外科學(xué),乳腺疾病,任國勝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,解剖概要,成人女性的性征器官 位置:乳房位于第2肋骨和第6肋骨之間，乳頭、乳暈位于中心,第16章 乳腺疾病,解剖概要,脂肪 導(dǎo)管 Cooper氏韌帶 神經(jīng) 血管 淋巴管,第16章 乳腺疾病,解剖概要,乳房淋巴液輸出主要途徑 1.乳房大部分淋巴液流至腋窩淋巴結(jié)，部分乳房上部淋巴液可直接流向鎖骨下淋巴結(jié) 2.部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié) 3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管 4.乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝,第16章 乳腺疾病,解剖概要,腋區(qū)淋巴結(jié)分組 組：胸小肌外側(cè)腋窩淋巴結(jié) 組：胸小肌后方的腋靜脈淋巴結(jié)和胸大、小肌間淋巴結(jié)（Rotters淋巴結(jié)） 組：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié),第16章 乳腺疾病,乳房檢查,視診 捫診 特殊檢查,第16章 乳腺疾病,視診,乳房外形 : 觀察兩側(cè)乳房的形狀、大小是否對稱，有無局限性隆起或凹陷 乳頭：雙側(cè)乳頭是否在同一水平、乳頭內(nèi)陷、乳頭、乳暈有無糜爛及濕疹樣變 乳房皮膚 ： 皮膚發(fā)紅：化膿性炎癥、炎性乳癌 “桔皮樣”改變：癌細(xì)胞侵入乳房表淺淋巴管引起堵塞致淋巴水腫 “酒窩”征：癌細(xì)胞侵犯Cooper氏韌帶,第16章 乳腺疾病,乳頭內(nèi)陷,炎性乳癌,第16章 乳腺疾病,桔皮樣改變,第16章 乳腺疾病,酒窩征,第16章 乳腺疾病,捫診,手法：采用手指掌面，而不是指尖作捫診 順序：外上外下內(nèi)下內(nèi)上象限及乳頭乳暈區(qū) 先查健側(cè)，后查患側(cè),第16章 乳腺疾病,乳房腫塊檢查 大小、硬度、外形、邊界 表面是否光滑 ，活動(dòng)度 與周圍組織是否粘連情況 （皮膚粘連、胸肌粘連） 腋窩淋巴結(jié)檢查,捫診,第16章 乳腺疾病,乳頭溢液 鮮紅色血性：乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳腺癌 棕褐色：乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病 黃色或黃綠色：多為乳腺囊性增生 漿液性無色：早期妊娠或囊性增生病,捫診,第16章 乳腺疾病,特殊檢查,鉬靶X線攝片 超聲檢查 乳腺磁共振（MRI） 活組織病理檢查,第16章 乳腺疾病,鉬靶X線攝片,唯一可以有效降低30%以上乳腺癌死亡率的影像學(xué)檢查方法 其敏感性為80%90%，特異性為85%95%,第16章 乳腺疾病,乳腺癌毛刺樣改變,乳腺癌微小鈣化,鉬靶X線攝片,第16章 乳腺疾病,超聲檢查,型超聲波檢查可以顯示乳腺的各層結(jié)構(gòu)、鑒別是囊腫還是腫瘤； 對乳腺致密的女性適用。,第16章 乳腺疾病,乳腺磁共振（MRI）,乳腺癌磁共振表現(xiàn),MRI是鉬靶和超聲的重要補(bǔ)充 對微小病灶，評價(jià)病變范圍有優(yōu)勢,第16章 乳腺疾病,活組織病理檢查,空芯針穿刺活檢,麥默通旋切活檢,針吸細(xì)胞學(xué)檢查,腫塊切除活檢,空心針穿刺和麥默通活檢病理診斷準(zhǔn)確率高，可達(dá)90%97%,第16章 乳腺疾病,多乳頭、多乳房畸形,約占總?cè)丝?5%會出現(xiàn)多乳頭畸形，一般沿乳頭垂直線分布，可為單側(cè)或雙側(cè) 副乳腺畸形的發(fā)生率為12%，多見于腋窩 對于副乳腺的外科切除治療，一般不推薦,第16章 乳腺疾病,急性乳腺炎（Acute mastitis),病因 乳汁淤積：引起乳腺炎的重要原因 1、乳頭發(fā)育不良(過小或內(nèi)陷) 2、乳汁過多或嬰兒吸乳少 3、乳管不通，影響排乳 細(xì)菌入侵 ：以金黃色葡萄球菌為主 1、乳頭破損或皸裂，細(xì)菌沿淋巴管入侵 2、細(xì)菌也可直接侵入乳管，上行至腺小葉而致感染,第16章 乳腺疾病,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 1.乳房局部紅腫熱痛 2.硬塊 3.腋窩淋巴結(jié)常腫大 全身表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、高熱，脈率加快 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,第16章 乳腺疾病,臨床表現(xiàn),形成膿腫 淺表膿腫：壓痛明顯，波動(dòng)感，可潰破流出膿液 深部膿腫：可穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫 局部波動(dòng)感， 壓痛可能不明顯,第16章 乳腺疾病,治療原則：消除感染，排空乳汁 早期： 全身應(yīng)用抗生素 局部熱敷 促使乳汁排出通暢 一般不停止哺乳 膿腫形成后： 膿腫切開引流 停止哺乳 促使乳汁排出通暢 己烯雌酚或苯甲酸雌二醇,第16章 乳腺疾病,預(yù)防,避免乳汁淤積 防止乳頭損傷，保持其清潔 良好哺乳習(xí)慣 注意嬰兒口腔衛(wèi)生,第16章 乳腺疾病,思考題,女性，25歲，產(chǎn)后3周，哺乳期 右乳紅腫熱痛伴發(fā)熱，畏寒7天， 查體：體溫380C,右乳外上一紅腫塊，約6cm5cm,局部皮溫增高，壓痛，有波動(dòng)感，右側(cè)腋窩可捫及腫大淋巴結(jié)。 血常規(guī)：WBC 15109/L，N 90%,第16章 乳腺疾病,請問該患者臨床診斷：,右乳急性乳腺炎，乳房膿腫 右乳漿細(xì)胞性乳腺炎 右乳炎性乳腺癌,第16章 乳腺疾病,有否乳房膿腫形成，最可靠的依據(jù)是,1.高熱，寒戰(zhàn) 2.壓痛腫塊 3.波動(dòng)感 4.診斷性穿刺 5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,第16章 乳腺疾病,乳腺囊性增生病,是婦女的多發(fā)病，常見于中年婦女 對本病的不同認(rèn)識，有多種命名，如乳腺小葉增生癥、慢性囊性乳腺炎、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病等,（breast cystic hyperplasia ）,第16章 乳腺疾病,病因,主要與卵巢功能失調(diào)有關(guān),第16章 乳腺疾病,臨床表現(xiàn),乳房脹痛：一般月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后減輕 呈周期性疼痛的特點(diǎn) 疼痛可放射至肩部，背部 乳房腫塊：一側(cè)或雙側(cè)乳房，多發(fā)性 質(zhì)韌，邊界不清，大小不一， 包塊隨月經(jīng)周期變化 乳頭溢液：呈漿液性或漿液血性液體 本病的臨床表現(xiàn)有時(shí)與乳腺癌易混淆,第16章 乳腺疾病,診斷,一側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛和腫塊，呈周期性變化的特點(diǎn)，臨床診斷不困難 本病可與乳腺癌同時(shí)存在，鉬靶和超聲檢查有利于兩者的鑒別 應(yīng)囑病人每隔36個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,第16章 乳腺疾病,治療,主要對癥治療 1. 雌激素受體拮抗劑：他莫昔芬 2. 中藥制劑：小金丸，乳康片等 3. 其它：Vit E 4. 腫塊不能確定良惡性者應(yīng)行腫塊切除，送病檢,第16章 乳腺疾病,思考題,女性，36歲，右乳周期性脹痛1年，月經(jīng)前加重，月經(jīng)后緩解，查體：右側(cè)乳房可捫及一邊界不清腫塊，質(zhì)韌，診斷為乳腺囊性增生病，下列分析中不正確的是： 多見于雙側(cè)乳房 多見于中年婦女 與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān) 有時(shí)與乳腺癌混淆 以手術(shù)治療為主,第16章 乳腺疾病,結(jié)束,