兒童室性早搏的診治,金華市中心醫(yī)院 浙江大學金華醫(yī)院 兒科 徐建新,概述,1、室性早搏（PVCs、VEB）是指希氏束分支一下起搏點提早產(chǎn)生的心室激動，是小兒時期最常見的心律失常。,2、兒童期的室性早搏大多沒有任何癥狀，少部分年長兒童可有心前區(qū)不適、胸前撞擊、心臟突然停頓的感覺，許多病人是在體檢或其他原發(fā)疾病就診時發(fā)現(xiàn)，大多呈良性過程。 3、心電圖特點： 提前出現(xiàn)的QRS波，寬大畸形，T波與主波方向相反 提前的QRS波前無P波 代償間期完全 單獨或聯(lián)律出現(xiàn) 單源或多源,室性早搏,多源性早搏,插入性早搏,二聯(lián)律,RonT,室性并行心律,病因,精神緊張、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸道疾病、膽道疾病 藥物：洋地黃、抗心律失常藥物過量或中毒 電解質紊亂：低血鉀、低血鈣、低血鎂 心臟疾?。盒募⊙住⑿募〔?、先心術中術后、假腱索、風心、二尖瓣脫垂 全身疾?。喝毖?、中毒、SLE等,4、室性早搏分級：Lown氏分級,0級:無期前收縮。 級：偶發(fā)，每小時少于30次或每分鐘少于1次。 級：頻發(fā)，每小時多于30次，或每分鐘多于6次。 級：多源性室性期前收縮。 A級：成對的室性期前收縮，反復出現(xiàn)。 B級：成串的室性期前收縮，（三個或三個以上的室性期前收縮）反復出現(xiàn)。 級：期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。,室性早搏的臨床意義,1、正常健康兒童 部分健康兒童存在室性早搏，以新生兒期及青少年期多見 24小時動態(tài)心電圖檢測新生兒 18%，1歲6%，4-6歲8%，9-12歲14%，13-15歲27%1 100例14-16歲青少年，室早41%，其中75%為單源性，25%為多源性 1 Nagashima M, Matsushima M, Ogawa ACardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol. 1987;8(2):103-8.,可能的原因：自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 交感神經(jīng)功能亢進：腎上腺素高，心肌細胞Ca2+內(nèi)流，自動除極加速，自律性增高，表現(xiàn)為日間活動心率快時出現(xiàn)早搏 迷走神經(jīng)功能增強：Ach增多，動作電位降低，時程縮短，復極減慢，夜間睡眠時迷走亢進，心率減慢，出現(xiàn)早搏,2、左室假腱索：假腱索存在特殊自律細胞及假腱索對室壁有牽引力有關 有假腱索者室早發(fā)生率15.3%，無假腱索者室早發(fā)生率4.3% 縱行條索或較粗（2mm）與室早顯著相關 此類室早藥物治療效果不佳,3、不明原因的病例中，經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢結果 59例青壯年患者，50.8%有心肌炎病理改變 45例不明原因期前收縮患兒，43例有心肌炎病變,亞臨床 心肌炎,但是心內(nèi)膜的活檢極難開展，對診斷幫助不大,4、伴發(fā)有上呼吸道感染： 上呼吸道感染就診時發(fā)現(xiàn)有早搏，無任何臨床表現(xiàn)和心電圖改變、心臟結構及功能正常，有可能存在： 輕型心肌炎：CK-MB或CTn-I正?；蜉p度升高，運動試驗早搏增多，但經(jīng)營養(yǎng)心肌治療或抗心律失常治療后早搏在短期內(nèi)消失 CK-MB或CTn-I正常,運動試驗早搏減少，治療前后無明顯變化，不考慮心肌炎，可能病毒感染誘發(fā)。,5、先天性心臟病發(fā)生室性早搏： 可能是心臟畸形引起嚴重的血流動力學的改變，此種情況下早搏的危險性大，必須積極治療。 6、心肌病、風濕性心臟病伴有期前收縮提示原發(fā)心臟病加重，有可能發(fā)生室速、室顫可能，必須積極治療。 7、心臟病手術過程中或術后早期，較容易發(fā)生期前收縮，可能與低溫麻醉、手術及導管刺激，心肌暫時缺血缺氧所致,早搏對機體的影響,室性早搏一般不引起嚴重的血流動力學的變化，但早搏可使心輸出量下降： 每次 期前收縮心輸出量較竇性減少約20% 室性期前收縮達36次/分，CO下降10% 期前收縮越早，每搏損失量越大 長時間的早搏導致心功能下降、心肌肥大，極少數(shù)患兒有可能轉化為心肌病,診斷與鑒別診斷,1、診斷：根據(jù)心電圖診斷可以明確，主要是明確病因及性質 2、鑒別診斷：主要與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導鑒別，后者可有提前出現(xiàn)的房性P波或逆行P波，代償間隙不完全。 3、診斷流程： 全身檢查：尤其是一般狀況 常規(guī)心電圖、胸片、心彩超 心肌酶譜及CTn-I 動態(tài)心電圖 運動試驗,CK-MB測試結果高于總CK的值的原因:目前常用的檢測CKMB的方法是免疫抑制法，出現(xiàn)CKMBCK的情況就是由這種方法的檢測原理造成的。在人體中正常情況下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎上的，即是用抗體抑制M亞基，所以CKMM會失去活性，而CKMB活性失去一半。這樣測出的CK活性實際就是CKMB的一半，所以CKMB活性應該為測定的2倍。但如果CKBB存在就會使結果偏高，即測定的CKMB活性CKMB2CKBB，如果CKBBCKMM，由于結果要乘2，也就是說2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即測定得的CKMB活性CK活性。,4、判斷室性早搏的性質：功能性良性早搏 無心臟病病史或近期病毒感染史 臨床無自覺癥狀、心臟不大、心功能及心臟結構正常，無器質性雜音 活動后心率增快，而早搏明顯減少或消失 早搏呈單源性、無R-on-T現(xiàn)象，無其他心電圖異常 其中第二、三條是最重要的依據(jù)。,輔助檢查,動態(tài)心電圖： 動態(tài)心電圖是應用Holter技術在病人日常活動狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。 DCG特點: 非創(chuàng)傷性檢查， 動態(tài)的,常態(tài)下, 長時間的連續(xù)紀錄, 信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高,DCG臨床應用： -捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率變異性分析 起搏信號分析,DCG在心律失常診治中的應用： 捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷； 對任何類型的心律失常進行定性和定量分析，了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預后； 了解心律失常發(fā)生與日?；顒拥年P系； 發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。 協(xié)助診斷病態(tài)竇房結綜合癥,適應癥： 懷疑心律失常需明確診斷的病人 已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪； 懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結綜合征病人。,根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預后； 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥； 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對 心臟自主神經(jīng)功能的影響。,運動試驗,運動心電圖試驗（exercise testing）:是一項模擬身體極限運動，增加氧耗，觀察心臟儲備功能的安全、有效、易行的診斷技術。對心律失常的診斷及鑒別診斷具有重要意義。運動試驗可抑制良性心律失常，而誘發(fā)或加重病理性心律失常。3歲或以上兒童可采用平板運動試驗，3歲以下或不合作或沒有設備的，可采用蹲立運動試驗。,活動平板運動試驗： 活動平板分1-7級，每級運動3min，平板轉速0.85Km/h，斜度自10%開始，每級同時增加轉速0.4Km/h，斜度2%，或僅增加速度，或僅增加斜度，至出現(xiàn)明顯癥狀或最大心率的85%為止。活動后10s做心電圖，后于2、4、4、6、8min重復體表心電圖。,評價標準： ST段下移0.1mV，或運動前有ST段下降者，運動后在原有基礎上再下降0.1mV，持續(xù)2min以上 在R占優(yōu)勢導聯(lián)，運動后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪?.15mV，持續(xù)2min以上 U波倒置者 原有心律失常加重，或出現(xiàn)其他心律失常。,蹲立運動試驗：該方法不受時間、條件限制，可由臨床醫(yī)師自己根據(jù)需要執(zhí)行。具體方法： 兩腿稍分開，手不扶物連續(xù)蹲立50-60次，先慢后快在60-75秒完成； 連續(xù)連續(xù)蹲立40-50次后在原地跳躍20-30次，使運動后即刻心率達150-160次/分，如未達標可持續(xù)運動到達標為止。3歲左右不合作可由家長帶著隨意跳躍或跑步，使心率達150次/分即可， 達標者立即臥床做10s內(nèi)記錄即刻心電圖，后于2、4、4、6、8min重復體表心電圖,評價標準： R波為主的2個或2個以上導聯(lián)，ST段呈水平或下垂型下移0.075mV，持續(xù)2min以上 R波為主的2個或2個以上導聯(lián)，T波由直立變明顯倒置持續(xù)2min以上 原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常,運動試驗的并發(fā)癥和禁忌癥： 運動試驗的并發(fā)癥：發(fā)生率1.79%，主要有胸痛、頭暈、暈厥，低血壓，嚴重心律失常如VT、PVST等 禁忌癥：梗阻性心肌病、艾森門格綜合征,治療,室性早搏大多不需要治療已成共識，以下情況可考慮予以治療 電解質紊亂致室性早搏，必須積極治療 藥物中毒者停藥后仍有早搏 心肌炎、心肌病等器質性心臟病患者在治療原發(fā)病的同時，如早搏增多或有明顯的癥狀者 Lown 3級以上 功能性早搏10次/分，可予治療，如效果不佳可停藥觀察,藥物選擇,兒科抗心律失常藥物種類選擇有限，以口服、單一給藥為主 心律平：兒科最常用一線藥，5-7mg/kg.次， q6-8h，最大量150mg/次，維持治療量2-3mg/kg.次 胺碘酮：20mg/kg.d，tid ，1-2W后減量至1/3量，qd或qod維持 美西律：二線藥，15-20mg/kg.d,tid或qid 洋地黃中毒者：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 或笨妥英鈉針1-3mg/kg .次 IV 普萘洛爾：室性早搏伴竇速或運動誘發(fā)的室性早搏，1-4mg/kg.d tid 室速：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 射頻消融,療效評價及療程： 早搏明顯減少或消失-有效減量維持 早搏無明顯變化-無效-換藥 出現(xiàn)新的心律失常-高度懷疑抗心律失常藥導致停藥 控制在5次/次以下，一般療程1-6月,預后,兒童室性早搏預后良好，器質性室性早搏經(jīng)正規(guī)抗心律失常和原發(fā)病治療，大多數(shù)預后良好，平均消失時間4.5年，與用藥與否無明顯關系。 做好隨訪，每6-12月復查心臟彩超，以防心臟擴大導致心肌病,