上消化道大出血的 鑒別診斷和外科處理原則,基本概念,消化道大出血： 成年人急性消化道出血一次失血量達(dá)800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20% ； 末梢組織灌注差； 出現(xiàn)收縮壓100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn) 上消化道大出血：出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道大出血,上消化道大出血的 鑒別診斷和外科處理原則,上消化道主要范圍,上消化道大出血的 鑒別診斷和外科處理原則,上消化道大出血的主要病因,胃十二指腸潰瘍 約占50% 門靜脈高壓癥 約占25% 出血性胃炎 約占 5% 胃癌 約占2%4% 膽道出血,上消化道大出血的 鑒別診斷和外科處理原則,全身性疾病,尿毒癥 血液?。貉巡?血管性疾病：過敏性紫癜 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,消化性潰瘍,門脈高壓食管靜脈曲張,出血性胃炎,胃癌,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血與血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥,伴發(fā)癥狀,伴腹痛： PU、胃癌 伴肝脾腫大： 肝硬化、肝癌 伴黃疸： 肝膽疾病、感染性疾病 伴發(fā)熱： 傳染性疾病、惡性腫瘤 皮膚粘膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病,重點(diǎn)關(guān)注,出血速度和量 出血是否停止？ 是否上消化道出血？,估計(jì)失血量,大便隱血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 嘔血 胃內(nèi)積血250300ml 中樞神經(jīng)癥狀 500ml 低血容量休克 短期內(nèi)出血1000ml,上消化道出血危險(xiǎn)程度分級(jí),提示重危的臨床征象,心動(dòng)過速 100bpm 收縮壓 90mmHg 體位性低血壓：體位變化時(shí)收縮壓下降 15mmHg或脈率加快10 bpm 四肢厥冷 暈厥 進(jìn)行性/活躍地嘔血 棗紅便,出血持續(xù)的判斷,心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降 反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便 雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,再出血幾率的判斷,出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小 既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大,出血性狀與部位,診斷與鑒別診斷,出血情況 病史 體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查,食管胃底出血,曲張靜脈破裂出血 來勢(shì)兇猛、一次出血量常達(dá)5001000ml 常引起休克 嘔血為主，單純便血少見 非手術(shù)治療過程中可再度出血,胃十二指腸球部出血,潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超過500ml 并發(fā)休克較少 嘔血為主，也可便血為主 積極非手術(shù)治療多能止血，但日后可再出血,球部以下出血,膽道出血 出血量不多，約200300ml 很少引起休克 便血為主 周期性復(fù)發(fā)，間隔期12周,病史特點(diǎn),消化性潰瘍 進(jìn)食和服用制酸劑可緩解腹痛 節(jié)律性上腹痛/夜間痛 門脈高壓 大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史 出血性胃炎 服用損害胃粘膜藥物 嚴(yán)重應(yīng)激/創(chuàng)傷/大手術(shù)/重度感染/休克 胃癌 進(jìn)行性體重下降和厭食 膽道出血 腹痛、發(fā)熱、黃疸Chacot三聯(lián)癥,體檢要點(diǎn),一般情況 出血量估計(jì) 鼻咽部檢查 出血是否源于上消化道 門脈高壓特殊體征 肝脾腫大 肝掌 / 蜘蛛痣 腹壁皮下靜脈曲張 腹水 胃癌特殊體征 上腹腫塊 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 膽道感染特殊體征 腹部壓痛 黃疸,蜘蛛痣,肝掌,腹壁皮下靜脈曲張 Caput Medusae,實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn),血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能 胃鏡 X線鋇餐檢查 選擇性動(dòng)脈造影 放射性核素掃描檢查 B超、CT檢查,血液生化的變化,1小時(shí)后 血小板計(jì)數(shù)升高 25小時(shí) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 數(shù)小時(shí)后 尿素氮升高 氮質(zhì)血癥 凝血功能異常,胃 鏡,兼具診斷/治療雙重作用 最可靠最有效 應(yīng)在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 反指征 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重心功能失代償 急性心肌梗塞 臟器穿孔,不容易再出血,潰瘍底部黑斑10% 機(jī)會(huì)再出血,潰瘍內(nèi)含血塊22% 機(jī)會(huì)再出血,潰瘍底部血管可見43% 機(jī)會(huì)再出血,潰瘍活動(dòng)性出血55% 機(jī)會(huì)再出血,門脈高壓食管靜脈曲張,門脈高壓性胃病,胃 癌,X線鋇餐檢查,沒有內(nèi)鏡檢查條件 出血停止后3648小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 氣鋇對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變,食道中段憩室出血,食管下段靜脈曲張,選擇性動(dòng)脈造影,胃內(nèi)大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，也可注入栓塞劑止血,放射性核素掃描,靜脈注射99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描 出血速度0.1ml/min即可顯像 缺點(diǎn)：定位準(zhǔn)確性低、肝脾放射性影像太濃,B超 / CT,對(duì)肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血 有一定診斷價(jià)值,臨床處置原則,初期評(píng)估及處理 止血 鑒別診斷 治療原發(fā)病,一般急救措施,體位 保持呼吸道通暢 活動(dòng)性出血時(shí)禁食,初期評(píng)估及處理,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 開放靜脈通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鑒定、交叉配血 留置導(dǎo)尿,開放靜脈通路,至少雙路 其中一條最好是通過頸內(nèi)或鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈，方便測(cè)量中心靜脈壓 短而粗的套管針 先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1,鼻胃管的臨床價(jià)值,鼻胃管放至食管胃交界（距門齒40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說明出血來自食管或胃 鼻胃管進(jìn)入胃內(nèi)，抽出清亮胃液，說明出血部位在胃以下 抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血,三腔二囊管,三腔二囊管用法,證實(shí)無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蠟油，插管至胃腔 先向胃囊充氣150200m1 牽引：滑車裝置，懸重物約0.25kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置 觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣 食管氣囊為100150m1,放置三腔二囊管后,應(yīng)抽除胃內(nèi)容 用生理鹽水反復(fù)灌洗 觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出 無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊 再觀察1224小時(shí)，如確已止血方可拔管,三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項(xiàng),防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認(rèn)真觀察，及時(shí)處理 防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn) 防止食道穿孔：每隔4小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過35天,止血措施,胃內(nèi)出血 冰腎上腺素鹽水沖洗 質(zhì)子泵抑制劑 H2受體阻滯劑 門脈高壓出血 三腔二囊管壓迫 生長抑素 血管加壓素 凝血功能異常 新鮮冰凍血漿 凝血因子 血小板減少 單采血小板,內(nèi)鏡下止血,查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍 判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位 施行治療 直視下找到出血點(diǎn) 噴灑止血藥物或生物膠 使用特殊止血器械,硬化劑注射及套扎模式圖,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療 (透明帽尼龍圈套扎術(shù)),治療前 治療中,止 血 夾,激光止血,加熱探針,非靜脈曲張性出血處理原則,首選治療性胃鏡 如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門螺桿菌治療和胃粘膜保護(hù)劑 兩次胃鏡止血失敗需考慮手術(shù) 其余手術(shù)指征 危及生命的活動(dòng)性出血，復(fù)蘇無效 伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥 消化性潰瘍正規(guī)治療無效,非靜脈曲張性出血手術(shù)方式,不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查 首要目標(biāo)止血，條件許可行治愈性手術(shù) 探查順序胃十二指腸肝脾/膽道上端空腸 切口應(yīng)足夠大以利暴露，警惕可能存在多個(gè)出血點(diǎn) 消化性潰瘍和應(yīng)激性胃炎 迷走神經(jīng)切除術(shù) 胃切除 潰瘍縫扎 胃腫瘤 胃切除 膽道出血 自限性，很少需要手術(shù),迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃大部切除術(shù)Billroth I式吻合術(shù),靜脈曲張性出血處理原則,藥物治療+三腔二囊管壓迫 胃鏡下套扎或硬化劑治療 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 有效率90% 1年內(nèi)再出血率 1630% 6月內(nèi)失功率 5060% 腦病發(fā)生率 2535% 30 天死亡率1416% 可作為移植等待期的臨時(shí)治療措施 Child A & B 手術(shù)（分流或斷流） Child C 肝移植,TIPS,8-12mm,靜脈曲張性出血手術(shù)方式,急診: 斷流術(shù) 脾切除 胃底食管血管離斷 食管下段橫斷 Child A/B: 分流術(shù)或斷流+分流術(shù) 非選擇性分流 止血效果好 4050% 肝性腦病 選擇性分流 保持門脈入肝血流 1015%肝性腦病 可產(chǎn)生腹水 Child C: 肝移植,門脈系統(tǒng),斷 流 術(shù),將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側(cè)支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血 解決門脈高壓脾亢、血小板減少導(dǎo)致出血問題 手術(shù)操作簡單，適用于肝功能不良或急診止血 入肝血流增加，肝性腦病機(jī)會(huì)低 胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴(yán)重門脈高壓性胃病 術(shù)后側(cè)枝血管重建，復(fù)發(fā)再出血率較高,斷流術(shù),食管下段橫斷,分 流 術(shù),將門脈系血流向體靜脈系分流 降低門脈壓力，減少側(cè)枝破裂出血風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后再出血率較斷流術(shù)低 手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)肝功能要求高 門體分流或限制性分流口徑過大，經(jīng)肝血流減少，易致肝性腦病 分流口徑過小，容易堵塞,門體分流,門脈血流不經(jīng)肝臟代謝 易致肝性腦病,限制性分流 口徑需嚴(yán)格控制,選擇性分流（遠(yuǎn)端脾腎分流）,僅分流壓力最高的脾靜脈血流，不分流腸系膜上靜脈血流，減少肝性腦病風(fēng)險(xiǎn) 不適用于大量腹水和脾靜脈口徑過細(xì)患者,病例分析題1,43歲男性，反復(fù)中上腹隱痛5年，嘔血伴黑便12h 入院時(shí)煩躁，四肢濕冷，體溫36.3度，心率110次/分，血壓140/100mmHg，呼吸30次/分 查體：輕度貧血貌，腹略隆，上腹部輕壓痛，無肌衛(wèi)和反跳痛，無包塊，腸鳴活躍。肛檢探得稀薄柏油樣黑便 試分析可能發(fā)生的情況，應(yīng)采取的措施和可能后果,病例分析題2,男性46歲 消化內(nèi)科病房擬“肝硬化腹水”住院治療中 突然大量嘔血，伴抽搐、大汗淋漓、意識(shí)模糊 請(qǐng)給出處理原則,選擇題1,下面那種癥狀不符合上消化道出血？ A 黑便 B 嘔血 C 大便隱血 D 咯血 E 便血,選擇題2,上消化道大出血首選的輔助檢查是： A 上腹部CT B 胃鏡 C 三腔二囊管 D 胃腸鋇餐 E 選擇性動(dòng)脈造影,參考文獻(xiàn),黃家駟外科學(xué) 克氏外科學(xué),結(jié)束,