甲狀腺功能 減退癥的護(hù)理 內(nèi)分泌一科,知識復(fù)習(xí),位于甲狀軟骨的下方、氣管的兩旁，分左右兩葉，中間以峽部連右兩葉，中間以峽部連接,重量15-30g,正常情況下，既看不到也摸不著。,知識復(fù)習(xí),甲狀腺激素作用 調(diào)節(jié)能量和物質(zhì)代謝 產(chǎn)生熱量、調(diào)節(jié)體溫,下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,下丘腦,垂體,甲狀腺,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素 :刺激 :抑制,甲狀腺激素,主要內(nèi)容,一.概述 二.分類 三.病因及發(fā)病機(jī)制 四.臨床表現(xiàn) 五.實(shí)驗(yàn)室檢查 六.診斷 七.治 療 八.護(hù)理要點(diǎn),甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是多種原因?qū)е录谞钕偌に?TH)合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身性低代謝綜合征。,一.概述,一.概述,患病率 普通人群0.81.0%（女性較男性多見） 新生兒1/7000 青春期甲減發(fā)病率降低 成年期患病率上升，且隨年齡增加而增加,二.分類 (一)根據(jù)病變部位分類,1.原發(fā)性甲減 2.中樞性甲減 3.外周組織生物效應(yīng)障礙引起，甲狀腺激素抵抗綜合征。,二.分類 (二)根據(jù)病因分類,藥物性甲減 手術(shù)后甲減 放射碘治療后甲減 特發(fā)性甲減 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減,二.分類 (三)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism） 亞臨床甲減（subclinicahypothyroidism）,二.分類 （四）根據(jù)年齡分類,呆小病，起病于胎兒或新生兒者 幼年型甲減，起病于兒童者 成年型甲減,三.病因及發(fā)病機(jī)制,甲狀腺性甲減的主要病因 (占95%) 自身免疫損傷：各種自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎 甲狀腺破壞：手術(shù)、放射碘治療 碘過量 抗甲狀腺藥物,中樞性甲減的病因,繼發(fā)性甲減 ： 由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起 常見原因： 產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤 三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導(dǎo)致垂體TSH分泌減少所致,周圍性甲減的病因,少見，多為家族遺傳性疾病 受體前、受體以及受體后機(jī)制 甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng),四.臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn) 病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀 畏寒、乏力、體重增加、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕,四.臨床表現(xiàn),典型病人 1、粘液性水腫面容： 可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì) 2、皮膚 干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落。,四.臨床表現(xiàn),3、精神神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性 4、肌肉和關(guān)節(jié) 肌肉松弛無力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。 5、心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液,四.臨床表現(xiàn),6. 血液系統(tǒng)：貧血 7. 消化系統(tǒng)：食欲、腹脹、便秘 8. 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳， 繼發(fā)垂體增大,四.臨床表現(xiàn),9.粘液性水腫昏迷 誘因：嚴(yán)重全身疾病,甲狀腺激素替代治療中斷, 寒冷,手術(shù), 麻痹,鎮(zhèn)靜藥等。 (五低：低反應(yīng)、低體溫、 低通氣功能、低心率、低血壓)嗜睡,低體溫, 呼吸徐緩,心動(dòng) 過緩,血壓下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等,五.實(shí)驗(yàn)室檢查,血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定,五.實(shí)驗(yàn)室檢查,貧血：血紅蛋白輕中度降低 TH不足，影響紅細(xì)胞生成素合成，骨髓造血功能減低致正常細(xì)胞正常色素性貧血 月經(jīng)量增多致小細(xì)胞低色素性貧血 胃酸減少，維生素B12或葉酸缺乏致巨幼紅細(xì)胞性貧血 血清總膽固醇、甘油三酯升高 心肌酶譜可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,五.實(shí)驗(yàn)室檢查,131I攝取率 減低 TRH興奮試驗(yàn) 中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別 下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘 垂體性甲減：TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（不升高） 原發(fā)性甲減：基值已升高，刺激后進(jìn)一步增高。,六.診斷,1.臨床表現(xiàn) 甲減可能 無法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞 反應(yīng)遲鈍、記憶力下降和聽力下降 不明原因的浮腫和體力增加 不耐寒 甲狀腺腫大而無甲亢表現(xiàn)者 血脂異常 無法解釋的心臟擴(kuò)大和心肌收縮力下降 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH增高，F(xiàn)T4減低,六.診斷,3.病變部位的診斷 TRH興奮實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)檢查 4.病因診斷 自身抗體測定、細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查,七.治 療,1.病因的預(yù)防及治療 對有些病因，如能及早發(fā)現(xiàn)，可減少發(fā)病。 2.替代治療 無論何種甲減，均需TH替代。 目前應(yīng)用較多的TH，一般首選左甲狀腺素（L-T4）。,替代治療注意事項(xiàng)：,終生用藥 替代劑量個(gè)體化 起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 病程長者、病情嚴(yán)重者，開始治療時(shí)加用少量皮質(zhì)激素 治療初期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo)，監(jiān)測甲狀腺功能，以血TSH穩(wěn)定在正常范圍為佳。,替代治療注意事項(xiàng)：,下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡重新建立時(shí)間 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo) 定期檢測體重、心功能和骨密度 在替代治療中遇到應(yīng)激、腹瀉、感染等適量加量 注意鑒別繼發(fā)性甲減,粘液性水腫昏迷的治療,1 、補(bǔ)充甲狀腺激素： 首選 L-T3針：靜注10g，Q4h 或L-T4針：首劑300-500ug iv，后50ug iv qd 或用片劑（鼻飼）： 左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ug qd 2、糖皮質(zhì)激素 氫化可的松：200mg300mg qd,粘液性水腫昏迷的治療,3、一般療法及支持治療 保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫 供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開 控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日6001000ml已足夠 禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥 4、防治感染，去除誘因,八.護(hù)理要點(diǎn),1.評估要點(diǎn) 一般情況：評估患者飲食、活動(dòng)、體重、生命體征等。 ?？魄闆r：評估患者有無易疲勞、怕冷、體重增加、食欲減退、腹脹、便秘、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過緩等癥狀及其程度，藥物治療情況、心理狀態(tài)等。 化驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能測定、有無貧血、血脂情況等。 患者和家屬對甲狀腺功能減退癥知識的了解程度。,八.護(hù)理要點(diǎn),2.環(huán)境要求 保持環(huán)境安靜，病室溫度適宜，調(diào)節(jié)室溫在2223之間，注意保暖，避免病床靠近門窗，以免病人受涼。,八.護(hù)理要點(diǎn),3.休息與活動(dòng) 注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累。 合并心腎功能不全或黏液性水腫者，應(yīng)臥床休息。,八.護(hù)理要點(diǎn),4.飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食。 細(xì)嚼慢咽，少量多餐，食物注重色香味兒，以增加患者食欲。 鼓勵(lì)患者攝取足夠水分，多吃新鮮蔬菜、水果等，保證足夠的營養(yǎng)，保持大便通暢。,八.護(hù)理要點(diǎn),5.基礎(chǔ)護(hù)理 按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，做到三短六潔。 避免皮膚損傷，加強(qiáng)皮膚護(hù)理： 1.每日觀察皮膚彈性及水腫情況，觀察皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、起水泡或破損等 2.若有皮膚干燥粗糙，可局部涂抹乳液和潤膚油以保護(hù)皮膚，洗澡時(shí)避免使用肥皂； 3.協(xié)助患者按摩受壓部位，保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身和下床活動(dòng)，避免血液循環(huán)不良而造成壓瘡。,八.護(hù)理要點(diǎn),6.?？谱o(hù)理-便秘護(hù)理 為臥床患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，指導(dǎo)患者每日定時(shí)排便，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、慢跑等。 告知患者應(yīng)多食粗纖維食物，如蔬菜、水果和全麥?zhǔn)称?，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。攝入適量的水分，以保證大便通暢。 必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與緩瀉劑，并觀察大便次數(shù)、性質(zhì)、量的改變。注意觀察有無腹脹、腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。,八.護(hù)理要點(diǎn),6.專科護(hù)理-體溫過低的護(hù)理： 加強(qiáng)保暖，調(diào)節(jié)室溫在2223之間。 使用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ贵w溫緩慢升高，如添加衣服，包裹毛毯，睡眠時(shí)加蓋棉被，忌用熱水袋保暖。 冬天外出時(shí)戴手套，穿棉鞋，以免四肢暴露在冷空氣中。,八.護(hù)理要點(diǎn),6.專科護(hù)理-用藥護(hù)理 向患者解釋甲狀腺激素替代治療的重要性和必要性，不可隨意停藥或變更劑量，及可能的不良后果。 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察甲狀腺素服用過量的癥狀，如出現(xiàn)多食消瘦、脈速、發(fā)熱、情緒激動(dòng)等表現(xiàn)，提示用藥過量，及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量。 氫化考的松靜滴時(shí)液速度不宜過快，滴速40滴/分左右為宜。 注意測量體重，藥物替代劑量與患者年齡及體重有關(guān)，治療劑量應(yīng)個(gè)體化。,八.護(hù)理要點(diǎn),6.?？谱o(hù)理-粘液性水腫昏迷護(hù)理 病情觀察 測生命體征及病情變化，注意有無甲減危象的誘發(fā)因素，如出現(xiàn)體溫降低、呼吸減慢、心動(dòng)過緩、嗜睡等應(yīng)警惕甲減危象。 一般護(hù)理 指導(dǎo)病人避免受寒等誘發(fā)因素，保持環(huán)境溫暖、舒適，指導(dǎo)病人適時(shí)增加衣服、被褥等。 對癥護(hù)理 應(yīng)注意保溫，必要時(shí)使用空調(diào)，使室溫在2223C范圍，但一般不主張加溫處理。保持呼吸道通暢，吸氧等。 用藥護(hù)理 準(zhǔn)備好治療藥品及搶救物品，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的使用甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等藥物，配合對癥、支持治療,八.護(hù)理要點(diǎn),7.心理護(hù)理 關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者傾訴自己的思想，說出對自己外觀及性格改變的感受，隨時(shí)給與鼓勵(lì)，使患者感受重視，鼓勵(lì)患者家屬多與患者溝通，以增強(qiáng)患者的自信心。鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我照顧，參加社交活動(dòng)，多結(jié)交朋友，以降低社交障礙的危機(jī)。,八.護(hù)理要點(diǎn),8.出院指導(dǎo) 囑患者高蛋白、高維生素、低鹽、低脂并富含纖維素飲食。 囑患者避免勞累、受涼、感染等誘因，慎用催眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉等藥物。 告知患者遵醫(yī)囑服藥，解釋終身用藥的必要性,不得隨意停藥或變更劑量。 指導(dǎo)病人自我監(jiān)測甲狀腺激素服用過量的癥狀，如出現(xiàn)多食消瘦、脈速、發(fā)熱、情緒激動(dòng)等表現(xiàn)，提示用藥過量，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 給病人講解粘液性水腫昏迷發(fā)生的原因及表現(xiàn)，使病人學(xué)會(huì)自我觀察，若出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩，體溫降低（35），應(yīng)立即就醫(yī)。 長期替代治療者612個(gè)月監(jiān)測甲狀腺功能，定期復(fù)查。,謝謝,Thank you！,