冠心病、高血壓科普講座 北京同仁醫(yī)院 郭煒華,何謂冠狀動脈,冠狀動脈分左右冠狀動脈，左冠狀動脈由左冠狀動脈主干分出左前降支和左回旋支。冠狀動脈三支即指左前降支，左回旋支和右冠狀動脈。,何謂冠心病,由于冠狀動脈的粥樣硬化或痙攣導致冠狀動脈狹窄或阻塞引起心肌缺血，缺氧或壞死的心臟病。,1949年以前，冠心病于我國的發(fā)病率非常低，但近代30年來，經濟的發(fā)展，人口的老齡化，生活節(jié)奏的加快，心理壓力增大，環(huán)境的污染，吸煙人數(shù)增加，飲食結構的改變人平均血脂水平升高，高血壓的發(fā)病人數(shù)增加我國冠心病的發(fā)病率步步升高。,冠心病流行病學情況,1990年全國疾病檢測系統(tǒng)報告資料：疾病死因順位第一至第三分別為心血管疾病，腫瘤和呼吸道疾病，死亡率（/10萬）依次為160.35，115.40，82.41,從死亡率和致殘率來看，在歐美工業(yè)化國家，冠心病是唯一的最重要的疾病，美國每年因心血管疾病死亡的將近100萬人中，冠心病占一半。,急性心肌梗死病人中有2/3能存活，但其中的2/3不能完全康復。,冠心病的特點,臨床表現(xiàn)多樣：冠心病臨床上大致分為五型，各型不同，即使是同一類型的冠心病在每個人身上的表現(xiàn)也大相徑庭，因此自我識別較困難。,起病隱蔽，早期診斷困難：從動脈粥樣硬化形成到出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀有相當長的潛伏期，在無癥狀階段很難引起患者的重視，這使早期診斷極為困難。,冠心病某些類型發(fā)作突然、危害大：冠心病可以因發(fā)生惡性心律失常、大面積心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不斷壞死，最后發(fā)生嚴重心力衰竭而死亡.,冠心病的表現(xiàn)類型,（1）隱匿型（無癥狀型） （2）心絞痛 （3）心肌梗塞 （4）心力衰竭和心律失常 （5）猝死。,動脈粥樣硬化致動脈狹窄:,心絞痛發(fā)作,心肌梗塞,心肌梗塞之冠狀動脈,梗塞之心肌解剖,梗塞之心肌解剖,室壁瘤及附壁血栓,心室破裂,心力衰竭和心律失常,冠心病某些類型發(fā)作突然、危害大：冠心病可以因發(fā)生惡性心律失常、大面積心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不斷壞死，最后發(fā)生嚴重心力衰竭而死亡.,急性左心衰,右心衰,心肺復蘇搶救,電擊除顫,直接胸內心臟按壓復蘇,冠心病常發(fā)生于人生職業(yè)生涯最輝煌的時刻，45%的心肌梗塞發(fā)生于65歲以下，危害極大。,冠心病的危害性：,冠心病嚴重影響患者的勞動能力及生活質量。,冠心病加重了家庭的經濟負擔和家人的精神負擔。,導致冠心病的危險因素,（1）血脂異常，在所有血脂異常中高膽固醇血癥使冠心病發(fā)生的危險增高最為明顯。,（2）吸煙，10支/日心血管死亡率增加31%，比不吸煙者高3倍，不管吸低焦油還是高焦油含量的煙草同樣增加危險性，戒煙3年則與不吸煙者的危險相似。,（3）高血壓。 （4）糖尿病。 （5）體力活動減少。 （6）肥胖。,（7）家族史。 （8）年齡。 （9）性別，經絕期前后。,盡管冠心病的危害之大，發(fā)病率高，但美國從上世紀60年代出現(xiàn)了令人鼓舞的冠心病死亡率大幅下降從60-90年代降低了54%，研究結果正好與60-90年代期間美國所作降低冠心病的危險因素的努力相符合。,可以調整的危險因素,（1）調節(jié)脂代謝：應根據(jù)您是否冠心病，是否具有其他危險因素，來決定膽固醇應降低的目標。,（2）戒煙：不需要任何花費，相反還能節(jié)約您的經濟開支，同時得到的好處遠遠不能用金錢來衡量，戒煙3年后您的危險已經降至從不吸煙者的水平。,（3）抗高血壓：降壓藥物的選擇需要?？漆t(yī)生綜合考慮，包括某些降壓藥物對血糖，血脂的影響。舒張壓升高7.5mmHg，冠心病的危險增高29%。,（4）糖尿病的控制：糖尿病常與其他可以調整的危險因素同時存在如:高血壓，血脂異常，肥胖。要積極消除胰島素抵抗和減肥。,（5）體力勞動和減肥：減肥要求，腰圍/臀圍： 男0.9，女0.8。,冠心病的診斷方法,認為沒有“胸悶”等心絞痛癥狀就沒有冠心病是常見的認識誤區(qū)，因為冠心病常隱匿起病，個人對心絞痛的感受差異也很大。,選擇性冠脈造影的出現(xiàn)為冠心病診斷的劃時代進展，避免了以前臨床診斷的誤診、漏診。,冠心病的治療,藥物治療：-阻滯劑 、轉換酶抑制劑、阿司匹林等藥物的應用可以緩解心絞痛癥狀，改善冠心病的遠期預后。,心電監(jiān)護的應用，CCU病房的建立，除顫器、心臟起搏的應用開展，提高了心肌梗死的搶救成功率，極大的減少了急性期死亡。,急性心肌梗死急性期緊急靜脈內溶栓，可以改善冠心病患者的遠期預后及存活率。胸痛發(fā)生后盡快入院，爭取溶栓時間窗極為重要。,溶栓治療可使AMI短期病死率較未溶栓者下降18%。 接受溶栓的病人，相關冠狀動脈有30%在3個月內發(fā)生再次閉塞，有7%一年內再次心肌梗塞。,PTCA、冠脈內支架置入為目前冠心病治療的最新手段，它彌補了藥物治療的局限性。同時，由此產生了一門嶄新的學科介入心臟病學。,PTCA,支架植入術,術前、術后冠脈造影對比：,術前造影,術后造影,患者術前、術后造影比較：,患者術前、術后造影比較：,高血壓病防治,高血壓流行病學情況：,世界衛(wèi)生組織報告成人高血壓患病率為8-18%，美國17.5%。 我國80年全國普查，20歲以上成人患病率9.1%，并有逐年增多趨勢。,年期 1958-1959 1979-1980 1990-1991 高血壓患病率 5.11% 7.73% 11.19% 高血壓病人數(shù)目 3千萬 5千萬 9千萬 專家分析:至20世紀末,中國將有超過一億的高血壓患者.,中國高血壓流行情況:,高血壓知曉率 高血壓治療率 高血壓控制率 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg 35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6% 摘自:高血壓雜志1995年第三卷,中國高血壓疾病流行情況(病者年齡15歲),（一）高血壓的定義及分類,高血壓病是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質性改變的全身性疾病。,1999年2月公布的WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓大于或等于140mmHg和舒張壓大于或于90mmHg稱為高血壓。,中國高血壓聯(lián)盟基本上采用WHO/ISH高血壓治療指南的分類標準，按不同水平分類如下表：,高血壓分類標準：,類別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-90,類別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 1級高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓（中度） 160-179 100-109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：收縮期高血壓 140-149 90,應該強調：患者血壓增高，決定應否給予降壓治療時，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只與重度血壓升高相對而言，并不意味著預后必然良好。,患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應取兩者中較高的級別分類； 患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90 mmHg，亦應診斷為高血壓。,（二）影響高血壓預后的因素,用于危險性分層的危險因素： 收縮壓和舒張壓水平(1-3級) 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽因醇5。72mmol/L 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史 發(fā)病年齡男55歲；女65歲,（1）心血管疾病的危險因素,加重預后的其他危險因素 高密度脂蛋白膽因醇降低 低密度脂蛋白膽固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 以靜息為主的生活方式 血漿纖維蛋白原增高,（1）心血管疾病的危險因素,（2）靶器官損害,左室肥厚（CDFI或X線） 蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106177mmol/L 超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈） 視網膜普遍或灶性動脈狹窄,（3）并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性腦卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動脈血運重建 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（Cr177 mmol/L） 血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,按危險因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險量化為低危、中危、高危、極高危四檔。每一檔反映疾病的絕對危險性。,危險因素和病史 血壓1級 血壓2級 血壓3級,1，無其他危險因素 低危 中危 高危 2，1-2個危險因素 中危 中危 極高危 3，3個危險因素或 高危 高危 極高危 靶器官損害或糖尿病 4，并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,高血壓危險程度分級：,（三）高血壓病的治療,無癥狀的病人常不愿意改變生活方式或服藥來阻止遠期的、不易覺察的危險，依從性是當今高血壓治療的最大困難之一。,治療目標,主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡和病殘的總危險。故要求在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素，并處理病人存在的各種臨床情況。,危險因素越多、其程度越重、若還兼有臨床情況，其心血管病的絕對危險性就越高，而治療這些危險因素的力度就越大。,治療方針,監(jiān)測病人血壓和各種危險因素 改變生活方式 藥物治療,非藥物治療：,包括改變生活方式、消除不良的心理和身體健康的行為和習慣，達到降壓和減少高血壓及其他心血管病的發(fā)病危險性。,具體包括：減輕體重、建議體重指數(shù)24；減少鈉鹽攝入，WHO建議每人每日食鹽量6克；減少膳食脂肪，多吃蔬菜；限制飲酒；增加體力活動；減輕精神壓力，保持平衡心理；戒煙。,藥物治療,個體化原則，低劑量聯(lián)合用藥。 一般要求血壓控制在140/90mmHg以下。 教育病人樹立長期治療的思想準備。,利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑,謝謝大家！,