頸椎病 概述 頸椎病指由于頸椎間盤退變引起的頸椎骨關(guān)節(jié)，軟骨 及其周圍韌帶、肌肉、筋膜等損傷及其繼發(fā)性改變?nèi)?關(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄等，刺激或壓迫了神經(jīng)根、脊 髓、椎動脈、交感神經(jīng)及其周圍組織而引起的一系列 復(fù)雜綜合癥。 頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，頸椎病的年輕化趨勢 越來越明顯。 頸椎病的病因（發(fā)病機理） 1.頸椎間盤退行性變： 是頸椎病發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。 椎間盤退 行性變 椎間隙 狹窄 關(guān)節(jié)囊、 韌帶松弛 脊柱活動穩(wěn) 定性下降 刺激或壓迫脊髓、血管、神經(jīng) ：頸椎病 椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、前后縱韌 帶黃韌帶、項韌帶等變性、增生、鈣化 2.損傷： 急性損傷：可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎 病； 慢性損傷：對已退變的頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀。 3.頸椎先天性椎管狹窄： 是指在胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，使椎管矢狀徑小于正常 （1416cm）。在此基礎(chǔ)上，即使退行性變化比較輕 ，也可出 現(xiàn)壓迫癥狀而發(fā)病。 4.其他原因： 如風(fēng)寒濕冷可使頸部肌肉痙攣而誘發(fā)加重頸椎病的癥狀。 頸椎病分型 頸型 神經(jīng)根型 脊髓型 椎動脈型 交感神經(jīng)型 混合型 頸型 是頸椎病中較為常見的一種。 患者的臨床特征，有頸部僵硬不適，頸后部、上肩部肩胛部、肩 胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩部、上臂胸前區(qū)疼痛，多是持續(xù)性酸痛或鈍痛， 可有陣發(fā)行疼痛加重，查體有頸部僵直，活動受限，伴有椎旁壓 痛。 神經(jīng)根型頸椎病 開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。放射范圍根據(jù)受 壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)。皮膚可有麻木、過敏等感覺異 常?？捎猩现×ο陆?、手指動作不靈活，當(dāng)頭部或上肢姿勢不 當(dāng)，或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳疼。 檢查可見患側(cè)頸部肌痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳。病程 長者上肢肌可有萎縮。在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱， 肩袖及三角肌等處有壓痛?；贾吓e、外展和后伸有不同程度受 限。上肢牽拉實驗陽性：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向 相反方向牽拉。此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而 出現(xiàn)放射痛。壓頭實驗陽性。 特點 X-ray:頸椎生理前突消失，椎間隙變 窄，椎體前后緣增生等退行性病變。 CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神 經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。 脊髓型頸椎病 以側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出。頸痛不明 顯，而以四肢乏力，行走，持物不穩(wěn)為最 先出現(xiàn)的癥狀。 隨病情加重發(fā)生自下而上的上神經(jīng)原性癱 瘓 脊髓型臨床表現(xiàn) 上肢癥狀輕微，可有上肢沉重?zé)o力；多以下肢癥狀為主， 主要表現(xiàn)為緩慢進行性雙下肢無力、麻木、發(fā)冷、疼痛和 行走不穩(wěn)、步態(tài)笨拙、發(fā)抖等 有人訴說如“踩棉花感”，頭重腳輕，搖搖欲倒。也有人形 容好像在太空行走一樣。 癥狀可逐漸加劇可出現(xiàn)四肢癱瘓，排尿、排便困難，臥床 不起。 常有頭痛、頭昏、發(fā)熱、面部出汗等異常。 下肢肌張力增高，肌力減退，腱反射亢進，常出現(xiàn)的病理 反射有Babinski征和Hoffmann征、踝髕陣攣等。 脊髓型檢查 X-ray：頸椎生理前突消 失，椎間隙變窄，椎體 前后緣增生等退行性病 變。 CT或MRI可見椎間盤突 出、椎管及神經(jīng)根管狹 窄及脊神經(jīng)受壓情況 交感神經(jīng)型頸椎病 （1）交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛或偏頭痛， 頭暈，有時伴惡心、嘔吐；視力下降，瞳 孔擴大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、 心律不齊、血壓升高；頭頸及上肢出汗異 常以及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等 （2）交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流 淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降及胃腸脹 氣等。 X-ray、CT 、MRI等檢查與神經(jīng)根型頸椎 病相似。 交感神經(jīng)系統(tǒng) 椎動脈型 椎間盤退變 上頸椎錯位 鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方、椎體后 外緣骨質(zhì)增生 擠壓椎動脈 供血不足or基底動脈痙攣 病病 理理 特特 點點 眩暈眩暈 椎動脈型頸椎病 多見于40以上患者，常與其他 類型頸椎病合并存在，患者有 椎基底動脈供血不足的癥狀和 體征。表現(xiàn)為偏頭痛，頭暈或 者胸悶，眩暈，肢體無力，意 識障礙，猝倒，視力模糊，嘔 吐，心悸等特征。 診斷 1.一般診斷：病史、體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2.輔助診斷：X線、CT、MRI、椎動脈血管造影、四肢肌電圖等檢查 。 3.鑒別診斷 鑒別 診斷 落枕 高血壓病 神經(jīng)根型 肩胛上神經(jīng)卡壓綜合癥 腕管綜合征 胸廓出口綜合癥 脊髓型 v脊髓空洞癥 v肌萎縮性側(cè)索硬化癥 v脊髓腫瘤 v頸部扭傷 頸型 美尼爾病 椎動脈型 落 枕 頸部一側(cè)的肌肉因扭傷（如夜間睡眠姿勢不良、枕頭不合適等） ，或感受風(fēng)寒而引起痙攣，產(chǎn)生腫脹、疼痛；頭部偏向患側(cè)，下 頜歪向健側(cè)，頭部活動受限，活動則疼痛加劇。疼痛呈牽掣狀， 可涉及肩背部和上肢，患處有肌緊張和壓痛，多于起床后突然發(fā) 病。 輕者數(shù)日可愈，但也有拖延數(shù)周不愈和反復(fù)發(fā)作者。 反復(fù)落枕者和頸型頸椎病不易區(qū)別，二者治療基本相同。 治療：理療和局部推拿，一般12次即愈 脊髓空洞癥： 起病年齡較早，多為2030歲； 一側(cè)或雙側(cè)上肢乃至上胸部呈一致性的痛 溫覺喪失，而觸覺和深感覺無改變； 常合并有脊柱后凸、顱底壓跡等先天性畸 形，而無椎體增生及椎間隙狹窄等退行性改 變； 下肢椎體束癥狀出現(xiàn)較晚，霍夫曼反射多 為陰性； 手部肌肉萎縮明顯，出現(xiàn)較早，可呈鷹爪 狀； 植物神經(jīng)功能紊亂者以迷走神經(jīng)功能障礙 明顯，多有胃酸缺乏。 肌萎縮側(cè)索硬化癥 簡稱ALS，俗稱為漸凍人癥，是一個漸進和致命的神經(jīng)退行性疾 病。是累及上運動神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運 動神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和 頭面部肌肉的一種慢性進行性變性疾病。臨床上常表現(xiàn)為上、下 運動神經(jīng)元合并受損的混合性癱瘓。以上肢周圍性癱瘓，下肢中 樞性癱瘓，上下運動神經(jīng)元混合性損害的癥狀并存為特點。 40歲以上的中老年多發(fā),男女之比約3:2,緩慢起病,進行性發(fā)展。球 麻痹癥狀，后組顱神經(jīng)受損則出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽困難，飲水嗆 咳等。 多無感覺障礙。 腕管綜合癥： 疼痛麻木主要發(fā)生于橈側(cè)手掌和拇、中、食指，以夜間發(fā)作為 主，影響睡眠，常在反復(fù)甩手后緩解； 指壓腕橫韌帶近側(cè)緣，保持腕關(guān)節(jié)背伸位3060秒，或側(cè)血壓 時，僅將氣壓加至收縮壓以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛發(fā) 作或加劇； 無頸神經(jīng)根壓痛和放射性疼痛、麻木，壓頸試驗等陰性，頸椎 X線片無改變； 腕管封閉后癥狀明顯消退。 胸廓上口綜合征（前斜角肌綜合癥） 常由于第七頸椎橫突過大或頸肋所致，X線片可以顯示?？梢娚?肢麻木、疼痛、腫脹；鎖骨上窩前斜角肌附著點區(qū)有壓痛，并放 射到手。斜角肌試驗陽性（即醫(yī)生摸住患者橈動脈，讓患者深呼 吸，同時頭后伸，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動脈減弱或消失者為陽性， 應(yīng)與對側(cè)比較）。 美尼爾病 突然發(fā)作的劇烈眩暈，伴惡心嘔吐； 發(fā)作時出現(xiàn)規(guī)律性水平性眼震； 有明顯的緩解期； 前庭功能減弱或遲鈍； 電測聽檢查，可有重聽現(xiàn)象。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 治療 1.非手術(shù)治療 頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。 頸托和頸圍：限制頸椎過渡活動。 推拿按摩：注意手法輕柔不宜次數(shù)過多，否則反而會增加損傷，甚 至造成頸椎脫位并發(fā)四肢癱瘓。 理療：加速炎性水腫消退，松弛肌肉。 自我保健療法：改變姿勢、適當(dāng)活動、適當(dāng)枕頭平板床 。 藥物治療： 對癥治療：非甾體抗炎藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜劑，不宜長 期應(yīng)用，只適宜在癥狀劇烈、嚴(yán)重影響生活及睡眠時才 短期、交替使用。 局部有固定范圍較小痛點時，可局部注射糖皮質(zhì)激素 。 有典型神經(jīng)根痛者可頸硬膜外注射醋酸潑尼松龍+利 多卡因（請麻醉師執(zhí)行）。 中醫(yī)中藥等。 手術(shù)治療： 注意適應(yīng)癥！ 診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者； 癥狀進行性加重者。 頸椎間盤突出癥 脊髓和神經(jīng)根型頸椎病 頸椎骨折脫位 孤立性0PLL 頸椎椎體腫瘤及炎癥 手術(shù)治療手段 神經(jīng)減壓、關(guān)節(jié)固定和融合 1.前路減壓植骨融合融合術(shù)：恢復(fù)頸椎的生理曲度，維持頸椎正常 的生物力學(xué)特性，最大程度的實現(xiàn)減壓并保護相鄰節(jié)段 2.人工椎間盤置換：保留受累節(jié)段的正?；顒幼畲笙薅鹊?減少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。 3.非融合內(nèi)固定技術(shù)：保留了節(jié)段的一些運動，保證了關(guān)節(jié) 的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)的運動又不像人工關(guān)節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。 頸椎病手術(shù)選擇方式原則 沒有那種手術(shù)方式是萬能的 脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該是多面手 沒有一種手術(shù)方式是完美無缺的，最個性化的選擇對患者最 有利 要用盡可能級別高的詢證醫(yī)學(xué)來證明術(shù)式的療效 主要依據(jù)遠(yuǎn)近期臨床療效來判斷手術(shù)的有效性，而不要將注 意力集中在影像學(xué)結(jié)果上 地區(qū)疾病譜差異可能帶來認(rèn)識差異，直接影響到對手術(shù)方式 的選擇 頸椎病可選手術(shù)方式 頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術(shù)（ACDF） 是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式。適應(yīng)癥：來自于脊髓或神 經(jīng)根前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺。 頸椎前路椎體次全切除，椎間盤切除，椎體間植骨融合 術(shù)，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如 OPLL（頸椎后縱韌帶骨化 ）或者肥厚。 頸椎間盤置換術(shù)可能適應(yīng)于一小部分神經(jīng)根型和脊髓 型頸椎病 頸椎后路減壓術(shù)：各種原因所致的頸椎管狹窄多 節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術(shù)方式包括椎板切除術(shù)和 椎板成形術(shù)。 前路優(yōu)點： 暴露容易，軟組織損傷 小，組織修復(fù)快，不出現(xiàn) 軸性癥狀 直接解除脊髓和神經(jīng)根 前方的壓迫 對頸椎畸形的矯正能力 強 椎間融合率高 前路缺點： 融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度 多節(jié)段融合使頸椎活動度下降 無法解除來自脊髓后方的壓迫（如黃韌帶 肥厚） 對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患 者，直接前方減壓神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加 間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜 骨化，完全切除時必然損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊 液漏 暴露過程中可能損傷神經(jīng)、食管，術(shù)后吞 咽障礙發(fā)生率高，傷口內(nèi)血腫可導(dǎo)致窒息， 甚至死亡 各類手術(shù)方式優(yōu)缺點 前路手術(shù)何時行椎體次全切除術(shù)？ 原則：當(dāng)采用經(jīng)椎間隙的手術(shù)可以達(dá)到徹底減壓時，就盡可能不要做椎 體次全切除術(shù)。尤其當(dāng)后方做椎板成形術(shù)后一起行前路椎體次全切除術(shù) 時，可影響門軸和前路固定的穩(wěn)定性。 適應(yīng)癥： 但某些病歷情況下經(jīng)間隙的減壓可能不徹底，就應(yīng)選擇椎體次 全切除術(shù)。 a、椎體后方OPLL壓迫脊髓或神經(jīng)根，一般經(jīng)間隙無法將其切 除。 b、相鄰椎體后緣骨質(zhì)增生明顯，特別是椎間盤下方椎的后上緣骨 質(zhì)增生較大時。 c當(dāng)相鄰節(jié)段脊髓前后均受壓，存在局限性退變性椎管狹窄時，單 純行前路手術(shù)，可以考慮椎體次全切除術(shù)，以使前方減壓徹底。 d椎間盤水平孤立性O(shè)PLL，看向椎體水平延伸多少 椎體次全切除術(shù)可能存在風(fēng)險 椎體松質(zhì)骨出血，椎管內(nèi)靜脈叢出血 OPLL和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術(shù)中損 傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏 不用內(nèi)固定的植骨融合術(shù)植骨塊脫出幾率大 長節(jié)段植骨融合（2個以上椎體次全切除）時間長甚至 不融合 鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高 頸椎后路手術(shù)優(yōu)點 直接解除來自后方的壓迫，間 接解除脊髓前方的壓迫（弓弦原 理） 可以不融合椎間關(guān)節(jié) 可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解 決椎間隙水平的壓迫，也可以對 椎體水平的壓迫進行減壓 軟組織損傷大 術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高 合并后凸畸形時脊髓減壓臨床效果不顯著 不能對來自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進行直 接減壓 5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)根管減壓術(shù)術(shù) 前的根性損害可能得不到改善。 6術(shù)后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。 7畸形矯正能力差。 8椎間融合率低。 9椎板成形術(shù)可能因關(guān)門導(dǎo)致再狹窄的問題。 頸椎后路手術(shù)缺點 頸椎后路椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)是頸椎后路減壓手術(shù)的主要術(shù)式 頸椎椎板成形術(shù)式包括： 頸椎單開門椎板成形術(shù)、頸椎雙開門椎板成形術(shù)。 與椎板切除術(shù)相比：最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性減少硬 膜外瘢痕形成一般不出現(xiàn)術(shù)后頸椎后凸畸形，無需固定融合術(shù) 最大限度地保留了頸椎的正?；顒幼钚碌淖蛋宄尚涡g(shù)式還可 以保留棘突韌帶復(fù)合體。 從減壓效果來看，椎板成形術(shù)與椎板減壓術(shù)無區(qū)別，頸椎后路 椎板成形術(shù)首選 后路手術(shù) 椎弓根螺釘：固定強度大，矯形 能力強，但應(yīng)頸椎弓根徑線較小 ，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)慎重應(yīng) 用。 側(cè)塊螺釘技術(shù)：固定強度較椎弓根 螺釘弱，但其技術(shù)上相對簡單，手 術(shù)時間短，能夠滿足多數(shù)患者需 要。 頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)具 有更強的矯形能力。 當(dāng)術(shù)中減壓時，切除了過多的關(guān)節(jié)突，或關(guān)節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中 損傷關(guān)節(jié)突，無法繼續(xù)行側(cè)塊螺釘固定，應(yīng)選擇椎弓根螺釘。 Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘 是植入在側(cè)塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側(cè)塊的前后徑較其他下頸 椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡 可能不用側(cè)塊螺釘固定。 融合和非融合 1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術(shù)式非融合手術(shù) 2、人工椎間盤用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎病 人工椎間盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術(shù)無顯著性差異 頸椎再手術(shù)率低于融合手術(shù) 手術(shù)節(jié)段運動保留滿意 對相鄰節(jié)段退變的保護作用仍需觀察 需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題 三關(guān)節(jié)復(fù)合體 當(dāng)合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎 OPLL、椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎 間盤置換術(shù)。 預(yù)防宣教 謝謝觀看