節(jié)存在隱患 典型案例分析一 后果 院長(zhǎng) 主管副院長(zhǎng)撤銷職務(wù)醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人免去職務(wù)科主任 護(hù)士長(zhǎng)免去職務(wù)巨額賠償 典型案例分析一 典型案例分析二 案情1995年12月宮外孕阜南縣某醫(yī)院施行手術(shù)治療并輸血2002年以來(lái) 李蘭出現(xiàn)體質(zhì)明顯下降 消瘦 易感冒 對(duì)癥治療服藥無(wú)效癥狀2005年2月23日提取其血樣感染艾滋病毒 典型案例分析二 結(jié)果原告在被告醫(yī)院住院手術(shù)輸血有病歷 配血單證明安徽省疾控中心的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告被告方提供不出證明原告不系在該院輸血感染的證據(jù) 故應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任賠償原告共計(jì)11 27萬(wàn)余元 典型案例分析 2005年12月安徽宿州 眼球事件 導(dǎo)致9人眼球摘除2009年3月天津市薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染致5名新生兒死亡 警鐘不斷敲響 不幸不能繼續(xù) 教訓(xùn)重視和加強(qiáng)醫(yī)院感染管理嚴(yán)格遵守預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門 重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理工作 典型案例分析 基層醫(yī)院常見糾紛及原因 醫(yī)患溝通不足轉(zhuǎn)診不及時(shí) 延誤治療違反醫(yī)療常規(guī)誤診誤治忽視患者全身狀況 漏診誤治危重患者搶救不及時(shí) 不規(guī)范 典型案例分析一 案情 女性患者 42歲 因左側(cè)腹股溝疝前往某醫(yī)院治療 由于診斷明確 故未行任何輔助檢查 醫(yī)生為其擬定了硅膠注射封閉治療方案 治療前未與患者進(jìn)行任何溝通 也未簽定特殊治療同意書 注射時(shí) 患者感左下肢疼痛難忍 麻木 告知醫(yī)生 未停止注射 術(shù)后立即讓患者離院 因患者感左下肢疼痛 麻木加劇 并出現(xiàn)足背腫脹 因此拒絕離院 此時(shí)醫(yī)生仍未引起重視 反而安慰患者說(shuō) 沒(méi)有問(wèn)題 隨后患者左小腿出現(xiàn)腫脹 左足皮膚逐漸發(fā)白 皮溫下降 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 次日醫(yī)院才意識(shí)問(wèn)題嚴(yán)重 建議患者轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院后因患者左脛前后動(dòng)脈急性栓塞出現(xiàn)左足趾全部缺血壞死 被迫行了截趾術(shù) 術(shù)后患者遺留左脛前 后動(dòng)脈栓塞形成 需要長(zhǎng)期溶栓 擴(kuò)血管藥物治療 隨訪檢查 甚至有再次手術(shù)治療的可能 典型案例分析一 鑒定 1 醫(yī)院存在未履行告知義務(wù)過(guò)錯(cuò)2 違反操作常規(guī)3 對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外缺乏防范意識(shí)與防范措施4 術(shù)后觀察 處理不及時(shí) 貽誤救治時(shí)機(jī)5 構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故 醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任 典型案例分析一 后果 1 醫(yī)療費(fèi)支付9萬(wàn)余元2 各種法定賠償約40萬(wàn)元3 后續(xù)醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)承擔(dān)教訓(xùn) 1 醫(yī)生應(yīng)依法告知治療風(fēng)險(xiǎn) 簽訂同意書 由此可減輕責(zé)任程度 甚至全部免責(zé)2 門診特殊治療術(shù)后必須進(jìn)行觀察或留院觀察 否則屬違反診療常規(guī) 典型案例分析一 3 無(wú)力處理應(yīng)及時(shí)告知轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)診 以便減輕損害后果和責(zé)任程度4 操作應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn) 發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即停止操作并作出處理5 出現(xiàn)意外應(yīng)積極處理或立即請(qǐng)會(huì)診 以便將損害后果降到最低 典型案例分析一 典型案例分析二 案情 患者 女 38歲 因惡心 嘔吐3天 8月孕 于2008年4月7日到某院門診就診 初步診斷 嘔吐待查 電解質(zhì)紊亂 請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診 排除產(chǎn)科情況 測(cè)血壓110 80 考慮妊高癥的可能性不大 建議內(nèi)科處理 遂收入內(nèi)科住院治療 診斷 1 急性胃腸炎 2 妊娠糖尿病 4月10日因患者主訴胎動(dòng)減少 于4月11日B超檢查示死胎 于是請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診后于4月15日轉(zhuǎn)科治療 病人就此與醫(yī)院形成醫(yī)療爭(zhēng)議 分析 1 作為婦產(chǎn)科醫(yī)生未對(duì)產(chǎn)婦及胎兒作任何常規(guī)檢查 無(wú)胎心記錄 思維局限在有無(wú)妊高征上 違背了首診負(fù)責(zé)制2 內(nèi)科醫(yī)生由于知識(shí)局限 未意識(shí)到妊娠糖尿病可發(fā)生胎兒死亡等嚴(yán)重不良后果 故而向產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行溝通3 在內(nèi)科明知患者合并妊娠糖尿病后沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療 也沒(méi)有對(duì)胎兒進(jìn)行任何常規(guī)監(jiān)測(cè) 從而導(dǎo)致死胎不良后果出現(xiàn) 典型案例分析二 教訓(xùn)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 對(duì)復(fù)雜疾病患者及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診 典型案例分析二 典型案例分析三 案情 患者許某 原發(fā)性肝癌 肝段切除術(shù)后住院 術(shù)后前2次肝動(dòng)脈插管介入化療術(shù)順利 第3次介入術(shù)前 患者因家庭矛盾對(duì)操作醫(yī)師產(chǎn)生不信任 但仍由該醫(yī)師操作 術(shù)后恰逢患者肝癌指標(biāo)AFP升高及WBC PLT下降 患方懷疑操作醫(yī)師故意行為所致 雙方發(fā)生糾紛結(jié)論 這是一起不該發(fā)生的糾紛 教訓(xùn)現(xiàn)代醫(yī)療模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 要求醫(yī)生在醫(yī)治病人時(shí) 不僅關(guān)注患者生理疾病 還要了解患者的心理及家庭社會(huì)背景 將患者作為一個(gè)整體去看待 典型案例分析三 系統(tǒng) System 醫(yī)療安全 medicalsafety 管理醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 醫(yī)療安全管理思考一 人難免犯錯(cuò) 因此錯(cuò)誤不可避免 醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理 醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式 醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理 醫(yī)療安全不良事件是由一連串的失誤所造成 乳酪理論 BadDog orBadSystem 醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生大部分是人為的錯(cuò)誤 醫(yī)療安全管理思考二 醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化管理 大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閱蝹€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練大部分的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的失誤 醫(yī)院 無(wú)論大小 有必要建立并完善科學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療安全管理系統(tǒng) 使之能夠有效地規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療質(zhì)量 從而避免醫(yī)療錯(cuò)誤 減少醫(yī)療糾紛 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 糾紛處理 醫(yī)療安全教育 重視醫(yī)患溝通 系統(tǒng)運(yùn)行 制度體系 組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)療安全管理系統(tǒng) 業(yè)務(wù)培訓(xùn) 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 組織機(jī)構(gòu) 三級(jí)管理機(jī)構(gòu)院 醫(yī)院醫(yī)療安全委員會(huì)科 醫(yī)務(wù)科專 兼 職人員管理醫(yī)療安全專業(yè)學(xué)科 科主任全面負(fù)責(zé) 制度體系 醫(yī)療工作制度 醫(yī)療相關(guān)的法律 法規(guī) 規(guī)章與行政文件 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)醫(yī)療工作制度 以操作常規(guī)為依據(jù)的各科診療規(guī)范與操作流程提示 制度成冊(cè) 下發(fā)各科 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 醫(yī)療安全控制制度醫(yī)療核心制度病歷質(zhì)量管理制度科主任責(zé)任制其它醫(yī)療安全管理與獎(jiǎng)懲制度 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 醫(yī)療投訴及糾紛預(yù)防 處理制度及措施預(yù)防醫(yī)患溝通 患者安全目標(biāo) 安全教育 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 重點(diǎn)患者上報(bào)及提前介入等處理處理程序 醫(yī)療事故與重大糾紛處理預(yù)案 專家討論 處罰教育 信息反饋等 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 系統(tǒng)運(yùn)行 三級(jí)監(jiān)督控制網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 臨床科室依照各項(xiàng)制度開展全面安全管理與監(jiān)督建立考評(píng)檔案和合理的獎(jiǎng)懲制度各類人員職責(zé)明確 預(yù)防為主 層層把關(guān) 醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理 嚴(yán)格按照程序 對(duì)內(nèi) 對(duì)外 進(jìn)行對(duì)外程序 受理 調(diào)查 溝通 處理四個(gè)階段程序上墻 公開透明對(duì)內(nèi)程序 資料收集 內(nèi)部討論總結(jié)教育與處罰執(zhí)行特殊情況 對(duì)內(nèi)程序可在對(duì)外程序未完結(jié)時(shí)啟動(dòng) 醫(yī)療糾紛處理 1 對(duì)外處理 賠償越少越好影響越小越好 醫(yī)療糾紛處理 2 涉及賠償和較為疑難的糾紛處理處理前一般需由醫(yī)院組織律師 相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行討論充分發(fā)揮臨床科室及科主任的作用臨床科室全程配合科主任至少參加一次醫(yī)患溝通 醫(yī)療糾紛處理 3 對(duì)內(nèi)處理目的教育當(dāng)事人 當(dāng)事科室 警示其他人員注意避免打擊醫(yī)護(hù)人員的積極性形式除經(jīng)濟(jì)處罰外 還應(yīng)包括行政處分 總結(jié)教育 整改提高等原則依法 合理 公平 公正 公開方式制度化 以醫(yī)院文件形式下發(fā)到各科室 醫(yī)療糾紛處理 4 醫(yī)療糾紛處理 5 協(xié)商解決如何確保醫(yī)院合法權(quán)益協(xié)商解決的概念 即通常所說(shuō)的 私了 法律術(shù)語(yǔ)叫 和解 是指醫(yī)患雙方通過(guò)談判與妥協(xié)就有關(guān)爭(zhēng)議的解決達(dá)成一致意見 其最終表現(xiàn)方式是 協(xié)議書 或 和解協(xié)議書 現(xiàn)實(shí)生活中 大部分的醫(yī)療糾紛是通過(guò)這種方式得到解決的 醫(yī)療糾紛處理 6 案例患者黃某被一塊鋼件砸傷右小腿及左踝關(guān)節(jié)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院手術(shù) 出院后半年到上級(jí)醫(yī)院診斷為 骨折對(duì)位欠佳 內(nèi)固定失效 其原因是衛(wèi)生院手術(shù)時(shí) 將螺釘固定在其脛部關(guān)節(jié)間隙 此后患者與衛(wèi)生院簽訂了一份協(xié)議書 約定由衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用 并補(bǔ)償4800元 同時(shí)醫(yī)院要求黃某以后不得再向其提出其他要求 后經(jīng)過(guò)市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定 衛(wèi)生院被認(rèn)定構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故應(yīng)對(duì)黃某負(fù)主要責(zé)任 醫(yī)療糾紛處理 7 次年患者將衛(wèi)生院告上法庭 要求其賠償更多損失 由于雙方以前簽訂的 協(xié)議書 致使患者的索賠要求未能如愿 對(duì)此患者認(rèn)為衛(wèi)生院與其簽訂協(xié)議時(shí)存在欺詐 協(xié)議內(nèi)容顯失公平 于是患者再次向法院提起了訴訟 請(qǐng)求法院撤銷與衛(wèi)生院簽訂 協(xié)議書 經(jīng)法院審理后認(rèn)定 衛(wèi)生院在得知其手術(shù)存在失誤后 作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)知道鋼釘突入關(guān)節(jié)間隙中的后果 衛(wèi)生院與患者簽訂 協(xié)議書 未向患者披露因其失誤所造成的后果 對(duì)患者明顯不公平 據(jù)此 法院判決撤銷 協(xié)議書 如何確保協(xié)議有效1 簽署協(xié)議的雙方必須具有相應(yīng)的民事行為能力 主要是確定患者的民事行為能力2 遵循誠(chéng)實(shí)信用原則3 符合法定的形式4 具備相應(yīng)的內(nèi)容協(xié)議模板協(xié)議模板 doc 醫(yī)療糾紛處理 8 加強(qiáng)醫(yī)療安全教育 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 牢固樹立 以病人為中心 的服務(wù)理念 尊重病人的合法權(quán)益改變醫(yī)護(hù)人員陳舊的生物醫(yī)學(xué)模式觀念 建立生物 心理 社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀念 關(guān)注患者的心理社會(huì)需求強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的文學(xué) 藝術(shù) 心理學(xué) 社會(huì)學(xué)等人文素養(yǎng) 從而達(dá)到在治病過(guò)程中建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系的目的 醫(yī)患關(guān)系緊張的表現(xiàn) 患者 錄音 醫(yī)生談話 筆記 診療情況 錄像 醫(yī)生操作醫(yī)生 選擇自身保護(hù)性治療方案 防備患者投訴告狀 不敢真心交流投訴 糾紛的產(chǎn)生大部分與醫(yī)患溝通不足有關(guān) 醫(yī)患溝通藝術(shù) 目的不是落實(shí)責(zé)任而是增加信任度 醫(yī)患溝通藝術(shù) 要求醫(yī)護(hù)人員必須尊重和維護(hù)患者的知情權(quán) 隱私權(quán) 選擇權(quán) 客觀真實(shí)地向病人交代病情及預(yù)后 勤于溝通 在各種 知情同意書 的簽署中 醫(yī)師應(yīng)以通俗方式讓患方理解內(nèi)容 不只拘于形式 醫(yī)患溝通藝術(shù) 醫(yī)患溝通藝術(shù) 除在形式上要求醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬有足夠的溝通外 還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員社會(huì) 人文知識(shí)學(xué)習(xí) 提高綜合素質(zhì)以提高溝通質(zhì)量 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的低下 常常是醫(yī)療糾紛的誘因 因此醫(yī)務(wù)人員必須不斷更新知識(shí) 強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高技術(shù)水平 不斷學(xué)習(xí)應(yīng)用新知識(shí)新方法 醫(yī)院要鼓勵(lì)職工參加繼續(xù)教育和學(xué)歷的再教育 有計(jì)劃地派出人員進(jìn)修學(xué)習(xí) 不斷提高醫(yī)院的整體素質(zhì) 以防范醫(yī)療糾紛的出現(xiàn) 結(jié)語(yǔ) 醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會(huì)背景和多方面的原因 在近期內(nèi)無(wú)法完全避免 只能正確面對(duì) 必須引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視重視醫(yī)療安全管理 提高人文素養(yǎng) 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 提高診技術(shù)水平 提高防范 處理醫(yī)療糾紛的能力 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 建設(shè)平安醫(yī)院方可實(shí)現(xiàn) 謝謝