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消化道出血繼發(fā)急性心肌梗塞的研究進(jìn)展 沈艷1 綜述 1南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，226001 消化道出血（Gastrointestinal Bleeding, GIB）是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急危重癥。當(dāng)繼發(fā)急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction, AMI）時(shí)，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。早期識(shí)別和診斷對(duì)這類病人的治療和轉(zhuǎn)歸起到舉足輕重的作用。本文將就消化道出血繼發(fā)心肌梗塞近年來(lái)的研究作一綜述。 一 流行病學(xué)特點(diǎn)： 據(jù)Cappell【1】 的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，上消化道出血與AMI同時(shí)發(fā)生的可能性為0.94%。但這個(gè)統(tǒng)計(jì)可能偏低，因?yàn)镚IB繼發(fā)AMI時(shí)的臨床表現(xiàn)往往不典型，且易被嚴(yán)重的失血表現(xiàn)掩蓋。也有報(bào)道【2】嚴(yán)重上消化道出血合并AMI的發(fā)生率約為13％【2、3】，尤其是老年男性。臨床下消化道出血繼發(fā)AMI的研究和報(bào)道極少，最常見(jiàn)于缺血性結(jié)腸炎繼發(fā)AMI【4】。GIB繼發(fā)AMI發(fā)生與性別有一定相關(guān)性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)【5－8】，在GIB繼發(fā)AMI的病例中，男性病人所占的比例高達(dá)64.2％－72.7%不等，男：女約為2：1，與冠心病的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)類似。但目前的臨床研究缺乏此病在各年齡段和不同地區(qū)、不同人種之間發(fā)病率差異的資料。 二 病理生理機(jī)制： AMI的主要病理生理基礎(chǔ)【9】是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣斑塊破裂，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，造成的繼發(fā)性血栓性栓塞。盡管到目前為止，造成粥樣斑塊破裂的機(jī)制尚不確定。但受高凝狀態(tài)和血壓增高的影響，AMI的發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布和周期性特點(diǎn)，即好發(fā)于冬季、凌晨。 GIB誘發(fā)的AMI與單純AMI相比，其發(fā)生的病理生理機(jī)制有很大的區(qū)別。概括有以下三種： 1 急性消化道出血導(dǎo)致低血容量性休克，冠脈灌注顯著減少，冠脈塌陷， 而出血性休克所致的全身應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素和內(nèi)皮素水平增高，致皮膚內(nèi)臟血管特別是冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，容易造成冠脈內(nèi)原有的斑塊脫落導(dǎo)致急性心肌梗塞。此外，兒茶酚胺可通過(guò)刺激β受體使Ca2+內(nèi)流增加而導(dǎo)致鈣過(guò)荷，并通過(guò)氧化產(chǎn)物及其在自氧化過(guò)程中所產(chǎn)生的氧自由基而導(dǎo)致心肌損傷【10】； 2急性失血時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變首先表現(xiàn)為細(xì)胞外液丟失、血液濃縮、血流速度減慢，繼發(fā)凝血機(jī)制激活，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血液凝固性升高，血小板數(shù)目增多，粘附與聚集性加強(qiáng)，纖維蛋白原、凝血因子V、VIII濃度升高，凝血時(shí)間縮短，具有促進(jìn)血栓形成、誘發(fā)DIC等不利影響【11】。而止血藥物的應(yīng)用加速了以上過(guò)程的進(jìn)展； 3 對(duì)于存在冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，即冠狀動(dòng)脈已存在不同程度的粥樣硬化和狹窄時(shí)，在急性GIB的打擊下，更易誘發(fā)急性斑塊破裂或斑塊內(nèi)出血，AMI的發(fā)生率愈高。 綜上所述，GIB繼發(fā)的AMI缺乏單純AMI的發(fā)病特點(diǎn)，其發(fā)作無(wú)季節(jié)和周期性。 三 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 1 癥狀：統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)近年來(lái)【5－8】GIB繼發(fā)AMI的臨床表現(xiàn)，有心前區(qū)疼痛表現(xiàn)的僅約28％，有胸悶或呼吸困難的約占21.9％。國(guó)外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)【1】相對(duì)較高，有胸痛者50％，呼吸困難者22％?？紤]差異與國(guó)內(nèi)報(bào)道資料欠完整有關(guān)。有些臨床表現(xiàn)，如惡心嘔吐、心悸、煩躁、出冷汗、頭暈等可為GIB及AMI的共有表現(xiàn)，在急性GIB繼發(fā)AMI時(shí)，這些表現(xiàn)易被低血容量性休克掩蓋。 2 體征：據(jù)報(bào)道【8】，在證實(shí)為GIB繼發(fā)AMI的病例中，出現(xiàn)新的心律失常占36.4％，肺部羅音的占9％，血壓持續(xù)下降占54.4％。 四 影響預(yù)后的高危因素： 1 年齡：在老年人群中，該病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸更兇險(xiǎn)，治療更棘手，病死率更高。其特殊性體現(xiàn)在： （1） 臨床早期診斷困難：老年人植物神經(jīng)功能衰退，痛閾升高，敏感性和反應(yīng)性減低，急性心梗的典型癥狀缺如【12】，常表現(xiàn)為無(wú)痛性心梗；老年人易發(fā)生無(wú)Q波性心?！?、5】；臨床表現(xiàn)重，由于低血容量性休克和AMI后心低排出量所致的嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速和低血壓，易發(fā)生暈厥、意識(shí)模糊等腦供血不足的表現(xiàn)； （2） 病情發(fā)展迅速：老年人基礎(chǔ)疾病較多，在GIB和AMI的雙重打擊下，MODS發(fā)生率高，易出現(xiàn)心衰、呼衰和腎衰； （3） 治療棘手：基礎(chǔ)的肝、腎疾病使老年人在用藥方面受到很大限制，直接影響疾病的治療。 2 出血速度： 患者GIB的出血速度直接影響了臨床轉(zhuǎn)歸。出血速度越快，容量糾正越困難，冠脈側(cè)枝循環(huán)建立受限，發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)越大。有臨床報(bào)道【13】顯示發(fā)生AMI與出血原因無(wú)明顯相關(guān)性，但仍需大量的臨床樣本數(shù)驗(yàn)證這一結(jié)論。國(guó)內(nèi)的報(bào)道【5－8、14】并未顯示出血量對(duì)本病的發(fā)病率的影響，幾乎所有的患者發(fā)病時(shí)的血紅蛋白僅為輕－中度減少。 4 其他： 冠心病及冠心病的高危因素如血脂異常、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病也是本病易發(fā)的重要原因。 五 臨床誤漏診的原因分析： 1 GIB繼發(fā)AMI與單獨(dú)AMI的臨床表現(xiàn)有很大的區(qū)別： （1）GIB繼發(fā)AMI時(shí)，約半數(shù)患者缺乏典型的心前區(qū)疼痛或放射痛是造成漏診的主要原因。 （2）GIB尤其是上消化道出血，心慌、惡心嘔吐、無(wú)力、眩暈、出冷汗可為失血性休克和AMI的共有表現(xiàn)，如果無(wú)相應(yīng)的心肌酶和心電圖檢查，極易漏診。 2 對(duì)積極液體復(fù)蘇后，血壓仍不穩(wěn)定者，未進(jìn)行全面的體格檢查，把治療的重點(diǎn)局限于消化系統(tǒng)，忽略了AMI所致的心源性休克。 3 嚴(yán)重的GIB動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、凝血常規(guī)的同時(shí)，若出現(xiàn)檢查結(jié)果異常不能單純用出血來(lái)解釋時(shí)，未重視其他輔助檢查的作用，尤其是心肌酶、TNI、電解質(zhì)、腹部立位平片、心電圖（必要時(shí)加至18導(dǎo)聯(lián)）等。 六 早期診斷的體會(huì)： GIB和AMI均為相應(yīng)系統(tǒng)的危重病，當(dāng)兩者同時(shí)發(fā)生使治療復(fù)雜化。如GIB發(fā)生后積極內(nèi)鏡下和靜脈內(nèi)止血治療將使AMI梗死面積擴(kuò)大，而AMI經(jīng)典的抗血小板、抗凝、溶栓及急診PCI（percutaneous coronary intervention）、CABG（coronary artery bypass grafting）治療等積極搶救壞死心肌的方法均不能在GIB患者中使用。兩種疾病治療中固有的矛盾，使得GIB繼發(fā)AMI的診斷一旦確立，治療只能采取對(duì)癥治療，如抗休克、鎮(zhèn)靜、止痛、抗心律失常、糾正心臟泵功能衰竭等。因此，提高GIB繼發(fā)AMI患者的生存率，改善預(yù)后，關(guān)鍵在于早期診斷。 當(dāng)遇到GIB的患者，首先根據(jù)病史，評(píng)估其發(fā)生AMI的可能因素如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。若患者存在兩種或以上者，應(yīng)列為高危人群，此類病人應(yīng)權(quán)衡利弊慎用止血和血管收縮藥物。 當(dāng)GIB患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)警惕AMI的發(fā)生，并盡早完善相關(guān)檢查明確診斷： 1 給予抗休克、補(bǔ)充血容量等治療后，仍存在嚴(yán)重的低血壓或心動(dòng)過(guò)速者； 2 出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或放射性痛，或突發(fā)胸悶氣促、呼吸困難者； 3 突發(fā)一側(cè)呼吸音低、肺部濕羅音，或心音突然減弱，或出現(xiàn)S3、S4奔馬律，或心臟濁音界擴(kuò)大者； 4 心電監(jiān)護(hù)或心電圖出現(xiàn)新的心律失常者。 盡管臨床上GIB繼發(fā)AMI的發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，多死于AMI的并發(fā)癥，如心衰、心源性休克等，死亡率很高，約為30％【5－8】。對(duì)于GIB患者，嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)觀察病情的變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療繼發(fā)的AMI，提高病人的生存率，改善病人的預(yù)后。 參考文獻(xiàn)： 【1】MS Cappell，Gastrointestinal bleeding associated with myocardial , Gastroenterol Clin North Am, June 1, 2000; 29(2): 423-444; 陳偉，老年人急性上消化道出血合并心肌梗死21例臨床分析。臨床醫(yī)學(xué)，2004，24（2）：53； 【2】 BHATTI N , AMOATENG-ADJEPOND Y , QAMAR A , et al . 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