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1、危重病人的管理,張素蘭,各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者。 -重癥醫(yī)學(xué),概念,六衰,生命八征,你的眼 他的命,病 人 全 身 共 有 21 根 管 子,生命之托,APACH II 評(píng)分,A、急性生理功能評(píng)分（APS,B、年齡及慢性疾病評(píng)分,C、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：手術(shù)治療和非手術(shù)治療,危重病人入院、轉(zhuǎn)科、出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)生護(hù)士護(hù)送病人。接收科室護(hù)士接到電話后立即準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接,危重病人安全管理,一個(gè)流動(dòng)的、無縫的 連續(xù)的ICU環(huán)境,遇危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場(chǎng)， 護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速采取搶救措施 最基本的五項(xiàng)急救首

2、要措施,危重病人安全管理,最基本的五項(xiàng)急救首要措施,體位仰臥、側(cè)臥或端坐位,開放氣道保持呼吸道通暢,建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠,糾正水電酸鹼失衡-平衡鹽液糖水,急救首要 措施,有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩,急救原則先救人再治病,配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語(yǔ)言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。 長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練，提高動(dòng)手能力， 情景演練，善于總結(jié),危重病人安全管理,搶救時(shí)，盡量避免家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時(shí)和家屬溝通，聽取家屬意見。 護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé),危重病人安全管理,對(duì)譫

3、妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)用具。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。醫(yī)護(hù)記錄要一致。 一個(gè)：先搶救，后記錄 兩個(gè)： 一人操作，一人記錄 三個(gè)：團(tuán)隊(duì)合作、能者多勞 發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢(shì),危重病人安全管理,危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理 人性化的三短、四潔 危重患者的皮膚管理 壓瘡、浸漬皮膚 放射性皮炎、張力性水泡 “六勤一注意”： 勤觀察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更換、勤整理， 注意交接班,危重病人安全管理,危重患者的情緒管理 清醒病情輕 清醒者和昏迷患者分開 創(chuàng)造安靜舒適良好的環(huán)境

4、家屬探視后有反饋 納入交班內(nèi)容 重點(diǎn)患者“話療” 集束化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策約 患者同意認(rèn)可,危重病人安全管理,各種支持療法與高級(jí)手段呼吸系統(tǒng),口咽通氣管： 長(zhǎng)度為耳垂到口角的距離 適宜于舌后墜患者 反轉(zhuǎn)置入法 直接置入法 兩條膠布各繞口咽通氣管一周 固定于面頰部,各種支持療法與高級(jí)手段呼吸系統(tǒng),鼻咽通氣管： 長(zhǎng)度為鼻外孔到下頜角 適宜于牙關(guān)緊閉患者 有鼻息肉、鼻腔外傷、凝血機(jī)制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏等禁用鼻咽通氣管 防止鼻腔粘膜壓傷，1-2天更換鼻咽通氣管1次，并于另一鼻孔插入,呼吸器的使用 氣管插管：插管成功后 一定要聽雙肺呼吸音,各種支持療法與高級(jí)手段呼吸系統(tǒng),呼吸機(jī)的使用 參數(shù)設(shè)置：VT

5、68ml/kg， R1620次/分，I：E：1：1.52 FiO2：40%60%。 吸痰前后2分鐘純氧 通氣過度可導(dǎo)致血壓下降， 護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 長(zhǎng)期帶機(jī)者每周更換呼吸回路 避免管路扭曲、滑出或接頭松脫。 使用呼吸機(jī)的患者不能脫離護(hù)士 及時(shí)解除呼吸機(jī)報(bào)警 VAP的預(yù)防 停電或呼吸機(jī)喪失功能的應(yīng)急預(yù)案 1.床頭抬高3002.每日喚醒并進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練3.預(yù)防消化性潰瘍4.預(yù)防DVT形成5.使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理,各種支持療法與高級(jí)手段呼吸系統(tǒng),心率與心律 設(shè)置有效的報(bào)警線 開啟聲音報(bào)警 識(shí)別常見的心律失常 抗心律失常藥物的正確使用,各種支持療法與高級(jí)手段循環(huán)系統(tǒng),有創(chuàng)血壓 CVP監(jiān)測(cè),各

6、種支持療法與高級(jí)手段循環(huán)系統(tǒng),CVP與BP變化的關(guān)系及處理,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于510min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若BP升高而CVP不變，提示血容量不足；若BP不變而CVP升高3-5cmH2O,則提示心功能不全,無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè),各種支持療法與高級(jí)手段循環(huán)系統(tǒng),胸部阻抗法,超聲檢測(cè)法,有效的胃腸減壓 高質(zhì)量的“進(jìn)口” 1.抬高床頭450 2.如無禁忌，加用胃腸動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵?3.術(shù)后患者不用等到有腸鳴音或排氣、排便 （文獻(xiàn)報(bào)道：國(guó)外術(shù)后8小時(shí)就可EN) 每6h后抽吸一次潴留量 潴留量200ml應(yīng)暫時(shí)停止輸注 或降低速度 潴留量100ml增加輸注速度20ml/h 潴留量200ml可維持原速

7、度,各種支持療法與高級(jí)手段消化系統(tǒng),各種支持療法與高級(jí)手段消化系統(tǒng),補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)適宜的時(shí)間輸注， 嚴(yán)防脂血產(chǎn)生，影響血標(biāo)本采集 潔凈的“出口,尿量是危重患者 第二心輸出量 小時(shí)尿量的意義 CRRT治療,各種支持療法與高級(jí)手段泌尿系統(tǒng),危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮監(jiān)測(cè)的必要性 防止酮癥酸中毒 案例分析：男，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后 5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng) ，呈昏迷狀急診轉(zhuǎn)入ICU，T：360， P：68次/分，R：20次/分， BP：106/62mmHg， 昏迷的原因,各種支持療法與高級(jí)手段內(nèi)分泌系統(tǒng),正確的標(biāo)本容器 有效標(biāo)本 嚴(yán)防脂血,標(biāo)本的有效采集,檢驗(yàn)危急值,危重病人感染控制的關(guān)鍵手衛(wèi)生,護(hù)士應(yīng)具備的八大能力,危重病人護(hù)理常規(guī),ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所,歡迎討論