第九章 嚴(yán)重創(chuàng)傷,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),掌握:嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷等概念;多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)、初級(jí)評(píng)估、救治與護(hù)理。 熟悉:創(chuàng)傷的分類，修正的創(chuàng)傷記分、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)法、損傷嚴(yán)重度評(píng)分，多發(fā)傷的重點(diǎn)評(píng)估、確立診斷和持續(xù)評(píng)估。,導(dǎo) 入 病 例,處理方案 A 首先解除呼吸道問(wèn)題 B 對(duì)有活動(dòng)性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容 C 處理顱腦中樞損傷 D 處理泌尿系損傷 E 最后處理骨折,車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該傷者同時(shí)存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨閉合性骨折，病人血壓低、脈細(xì)速。請(qǐng)問(wèn)：急救時(shí)首先要處理什么？以后依次序如何處理？,前 言,創(chuàng)傷死亡，我國(guó)第5位死因及35歲以下居民的1位死因。 死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂；?yán)重感染和多器官功能不全。,降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵： 提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程 積極開(kāi)展創(chuàng)傷救治與預(yù)防,黃金1小時(shí),第一節(jié) 概述,創(chuàng)傷（trauma） 廣義：是指人體受外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。 狹義：機(jī)械致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。,嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,一、創(chuàng)傷的分類,1.按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、 燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復(fù)合傷 2.按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、 胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷,3.按損傷類型分： 開(kāi)放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷） 閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷）,4.按受傷組織與器官的多少分類 單發(fā)傷 多發(fā)傷,5.按傷情分： 輕傷：是指無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)需特殊 處理的傷情。 重傷：是指暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)在12小時(shí)內(nèi)處理。 危重傷：是指有生命危險(xiǎn)，需緊急處理的傷情。,分類核查表列出的危及生命的條件包括： 收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。 頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?意識(shí)不清。 腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。 連枷胸。 有兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折。 3米以上高空墜落 符合以上一項(xiàng)即為危重傷。,二、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng),創(chuàng)傷評(píng)分是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)并予量化和權(quán)重處理，在經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算出分值以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度的多種方案的總稱。,（一）院前評(píng)分,1.修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS) 2.院前指數(shù)（pre-hospital index, PHI） 3.CRAMS評(píng)分,分 值 4 3 2 1 0 意識(shí)狀態(tài) 1315 912 68 45 3 GCS 呼 吸 1029 29 69 15 0 （次/分） 收縮壓 89 7689 5075 149 0 （mmHg）,1989年修訂,修正的創(chuàng)傷記分 （revised trauma score, RTS),RTS分值范圍：012分 分值愈低，傷情愈重。 RTS 11分：輕傷 RTS 11分：重傷 RTS 12分：送到創(chuàng)傷中心,例：患者車禍后1小時(shí)，GCS評(píng)分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。 計(jì)算該患者RTS值。,3+3+3=9,（二）院內(nèi)評(píng)分 AIS-ISS 編碼系統(tǒng),1. 簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分（ AIS ）：是單發(fā)傷編碼定級(jí)的方法。 2. 損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ ISS）：是多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷的編碼定級(jí)方法。,1.簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)法 （ abbreviated injury scale ，AIS ）,例： 上肢尺骨粉碎骨折 AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷 AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,診斷編碼,傷情嚴(yán)重性,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關(guān)節(jié))5、頭-意識(shí)喪失(LOS)6,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,（0299）：該區(qū)各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序。,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具體的損傷程度、類型或性質(zhì)。,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,輕傷1、中度傷2、較嚴(yán)重傷3、嚴(yán)重傷4、危重傷5、極重傷6,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,2.損傷嚴(yán)重度評(píng)分 （ injury severity score, ISS）,計(jì)算ISS的一般原則： 本法把人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32,例：某傷員診斷為：右35肋骨骨折(AIS=2)；右氣胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫傷(AIS=1)。求該傷員的ISS值？ ISS=32+42+32=34,ISS分值范圍為175 75分見(jiàn)于以下兩種情況： 有3個(gè)AIS為5的損傷； 任何一個(gè)損傷為6時(shí)，ISS就自動(dòng)確定為75分。,將ISS=16分作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)： ISS16分定為輕傷， ISS16分為重傷， ISS25分為嚴(yán)重傷。,三、創(chuàng)傷后的病理生理變化,局部反應(yīng)（創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)） 表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛 一般情況下3-5日后趨于消退 過(guò)強(qiáng)而廣泛的炎癥反應(yīng)局部組織張力過(guò)大血液循環(huán)障礙更多的組織壞死嚴(yán)重?fù)p傷,全身反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 代謝變化 免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞) 體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）,四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立,（一）評(píng)估氣道 1、初期評(píng)估：?jiǎn)?、視、?tīng)、觸、測(cè) 2、輔助檢查：頜面部、頸、喉 對(duì)初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進(jìn)行損傷定位檢查,（二）創(chuàng)傷氣道建立 若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施 將患者仰臥平放 保護(hù)頸椎 開(kāi)放氣道 清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,1.頜面部損傷的氣道處理：氣管插管 2.喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開(kāi)或緊急切開(kāi)探查氣道的準(zhǔn)備,頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。 喉?yè)p傷：聲門下氣道開(kāi)放技術(shù) 氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過(guò)受損氣管段的遠(yuǎn)端。,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？ 2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先要對(duì)患者進(jìn)行哪些傷情評(píng)估？ 3.應(yīng)立即開(kāi)展哪些現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)？ 4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估 5.完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？,第九章 嚴(yán)重創(chuàng)傷 第二節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple trauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。,區(qū)別以下概念,1.多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。 2.復(fù)合傷：多種致傷因素造成人體一個(gè)或多個(gè)器官或解剖部位損傷。 3.聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。,髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折 車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折 高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂,多處傷,復(fù)合傷,多發(fā)傷,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？ 是,一、病因與臨床特點(diǎn),病因多種多樣 交通事故、高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方,臨床特點(diǎn),1.傷情重，變化快，死亡率高 嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激性反應(yīng)，其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)的情況的影響。,2.休克率發(fā)生高 休克發(fā)生率 50% 胸腹傷者67% 低血容量性最多見(jiàn) 有時(shí)與心源性休克并存,3.低氧血癥發(fā)生率高 早期高達(dá)90% 尤其顱腦外傷伴發(fā)昏迷者 隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安,4.容易漏診 閉合傷、開(kāi)放傷同時(shí)存在 腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、 早期胃腸破裂等也是漏診的常見(jiàn)疾病。,5.感染發(fā)生率高 開(kāi)放性損傷 消化道破裂 呼吸道閉合性損傷 敗血癥、膿毒血癥,6.多器官功能障礙發(fā)生率高 急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭甚至多臟器功能衰竭。,7.傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難 多個(gè)組織、器官、跨專科 各?？撇∏槲Ｖ亍⒕枋中g(shù),8.并發(fā)癥發(fā)生率高 應(yīng)激性潰瘍 凝血功能障礙 脂肪栓塞,二、病情的評(píng)估與判斷,初級(jí)評(píng)估（首階段評(píng)估、次階段評(píng)估） ABCDE + FGHI,方便記憶 沒(méi)有順序,首階段評(píng)估 A(airway)氣道：檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎保護(hù)頸椎保持傷者氣道通暢 B (breathing)呼吸：確保呼吸通暢暴露傷者胸部觀察有效的呼吸支持,C (circulation)循環(huán) D (disability)能力喪失：AVPU檢查手指腳趾對(duì)感覺(jué)和活動(dòng)表現(xiàn)評(píng)估瞳孔 GCS E (exposure)暴露：安全脫衣褲保暖脫上衣脫長(zhǎng)褲脫鞋襪,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先要對(duì)患者進(jìn)行哪些傷情評(píng)估？ A氣道 保護(hù)頸椎，開(kāi)放氣道 B呼吸 球囊面罩吸氧 C循環(huán) 胸外按壓，建立靜脈通路 D能力喪失 AVPU、GCS E暴露,次階段評(píng)估 F (follow up)跟進(jìn)： 監(jiān)測(cè)生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員 G (give comfort)關(guān)懷措施 H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況 I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。,重點(diǎn)評(píng)估 顱腦外傷意識(shí)狀態(tài)瞳孔頭面部 體征肢體運(yùn)動(dòng)輔助檢查 頸部外傷 胸部外傷 腹部外傷,泌尿系統(tǒng)損傷 骨盆骨折 脊柱骨折與脊髓損傷 四肢損傷評(píng)估 局部情況血管損傷周圍神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估 顱腦外傷：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、 MRI 頸部外傷：頸部活動(dòng)與外形、有無(wú)損傷、壓痛 胸部外傷：胸部呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腔穿刺 腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺 四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷,持續(xù)評(píng)估,持續(xù)評(píng)估：是評(píng)價(jià)患者對(duì)給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評(píng)估。,救治與護(hù)理,（一）救治原則和程序 優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命。,基本程序 ABCDEVIPCO FGHI 安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案醫(yī)院 ABCDEFGHI重點(diǎn)評(píng)估決定急診科救護(hù)和后續(xù)性治療方案,V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧 I （infusion）迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴(kuò)充血容量 P （pulsation）監(jiān)測(cè)心電、血壓 C （control bleeding）緊急控制出血（內(nèi)、外） O （operation）急診手術(shù)治療,黃金1小時(shí),（二）護(hù)理措施 1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 原則：先搶救生命，后保護(hù)功能； 先重后輕，先急后緩。,盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 解除呼吸道梗阻 處理活動(dòng)性出血 處理創(chuàng)傷性氣胸,保存好離斷肢體 處理傷口不要隨意去除傷口內(nèi)的血凝塊或異物嚴(yán)禁回納骨折臨時(shí)固定腦組織脫出保護(hù)、不可加壓包扎 抗休克 現(xiàn)場(chǎng)觀察,2.轉(zhuǎn)運(yùn)和途中救護(hù) 3.急診科救護(hù) 呼吸支持 循環(huán)支持 控制出血 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療,防治感染 密切觀察傷情 支持治療 配合醫(yī)生對(duì)各臟器損傷的治療,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,3.應(yīng)立即開(kāi)展哪些現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)？ 盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 解除呼吸道梗阻 輸液、擴(kuò)容抗休克 處理活動(dòng)性出血 無(wú)菌敷料墊封閉胸部開(kāi)放性傷口,5.完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？ 氣管插管 抗休克 控制出血 防治感染 密切觀察病情 支持治療,1.對(duì)于多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)下列哪項(xiàng)說(shuō)法最正確? A 因傷情變化導(dǎo)致的死亡率不高 B 傷情較嚴(yán)重，而且休克率高 C 傷情明確不易漏診 D 傷情復(fù)雜時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的難易程度決定手術(shù)順序 E 感染所致的死亡率達(dá)78%,B,2.多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救中，下列哪些措施是正確的 ? A 開(kāi)放性氣胸者應(yīng)立即封閉傷口 B 對(duì)外露的骨端應(yīng)先行復(fù)位后再固定和轉(zhuǎn)運(yùn) C 對(duì)軀體異物留存者，都應(yīng)即刻拔除 D 腹部刀割傷致腸管膨出，可用適當(dāng)容器蓋住 E 畸形的傷肢不可勉強(qiáng)復(fù)原，應(yīng)就其姿勢(shì)固定,ADE,3.骨折病人，應(yīng)采用（ ）的急救原則 A 等待救護(hù)人員到來(lái) B 立即送往醫(yī)院 C 先固定后搬運(yùn),C,