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1、護(hù)理風(fēng)險管理制度第一節(jié) 護(hù)理風(fēng)險管理制度.護(hù)理部成立護(hù)理風(fēng)險管理委員會，分析、討論、制定規(guī)避風(fēng)險的措施及防范辦法。.建立護(hù)理風(fēng)險三級管理網(wǎng)絡(luò)，每月上報護(hù)理不良事件并按規(guī)定填寫，科室、護(hù)理部各存檔一份。3.每月組織一次護(hù)理安全分析會，對存在的護(hù)理安全風(fēng)險進(jìn)行分析討論，制定整改措施。4.根據(jù)部門特點(diǎn)制定出與之相適應(yīng)、行之有效的護(hù)理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案和處理措施。5.加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)培訓(xùn)，提高抗風(fēng)險能力。強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險防范意識。6.加強(qiáng)護(hù)患溝通，進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險教育和相關(guān)知識培訓(xùn)，降低護(hù)理安全風(fēng)險的發(fā)生率。第二節(jié) 患者身份識別制度1.護(hù)士在接診患者時，應(yīng)詳細(xì)登記患者的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電

2、話、藥物過敏史等資料，以便在診療過程中進(jìn)行識別和確認(rèn)。2.所有住院病人佩戴腕帶。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動中，應(yīng)同時使用兩種以上方法確認(rèn)患者身份；對能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，如無法回答須由家屬代為回答確認(rèn)，并查對床頭卡，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4.完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。5.腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護(hù)理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。 6.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號、姓名、

3、性別、年齡、住院號等信息。 7.患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損；護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識時，實(shí)行雙核對；加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查。8.在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作9.在各關(guān)鍵的流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）中，均有患者識別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。第三節(jié) 標(biāo)本采集核查制度1.護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。2.采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.采集標(biāo)本前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和化驗(yàn)單逐項(xiàng)核對無誤后方可執(zhí)行。4.標(biāo)本采集時要攜帶化驗(yàn)單再次核對確認(rèn)病人(必要時病人

4、參與確認(rèn))。5.輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后進(jìn)行單個采血并簽名。6.標(biāo)本采集完成后應(yīng)及時在醫(yī)囑單上簽執(zhí)行時間與執(zhí)行人姓名。7.需要配合采集標(biāo)本時，必須向病人交待有關(guān)采集方法、注意事項(xiàng)。8.主班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真查對各項(xiàng)標(biāo)本的收集情況，化驗(yàn)單與標(biāo)本要一一核對，檢查標(biāo)本質(zhì)量，方可交外勤人員送檢。9.急診檢驗(yàn)標(biāo)本要求立即采集并送檢。第四節(jié) 危急值報告接收登記制度l.將本院常用的臨床檢驗(yàn)結(jié)果危急值范圍記錄在危急值電話接聽本的首頁，護(hù)理人員在護(hù)理工作中訓(xùn)練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍，了解其臨床意義。2.當(dāng)班護(hù)士接到危急值報告后，在“危急值報告登記本”上詳細(xì)記錄，將異常結(jié)果用紅筆標(biāo)識，并

5、立即報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。注：所謂檢驗(yàn)“危急值”，就是當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于由生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如能及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效地改善，否則，有可能出現(xiàn)不良后果，因?yàn)檫@是一個危機(jī)生命的檢驗(yàn)結(jié)果，所以把這種檢驗(yàn)數(shù)值稱為“危急值”。第五節(jié) 皮膚壓力傷登記報告制度1.病人入院后護(hù)士對病人做出全面的評估，分析發(fā)生壓力傷的高危因素。做好健康教育，提高患者及家屬的自我防護(hù)意思。2.對于年老、體弱、長期臥床的病人鼓勵病人多翻身；不能自行翻身者，給予睡氣墊、氣圈、軟枕等，建立床頭翻身卡。3.保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。4.保持病人皮膚清潔，防擦傷皮膚，必要時給

6、予軟膏潤滑皮膚。翻身后受壓的部位給予紅花酒精按摩局部，促進(jìn)血液循環(huán)。5.對于營養(yǎng)不良、消瘦、昏迷患者，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力，保持正氮平衡。6.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要積極保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)愈合，同時做好護(hù)理記錄，體現(xiàn)觀察評估、治療護(hù)理和轉(zhuǎn)歸的過程。7.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。8.堅(jiān)持壓力傷上報管理，發(fā)現(xiàn)壓力傷必須在24小時內(nèi)填表報護(hù)理部，護(hù)理部到科室核查。第六節(jié) 防止跌倒、墜床的管理制度1.病人入院后對病情做出全面的評估，篩選跌倒、或墜床的高危因素，并在床頭設(shè)置醒目的標(biāo)志。做好宣教指導(dǎo)。2.對昏迷、小孩及躁動的病人病床加防護(hù)欄。3.轉(zhuǎn)運(yùn)

7、病人時平車加好護(hù)欄，輪椅系好約束帶。4.指導(dǎo)衛(wèi)生員拖地不宜過濕，以防地滑摔跤。若地面過濕，應(yīng)設(shè)“地滑小心跌倒”的標(biāo)志牌。5.指導(dǎo)病人在蹲位、坐位或臥位突然起床時，動作宜緩慢，待不頭暈后再行走。對行動受限的病人，應(yīng)有人攙扶或拐杖幫助。6.對使用鎮(zhèn)靜安眠、降壓和降糖藥物的病人，盡量避免夜間下床遠(yuǎn)距離上廁所，應(yīng)備好便器于床旁。7.護(hù)士應(yīng)及時接應(yīng)呼叫器，以防病人發(fā)生意外。8.如發(fā)生跌倒或墜床，立即報告醫(yī)生，按預(yù)案處理程序進(jìn)行處。第七節(jié) 導(dǎo)管護(hù)理制度1.護(hù)士必須熟悉、了解各導(dǎo)管名稱、引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)。2.指導(dǎo)病人及家屬不要隨意挪扯置于體內(nèi)的引流管，以防滑脫。3.妥善固定各導(dǎo)管的連接處，留有足夠的長度

8、便于病人在床上活動，同時指導(dǎo)病人帶管在床上、床下活動的方法。4.更換引流袋或局部換藥時嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，觀察體外導(dǎo)管的長度，評判是否滑出。操作中動作宜輕柔，避免往外牽拉帶管脫出。5.病人出現(xiàn)煩躁不安時，防止拔出體內(nèi)引流管，必要時給病人適當(dāng)?shù)募s束。6.定時巡視，密切觀察引流和導(dǎo)管的固定情況，嚴(yán)格床邊交接，保持導(dǎo)管外固定完好。隨時記錄導(dǎo)管和引流液的顏色、質(zhì)和量。7.各種導(dǎo)管的外固定一旦脫出，立即報告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。第八節(jié) 外周靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理控制1.遵照護(hù)理規(guī)范要求，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2.進(jìn)行操作前按相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范洗手。3.穿刺前或更換敷料時，采用2碘酊和75的乙醇或聚維酮碘

9、或0.5氯已定醇類等消毒皮膚(消毒范圍必須大于敷料的范圍)，皮膚待干后方可進(jìn)行操作。4.采用一次性輸液器者應(yīng)每24小時更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。5.留置導(dǎo)管后用無菌、透明、透氣性能好的敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，在貼膜上注明穿刺日期并簽名。6.每日評估穿刺局部情況，保持穿刺局部的清潔干燥，防止淋水、潮濕和污染，必要時更換敷貼。7.外周靜脈留置導(dǎo)管堵塞、部分脫出或穿刺部位發(fā)生滲出、靜脈炎或局部感染(紅、腫、熱、痛)等現(xiàn)象，應(yīng)拔除導(dǎo)管。8.留置導(dǎo)管時間依照留置針生產(chǎn)廠家產(chǎn)品說明。成人外周短導(dǎo)管(留置針)留置時間7296小時為宜。第九節(jié) 導(dǎo)尿管相關(guān)感染的護(hù)理控制1.

10、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，減少不必要的導(dǎo)尿及盡量縮短留置導(dǎo)尿管時間。2.插管前必須洗手或衛(wèi)生手消毒，戴無菌手套：插管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.集尿袋放尿等操作前后必須洗手或衛(wèi)生手消毒。4.維持持續(xù)的密閉無菌引流系統(tǒng)，不輕易分離導(dǎo)尿管和引流管，采集尿液化 驗(yàn)標(biāo)本時要按無菌技術(shù)操作。如出現(xiàn)了接口分離、滲漏、污染，應(yīng)重新消毒后連接 導(dǎo)尿管和引流管或更換。5.引流管道不應(yīng)高于膀胱水平，避免導(dǎo)尿管和收集導(dǎo)管扭曲，規(guī)律排空集尿袋內(nèi)尿液，定期更換集尿袋?？狗戳饕鞔恐芨鼡Q1次或參考產(chǎn)品要求，盡量減少反復(fù)開啟接口頻次。6.保持會陰部清潔干燥，用溫開水抹洗會陰部。會陰部有傷口、分泌物多或有污染時，以0.5聚維碘

11、酮棉球消毒尿道口，每日2次。7.長期留置尿管患者不主張采用膀胱沖洗預(yù)防感染；遵醫(yī)囑更換或按導(dǎo)尿管材質(zhì)(使用說明)更換導(dǎo)尿管的頻次；有感染者，建議每周更換1次導(dǎo)尿管。8.病情允許時鼓勵患者多飲水，以增加尿量，達(dá)到自然沖洗的目的。第十節(jié) 氣管插管相關(guān)感染的護(hù)理控制l.保持室內(nèi)清潔，空氣清新，定時通風(fēng)，每日三次；溫度和濕度適宜，減少探視。2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。吸痰時，戴無菌手套，吸痰管一用一丟棄或一用一消毒。當(dāng)需在口腔和呼吸道同時吸痰時，應(yīng)遵循先氣管后口腔的原則。吸痰動作輕柔，防止損傷粘膜。3.呼吸道濕化采用呼吸道內(nèi)滴藥、霧化吸入等濕化呼吸道，注意無菌技術(shù)操作及霧化器的消毒處理。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，隨

12、時保持口腔清潔療。第十一節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)感染的護(hù)理控制I.呼吸機(jī)及配件的數(shù)量適宜，保證使用過程中更換、消毒及備用。2.呼吸機(jī)外置管道及附件應(yīng)做到一人一用一消毒或滅菌。3.呼吸機(jī)外置回路管道消毒后，干燥保存?zhèn)溆?，保存時間為一周。4、呼吸機(jī)主機(jī)或空氣壓縮機(jī)的空氣過濾網(wǎng)需定期清洗，一般每周l2次。呼吸機(jī)內(nèi)部可拆卸的呼氣管道應(yīng)根據(jù)各產(chǎn)品說明書提供的方法進(jìn)行清洗消毒。5.特殊感染患者使用的呼吸機(jī)管道應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行清洗、消毒，或使用一次性呼吸機(jī)管道。6.長期使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)管道每4872小時更換一次，如有明顯痰液或分泌物污染則隨時更換。7.呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水，使用過程中應(yīng)適時添加保持一

13、定水位。8.呼吸機(jī)使用過程中，集水杯內(nèi)的冷凝水應(yīng)及時清除，防止冷凝水過滿影響氣體回流。9.堅(jiān)持按需吸痰，減少外源性感染概率。第十二節(jié) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度1.護(hù)理部制定突發(fā)公共事件應(yīng)急處理方案，納入醫(yī)院整體應(yīng)急預(yù)案中。其內(nèi)容包括護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍成員及職責(zé)、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案、搶救藥械、應(yīng)急或隔離病區(qū)(部門)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)用物準(zhǔn)備等。2.對護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍成員進(jìn)行搶救技能的培訓(xùn)與應(yīng)急演練。3.執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告程序(1)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應(yīng)立即報告護(hù)理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā)事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因、傷情(人數(shù)、嚴(yán)重程度度等)及已采取的救護(hù)措

14、施等。(2)護(hù)理部接到報告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理方案。4.應(yīng)急處理(1)服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，積極進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，如調(diào)配人員組成護(hù)理應(yīng)急搶救隊(duì)、通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。(2)指定專人準(zhǔn)備和落實(shí)應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通迅器材等，做好出發(fā)前的一切準(zhǔn)備。(3)在現(xiàn)場救護(hù)過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降至最低程度。(4)及時收集、上報搶救工作情況，任務(wù)完成后及時進(jìn)行總結(jié)。第十三節(jié) 危重病人安全護(hù)理制度和措施1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接受科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救物品，并做好病人病情

15、交接。2、落實(shí)分級護(hù)理制度。3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。5、配合醫(yī)生搶救時，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起糾紛。6、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護(hù)用具，防止意外的發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。9、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，確保安全。10、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。