心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處 理 n出血和心包填塞 n低心排綜合征 n圍術(shù)期心肌梗死 n心律失常 n急性腎功能衰竭 n呼吸能不全 n精神障礙 n膿胸和胸骨、胸骨后感染 n其他（消化道出血、乳糜胸、急性腎上腺 功能不全） 出血和心包填塞 病因 n外科性出血 n殘留或反跳肝素的作用 n血小板數(shù)量減少或功能障礙 n凝血因子的缺乏 n纖維蛋白溶解作用 縱隔出血的處理 n確保引流管通暢 n維持正常體溫 n控制高血壓和躁動 n適當追加魚精蛋白 n輸注血制品 n應(yīng)用止血藥 n床旁影像學檢查 n有顯著的出血或心包填塞癥狀時，及早開胸探查 二開指征 n引流量沒有逐漸減少 出血量400ml，達1小時 出血量300ml，持續(xù)2-3小時 出血量200ml，持續(xù)4小時 n懷疑存在心包填塞 急性心包填塞的判斷 n原來存在的顯著出血突然中止 nCVP，CO，心動過速，血壓、脈壓下降 ，少尿 n胸片提示縱隔影增寬 n超聲可明確診斷 低心排綜合征 概念： 正常人CI為2.5-4.0L/min*m2。 小于2.5并伴有持續(xù)性低血壓，脈壓 縮小，組織灌注不足，少尿，周圍 血管收縮為LCOS 病因 n左室前負荷不足 失血、體液進入第三間隙、過度利尿、過 度擴血管、藥物過敏、心臟受壓、血氣胸 、正壓輔助呼吸、右心功能不全 n心肌收縮力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心 肌保護不當，巨大左室或小左室 n后負荷過重 術(shù)后低體溫、血管收縮、液體過多、循環(huán) 中兒茶酚胺濃度過高，左、右心功能不全 n其他 心包填塞、心律失常、張力性氣胸 低心排綜合征的處理 BP PCWP CO CVP 處理 補充血容量 N N 利尿 擴血管 正性肌力藥/擴管/IABP N N / 激動劑 圍術(shù)期心肌缺血或梗死 病因 n橋血管痙攣（橈動脈） n吻合口急性血栓形成 n橋血管斷裂 n術(shù)后應(yīng)激，高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量升高 處理 n心梗的一般處理之外，一般需行緊急開胸 再搭橋 心律失常 房顫 n房顫是心臟術(shù)后最常見的心律失常，（20% -30%），在高齡和同期行冠脈搭橋術(shù)和瓣 膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高。 n多發(fā)生在術(shù)后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分 不經(jīng)治療可自行終止，也可反復發(fā)作，少 數(shù)可持續(xù)數(shù)周 病因 n心臟問題：原有心臟疾病，原有心律失常 ，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護差，心 包感染，血液再分布 n呼吸問題：氣管插管位置不當，低氧，酸 中毒，氣胸 n電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂 n心內(nèi)監(jiān)視導線刺激：肺動脈導管 n低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴張 處理 n對因治療 n竇性心律的轉(zhuǎn)復和維持 同步電復律和藥物復律 n控制心室率 受體阻滯劑，洋地黃，鈣拮抗劑 n抗凝 室早、室速 病因 n低鉀 n酸中毒 n缺氧 n低血壓 n洋地黃中毒 處理 n治療應(yīng)針對病因 n補鉀，可靜脈補鉀 n利多卡因1-3mg/kg靜脈推注，無效時10-15 秒鐘后重復給藥，糾正后維持治療 n若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應(yīng) 補鎂 n上述處理效果不佳時，可直流電復律或除 顫 房室傳導阻滯 n一度、二度房室傳導阻滯，心率慢者可用 異丙腎上腺素或阿托品靜脈推注 n三度房室傳導阻滯，需及時處理，包括靜 脈應(yīng)用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器 n糾正低氧血癥對傳導阻滯治療非常重要 急性腎衰竭 多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要 表現(xiàn)之一。 n若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利 尿劑或利尿和劑治療。 nCVP，應(yīng)選用呋塞米或丁脲胺 n在血容量充足時，可選用血管擴張及或多 巴胺，增加腎血流 n有血紅蛋白尿時，應(yīng)維持腎灌注壓和量， 靜脈應(yīng)用甘露醇，并應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿 液 n若仍不能糾正少尿、無尿，同時出現(xiàn)管型 尿等時，應(yīng)按急性腎衰處理，防治高鉀血 癥，限制液體量，早期透析。 呼吸能不全 病因 n支氣管分泌物滯留 n體外循環(huán)灌注肺 n術(shù)前慢性肺病，肺動脈高壓 n氧中毒 n感染 n疼痛，拒絕咳嗽 處理 n保持正常氧供，循環(huán)支持 n利尿，減輕肺水腫 n早期短期使用激素 n擴血管藥物的應(yīng)用：硝普鈉，前列腺素E， NO n支氣管擴張藥、抗菌素 n機械通氣 精神障礙 n病理基礎(chǔ)為腦缺氧或腦栓塞，多為暫時性 n可予對癥性藥物治療或早期高壓氧治療 膿胸和胸骨、胸骨后感染 膿胸 n膿胸多發(fā)生在術(shù)后5-7天，有高熱、WBC 、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術(shù)中 感染。 n膿胸診斷后，應(yīng)低位胸腔閉式引流，將膿 液減少后改為開放引流，處理不及時可引 起慢性膿胸和其他嚴重并發(fā)癥 胸骨、胸骨后感染 n術(shù)后切口疼痛，胸骨叩擊痛 n有骨擦感，胸骨裂開 n體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高 n白細胞計數(shù)升高 n胸骨松動，胸骨后有膿性分泌物溢出 n穿刺抽出膿液 nX線示縱隔陰影增寬 處理 1、宜盡早敞開傷口，保持引流通暢，防止感染向中 縱隔擴散 2、除去創(chuàng)口內(nèi)全部異物及壞死組織 3、全身應(yīng)用高效抗生素 4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負壓吸引或定時更換 敷料 5、閉式灌洗引流法 6、封閉填塞法 7、帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移法 消化道出血 n原有消化道潰瘍者，術(shù)后可誘發(fā)出血，術(shù) 前無此病史者，體外循環(huán)術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激 性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科治療不能止血時應(yīng)及時手 術(shù) 乳糜胸 病因： 術(shù)中傷及胸導管 診斷： 術(shù)后恢復飲食后，胸引液呈乳白色油狀，堿性，無 臭味，可見脂肪滴。鏡檢可見到淋巴細胞和紅細胞 ，中性粒細胞罕見。 處理 n早期可禁脂肪飲食，保守治療 n必要時開胸結(jié)扎胸導管 急性腎上腺功能不全 概念 n 各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增 多，約較平時增高27倍，嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，血 皮質(zhì)醇可1 mg/L，以適應(yīng)機體的需要。凡有原發(fā) 或繼發(fā)的急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，就 不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能相應(yīng)地 增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì) 激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)(高熱，胃腸紊亂，循環(huán) 虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏 迷)，稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(腎上腺危 象)，診治稍失時機將危及患者生命。 實驗室檢查： n (1)尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)和17酮皮質(zhì)類固 醇(17-KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì) 功能呈平行關(guān)系。 n (2)血漿皮質(zhì)醇測定：多明顯降低，而且晝夜節(jié)律 消失。 n (3)ACTH興奮試驗：此試驗為檢查腎上腺皮質(zhì)的 功能貯備，可發(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患 者，及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。 n (4)血漿ACTH基礎(chǔ)值測定：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功 能減退者明顯增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)，常介 于88440 pmol/L(40200 pg/ml之間(正常值1.111 pmol/L，即550 pg/ml)；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能 減退者血漿ACTH濃度極低。 病因 n 1.腎上腺腫瘤 只有雙側(cè)腎上腺腫瘤.大 部分腎上腺組織被破壞，才出現(xiàn)臨床癥狀 。 n 2.惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移 約占癌腫轉(zhuǎn)移 患者的10%，有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和 乳腺癌多見。 n 3.自身免疫紊亂 主要是惡性腫瘤治療 過程中類固醇類激素大劑量應(yīng)用導致的。 處理 n高?；颊撸g(shù)前應(yīng)行腎上腺相關(guān)檢查 n病因治療 n補鈉治療 n氫化可的松替代治療 n重度急性腎上腺危象多危及生命，必須及 時搶救 謝謝！