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1、心臟驟停搶救與配合,1,病例摘要,潘某，男，45歲。因頭暈、胸悶、全身冷汗30分鐘于2017.11.11傍晚來診。當(dāng)天下午曾有體力勞動(dòng)史。 查體：P130bpm，R24bpm，BP106/80mmHg，神清，對(duì)答切題，HR130bpm,心音鈍，律齊，無雜音。 入院后約5分鐘突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡,2,.,問題：,1.該病人診斷？ 2.如何早期識(shí)別心跳呼吸驟停？ 3.心跳呼吸驟停的搶救？,3,.,定義,心臟驟停（cardiac arrest） 是指心臟射血功能的突然終止。 心臟性猝死（sudden cardiac death） 是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然 喪失為特征

2、的，由心臟原因引起的死亡。 心臟驟停是造成心臟性猝死的直接原因。,4,.,病因,絕對(duì)多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的病人，以冠心病最常見，尤其是心肌梗死。 心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致，其次為嚴(yán)重緩慢心律失常和心室停頓，較少見的是無脈性電活動(dòng)。,5,.,四種心律類型 1、心室顫動(dòng)：QRS波、ST段與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊顫動(dòng)波。 2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過速。 注：心室顫動(dòng)和無脈性室速應(yīng)立即行電除顫治療！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),無脈性室速,心室顫動(dòng),6,.,3、無脈性電活動(dòng)：過去稱電-機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)， 但是沒有有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為正

3、常或?qū)挾?、?幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。 4、心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無脈性電活動(dòng)和心室停搏不能電除顫！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),7,.,心臟驟停時(shí)間與癥狀的關(guān)系,“時(shí)間就是生命”在心肺腦復(fù)蘇中得到最好的詮釋。 心跳停止10-20秒鐘-意識(shí)喪失、面色蒼白或發(fā)紺 心跳停止20-40秒鐘-四肢抽搐 心跳停止1分鐘-瞳孔散大 心跳停止4-6分鐘-大腦細(xì)胞不可逆損害 心跳停止8分鐘-“腦死亡”“植物狀態(tài)”,8,.,時(shí)間就是生命盡早CPR,心臟驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率90% 心臟驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約60%

4、 心臟驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約40% 心臟驟停8分鐘實(shí)施CPR-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心臟驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0 時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！,9,.,心肺腦復(fù)蘇：是指對(duì)心臟驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)和智能的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效的搶救措施。,10,.,心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥： 各種原因引起的心臟呼吸驟停者。 1、各種心臟疾病，最常見的是冠心病。 2、突發(fā)意外事件：電擊傷、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷 3、手術(shù)及麻醉意外。 4、嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。 5、各種原因引起的休克、中毒、藥物過敏等。,11,.,心肺復(fù)蘇禁忌癥、

5、并發(fā)癥,禁忌癥： 1、胸壁開放性損傷。 2、肋骨骨折。 3、胸廓畸形或心包填塞。 4、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，如晚期 癌癥。 并發(fā)癥： 1、人工呼吸并發(fā)癥：過度通氣，胃膨脹。 2、胸外按壓并發(fā)癥：肋骨骨折，血、氣胸，肺挫傷，肝脾裂傷等。,12,.,2010版生存鏈（5早）,13,.,2015年把生存連分為院內(nèi)及院外,14,.,心肺復(fù)蘇質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),胸部按壓速率：為100120 次/分鐘 胸部按壓深度：成人胸骨的壓下深度為至少5厘米但不超過6厘米； 盡量減少CPR的中斷（每次更換按壓者應(yīng)在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí),中斷時(shí)間應(yīng)不超過10s） 保證每次按壓后胸廓

6、充分回彈 避免過度通氣。 在建立高級(jí)氣道之前，應(yīng)采用30:2的按壓-通氣比率。建立了高級(jí)氣道后，通氣速率的建議簡(jiǎn)化為每 6秒一次呼吸，即每分鐘10次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓。,15,.,（一）心臟驟停的識(shí)別三無 1、無意識(shí),立即呼救 判斷方法：輕輕拍患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”，如無反應(yīng)，說明意識(shí)喪失。立即高聲呼救其他人幫忙，同時(shí)去枕，解開患者的衣扣，把患者仰臥在硬板床上。 2、無呼吸或僅是喘息、無脈搏：檢查脈搏同時(shí)應(yīng)快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸。 脈搏 判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中點(diǎn)處觸摸頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)。 注：檢

7、查時(shí)間不要超過10s，如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏，則應(yīng)開始胸外按壓。,一、早期識(shí)別與呼叫,16,.,2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，2015年繼續(xù)延用即： （一）C 胸外按壓（compression） （二）A 開放氣道（airway） （三）B 人工呼吸（breathing） 注意： 對(duì)于溺水或其他窒息者：醫(yī)生應(yīng)在啟動(dòng)EMS前，按A-B-C順序?qū)嵤?組（約2分鐘)的CPR。 新生兒心臟驟停更可能是呼吸原因所致，故復(fù)蘇應(yīng)按A-B-C順序，除非已知心臟病的病因,二、早期心肺復(fù)蘇,17,.,胸外按壓,胸骨中下1/3交界處,18,.,一手的掌根部放在按壓區(qū)，

8、另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。,胸外按壓,19,.,開放氣道,20,.,1、口對(duì)口人工呼吸方法： （1）用仰頭舉頦法開放氣道 （2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。 （3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。 （4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上） ，足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。 （5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。再進(jìn)行第二次吹氣。 （6）吹氣時(shí)暫停按壓，吹氣頻率1012次/分，按壓-通氣比率為30：2。,人工呼吸,21,.,2、口對(duì)鼻人工呼吸 如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口

9、部完全緊緊地包住。,人工呼吸,22,.,3、球囊面罩呼吸 （1）體位：搶救者位于患者頭頂端，使患者頭盡量后仰。 （2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。 C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。 用右手?jǐn)D壓氣囊底部。 （3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時(shí)間超過1s，使胸廓擴(kuò)張。,人工呼吸,23,.,三、早期除顫,發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且

10、在等待除顫器就緒時(shí)應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,24,.,三、早期除顫,除顫必須及早進(jìn)行的原因： 1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫； 2、除顫是終止室顫最有效的方法； 3、除顫成功機(jī)率隨時(shí)間的推移迅速下降，每延遲1min約下降7%-10% 4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。 因此，在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。,25,.,除顫器的應(yīng)用： 1、體位：患者平臥于硬板床上，將胸前衣物解開并移走其他 異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。 2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊。 3、電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨中線

11、2-3肋間，另一電極板放在左腋中線第5肋間。兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。,三、早期除顫/復(fù)律,26,.,除顫能量的選擇,1、成人（ 8歲）： 單向波：一直使用360J 雙向波： 150200J 2、兒童（18歲）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,27,.,除顫具體步驟： （1）打開除顫器并選擇除顫能量。 （2）開始充電，充電結(jié)束后將涂有導(dǎo)電糊的電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。 （3）雙手同時(shí)按壓放電開關(guān)。 注：第1次除顫后立即做2分鐘CPR (5次30：2后) ，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進(jìn)行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5

12、分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進(jìn)行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。,三、早期除顫,28,.,通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。 （一）氣管插管或呼吸機(jī) 氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時(shí)可以連接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時(shí)不需停止胸外按壓。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,29,.,（二）藥物治療 在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。 1、給藥途徑 （1）靜脈內(nèi)給藥：包括

13、外周大靜脈和中心靜脈。 （2）經(jīng)氣管給藥 （3）骨髓腔內(nèi)給藥,四、早期有效的高級(jí)生命支持,30,.,2、常用藥物 （1）腎上腺素：血管升壓藥 是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓，并可以改變細(xì)室顫為粗室顫，增加復(fù)蘇成功率。每3-5分鐘快速靜推1mg， 在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。 （2）胺碘酮：抗心律失常藥 對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素-電除顫，治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮 首次150mg緩慢靜推（10分鐘），隨后1mg/min靜滴，然后0.5mg/min持續(xù)靜滴，每日總量2g。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,31,.,（3）利多卡因 如果

14、沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，無效可每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，總量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4 mg/min。 （4）阿托品： 緩慢心律失常， 心臟停搏或無脈性電活動(dòng)， 最大不超過3mg，盡早起搏治療 （5）碳酸氫鈉的使用： 心跳呼吸驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過長者，或已經(jīng)發(fā)生代謝性酸中毒、高血鉀者。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,32,.,有效指標(biāo)： 1、按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。 2、收縮壓達(dá)60mmHg以上。 3、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。 4、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。 5、呼吸改善或出現(xiàn)自主呼

15、吸。 6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動(dòng)作、昏迷變淺，出現(xiàn)發(fā)射或掙扎。 7、心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。 終止指標(biāo)： 1、復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 2、復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。,心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)及終止指標(biāo),33,.,五、復(fù)蘇后處理,腦復(fù)蘇：是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。 降溫：冰帽頭部降溫，32- 34，持續(xù)12-24小時(shí)。 脫水治療：20%甘露醇 鎮(zhèn)靜、防止抽搐 促進(jìn)早期腦血流灌注 高壓氧治療,34,.,要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神,35,.,小結(jié),謝謝！,36,.,