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1、心臟驟停搶救與配合,1,病例摘要,潘某，男，45歲。因頭暈、胸悶、全身冷汗30分鐘于2017.11.11傍晚來診。當天下午曾有體力勞動史。 查體：P130bpm，R24bpm，BP106/80mmHg，神清，對答切題，HR130bpm,心音鈍，律齊，無雜音。 入院后約5分鐘突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡,2,.,問題：,1.該病人診斷？ 2.如何早期識別心跳呼吸驟停？ 3.心跳呼吸驟停的搶救？,3,.,定義,心臟驟停（cardiac arrest） 是指心臟射血功能的突然終止。 心臟性猝死（sudden cardiac death） 是指急性癥狀發(fā)作后1小時內發(fā)生的以意識驟然 喪失為特征

2、的，由心臟原因引起的死亡。 心臟驟停是造成心臟性猝死的直接原因。,4,.,病因,絕對多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質性心臟病的病人，以冠心病最常見，尤其是心肌梗死。 心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致，其次為嚴重緩慢心律失常和心室停頓，較少見的是無脈性電活動。,5,.,四種心律類型 1、心室顫動：QRS波、ST段與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊顫動波。 2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動過速。 注：心室顫動和無脈性室速應立即行電除顫治療！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),無脈性室速,心室顫動,6,.,3、無脈性電活動：過去稱電-機械分離，心臟有持續(xù)的電活動， 但是沒有有效的機械收縮。心電圖表現(xiàn)為正

3、?；驅挾?、振 幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。 4、心室停搏：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無脈性電活動和心室停搏不能電除顫！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),7,.,心臟驟停時間與癥狀的關系,“時間就是生命”在心肺腦復蘇中得到最好的詮釋。 心跳停止10-20秒鐘-意識喪失、面色蒼白或發(fā)紺 心跳停止20-40秒鐘-四肢抽搐 心跳停止1分鐘-瞳孔散大 心跳停止4-6分鐘-大腦細胞不可逆損害 心跳停止8分鐘-“腦死亡”“植物狀態(tài)”,8,.,時間就是生命盡早CPR,心臟驟停1分鐘內實施CPR-成功率90% 心臟驟停4分鐘內實施CPR-成功率約60%

4、 心臟驟停6分鐘內實施CPR-成功率約40% 心臟驟停8分鐘實施CPR-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心臟驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0 時間每過一分鐘，轉復成功率將降低10%！,9,.,心肺腦復蘇：是指對心臟驟停所采取的旨在恢復生命活動和智能的一系列及時、規(guī)范、有效的搶救措施。,10,.,心肺復蘇的適應癥,適應癥： 各種原因引起的心臟呼吸驟停者。 1、各種心臟疾病，最常見的是冠心病。 2、突發(fā)意外事件：電擊傷、溺水、自縊、嚴重創(chuàng)傷 3、手術及麻醉意外。 4、嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質紊亂。 5、各種原因引起的休克、中毒、藥物過敏等。,11,.,心肺復蘇禁忌癥、

5、并發(fā)癥,禁忌癥： 1、胸壁開放性損傷。 2、肋骨骨折。 3、胸廓畸形或心包填塞。 4、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，如晚期 癌癥。 并發(fā)癥： 1、人工呼吸并發(fā)癥：過度通氣，胃膨脹。 2、胸外按壓并發(fā)癥：肋骨骨折，血、氣胸，肺挫傷，肝脾裂傷等。,12,.,2010版生存鏈（5早）,13,.,2015年把生存連分為院內及院外,14,.,心肺復蘇質量標準,胸部按壓速率：為100120 次/分鐘 胸部按壓深度：成人胸骨的壓下深度為至少5厘米但不超過6厘米； 盡量減少CPR的中斷（每次更換按壓者應在5s內完成，在實施保持氣道通暢措施或除顫時,中斷時間應不超過10s） 保證每次按壓后胸廓

6、充分回彈 避免過度通氣。 在建立高級氣道之前，應采用30:2的按壓-通氣比率。建立了高級氣道后，通氣速率的建議簡化為每 6秒一次呼吸，即每分鐘10次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓。,15,.,（一）心臟驟停的識別三無 1、無意識,立即呼救 判斷方法：輕輕拍患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”，如無反應，說明意識喪失。立即高聲呼救其他人幫忙，同時去枕，解開患者的衣扣，把患者仰臥在硬板床上。 2、無呼吸或僅是喘息、無脈搏：檢查脈搏同時應快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸。 脈搏 判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內側中點處觸摸頸動脈是否有搏動。 注：檢

7、查時間不要超過10s，如10s內不能明確感覺到脈搏，則應開始胸外按壓。,一、早期識別與呼叫,16,.,2010年新指南心肺復蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，2015年繼續(xù)延用即： （一）C 胸外按壓（compression） （二）A 開放氣道（airway） （三）B 人工呼吸（breathing） 注意： 對于溺水或其他窒息者：醫(yī)生應在啟動EMS前，按A-B-C順序實施5組（約2分鐘)的CPR。 新生兒心臟驟停更可能是呼吸原因所致，故復蘇應按A-B-C順序，除非已知心臟病的病因,二、早期心肺復蘇,17,.,胸外按壓,胸骨中下1/3交界處,18,.,一手的掌根部放在按壓區(qū)，

8、另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。,胸外按壓,19,.,開放氣道,20,.,1、口對口人工呼吸方法： （1）用仰頭舉頦法開放氣道 （2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。 （3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。 （4）緩慢向患者口內吹氣（1秒以上） ，足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。 （5）每一次吹氣完畢后，應與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。再進行第二次吹氣。 （6）吹氣時暫停按壓，吹氣頻率1012次/分，按壓-通氣比率為30：2。,人工呼吸,21,.,2、口對鼻人工呼吸 如患者口不能張開（牙關緊閉）、口部嚴重損傷，或搶救者不能將患者的口

9、部完全緊緊地包住。,人工呼吸,22,.,3、球囊面罩呼吸 （1）體位：搶救者位于患者頭頂端，使患者頭盡量后仰。 （2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。 C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。 用右手擠壓氣囊底部。 （3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時間超過1s，使胸廓擴張。,人工呼吸,23,.,三、早期除顫,發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時，應立即進行心肺復蘇，如果是可除顫心律，應盡早電除顫。要求院內早期除顫在3分鐘內完成，院前早期除顫在5分鐘內完成，并且

10、在等待除顫器就緒時應進行心肺復蘇。,24,.,三、早期除顫,除顫必須及早進行的原因： 1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫； 2、除顫是終止室顫最有效的方法； 3、除顫成功機率隨時間的推移迅速下降，每延遲1min約下降7%-10% 4、室顫常在數(shù)分鐘內轉變?yōu)樾呐K停搏，則復蘇成功的希望很小。 因此，在給予高質量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。,25,.,除顫器的應用： 1、體位：患者平臥于硬板床上，將胸前衣物解開并移走其他 異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。 2、電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊。 3、電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨中線

11、2-3肋間，另一電極板放在左腋中線第5肋間。兩個電極的距離至少在10cm以上。,三、早期除顫/復律,26,.,除顫能量的選擇,1、成人（ 8歲）： 單向波：一直使用360J 雙向波： 150200J 2、兒童（18歲）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,27,.,除顫具體步驟： （1）打開除顫器并選擇除顫能量。 （2）開始充電，充電結束后將涂有導電糊的電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。 （3）雙手同時按壓放電開關。 注：第1次除顫后立即做2分鐘CPR (5次30：2后) ，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5

12、分鐘應用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。,三、早期除顫,28,.,通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。 （一）氣管插管或呼吸機 氣管內插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時可以連接呼吸機予以機械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時不需停止胸外按壓。,四、早期有效的高級生命支持,29,.,（二）藥物治療 在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復蘇和除顫后，可考慮應用藥物治療。 1、給藥途徑 （1）靜脈內給藥：包括

13、外周大靜脈和中心靜脈。 （2）經(jīng)氣管給藥 （3）骨髓腔內給藥,四、早期有效的高級生命支持,30,.,2、常用藥物 （1）腎上腺素：血管升壓藥 是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動脈和腦灌注壓，并可以改變細室顫為粗室顫，增加復蘇成功率。每3-5分鐘快速靜推1mg， 在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。 （2）胺碘酮：抗心律失常藥 對于序貫應用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素-電除顫，治療無效的室顫或無脈性室速患者應首選胺碘酮 首次150mg緩慢靜推（10分鐘），隨后1mg/min靜滴，然后0.5mg/min持續(xù)靜滴，每日總量2g。,四、早期有效的高級生命支持,31,.,（3）利多卡因 如果

14、沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，無效可每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，總量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4 mg/min。 （4）阿托品： 緩慢心律失常， 心臟停搏或無脈性電活動， 最大不超過3mg，盡早起搏治療 （5）碳酸氫鈉的使用： 心跳呼吸驟?；驈吞K時間過長者，或已經(jīng)發(fā)生代謝性酸中毒、高血鉀者。,四、早期有效的高級生命支持,32,.,有效指標： 1、按壓時可捫及大動脈搏動（頸動脈、股動脈）。 2、收縮壓達60mmHg以上。 3、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉為紅潤。 4、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復。 5、呼吸改善或出現(xiàn)自主呼

15、吸。 6、腦功能好轉：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動作、昏迷變淺，出現(xiàn)發(fā)射或掙扎。 7、心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。 終止指標： 1、復蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復良好，轉入下一階段治療。 2、復蘇失?。鹤灾骱粑靶奶椿謴?，腦干反射全部消失，心肺復蘇30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。,心肺復蘇的有效指標及終止指標,33,.,五、復蘇后處理,腦復蘇：是心肺復蘇最后成功的關鍵。 降溫：冰帽頭部降溫，32- 34，持續(xù)12-24小時。 脫水治療：20%甘露醇 鎮(zhèn)靜、防止抽搐 促進早期腦血流灌注 高壓氧治療,34,.,要有團隊協(xié)作的精神,35,.,小結,謝謝！,36,.,