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1、深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 讀書(shū)報(bào)告 二零一三年四月,1,2,3,4,內(nèi) 容,前 言,置管后并發(fā)癥的原因分析,預(yù)防及處理措施,我的體會(huì),深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈)腔內(nèi)，經(jīng)此輸入高滲性液體、高營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)可測(cè)量中心靜脈壓的方法。,前 言,深靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類(lèi)廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，在ICU特重型顱腦損傷患者的搶救、快速輸液、監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持方面起到不可估量的作用。其方法簡(jiǎn)單易掌握，但如果操作不慎、護(hù)理不當(dāng)，也可釀成嚴(yán)重的后果。因而在本次讀書(shū)報(bào)告會(huì)上我們將共同學(xué)習(xí)深靜脈置管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理知識(shí)。,并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)性感染,原因1

2、: 患者機(jī)體免疫狀況和其基礎(chǔ)疾病。 置管部位、次數(shù)、導(dǎo)管接頭的選擇。 操作人員和導(dǎo)管護(hù)理人員的操作水平和無(wú)菌有關(guān)。 皮膚表面的微生物是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的重要因素。 四個(gè)感染途徑： 腔外途徑：皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi) 腔內(nèi)途徑：細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液 其他感染灶的血行性播散 靜脈輸液污染 參考文獻(xiàn)： 1.申飛梅,龔燕娟.血液透析患者深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志,2010,27(8A):1161-1168.,導(dǎo)管堵塞2-導(dǎo)管頂端小血栓形成 原因： 病人本身血液處于高凝狀態(tài)。 機(jī)械性刺激：雖然硅膠管與人體的組織相容性很好，但畢竟是異物，導(dǎo)管壁不可避免

3、地對(duì)深靜脈產(chǎn)生局部機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。 封管方法不正確導(dǎo)管頂端血液凝固，形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。,導(dǎo)管堵塞和血栓形成,導(dǎo)管堵塞和血栓形成,部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起凝血堵塞導(dǎo)管。 非血栓性因素：堵塞可由因長(zhǎng)期輸注脂肪乳、氨基酸血制品時(shí)其殘余液中的陽(yáng)離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底所致 參考文獻(xiàn): 2.崔媛媛,王紅香,姜瀟宇.鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011， 30(3):376-378.,導(dǎo)管脫落,原因3: 病人煩躁，不配合治療及護(hù)理 肢體約束措施不當(dāng) 醫(yī)生鎮(zhèn)靜

4、劑使用不及時(shí)或不合理 巡視不及時(shí)，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn) 溝通及宣教措施未得到有效的實(shí)施 對(duì)多汗者置管局部護(hù)理不到位 參考文獻(xiàn)： 3.張志娟.ICU患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(21):15-17.,預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管相關(guān)的感染,(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作 在置管過(guò)程中及置管后的換藥、輸液、配液、更換接頭等各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以減少操作導(dǎo)致的導(dǎo)管腔內(nèi)、腔外感染。重視導(dǎo)管接頭的保護(hù)，保持導(dǎo)管通暢，縮短置管時(shí)間。 (2)選擇適當(dāng)?shù)姆筚N 應(yīng)選擇彈性好、黏性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，其可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌和感染的屏障?；颊叱龊苟?，敷貼潮濕、卷邊

5、時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，防止感染。,預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管相關(guān)的感染,(3)加強(qiáng)對(duì)局部感染的護(hù)理 發(fā)生局部感染時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，換藥1次/d，局部用百多邦軟膏涂，必要時(shí)口服抗生素；隧道感染發(fā)生后應(yīng)拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)局部護(hù)理；懷疑有導(dǎo)管敗血癥時(shí)應(yīng)從導(dǎo)管處及置管對(duì)側(cè)肢體抽靜脈血各lO ml做細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)發(fā)生導(dǎo)管敗血癥時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)全身應(yīng)用抗生素治療。 (4)實(shí)施深靜脈置管護(hù)理的流程管理來(lái)降低感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間4。 參考文獻(xiàn)： 4.倪英，尉晨，王昳麗，等.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)流程管理在老年病人深靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2011,25(7):1907-1908.,預(yù)防及

6、處理措施-導(dǎo)管堵塞,(1)正確的沖管封管 沖管時(shí)應(yīng)采用脈沖式動(dòng)作5,6，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管。正確采用脈沖式封管可使沖管溶液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，運(yùn)動(dòng)中速度各不同的流體層之間存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸處的流速為零，利于沖盡導(dǎo)管內(nèi)殘余藥物。 參考文獻(xiàn)： 5.劉欣,王燕,鄭曉蕾.深靜脈置管兩種封管方法的比較.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,12:41-41. 6.黃明輝,萬(wàn)寧.生理鹽水正壓脈沖封管在靜脈留置針中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010,14:89.,2019/8/22,13,可編輯,(2)注意藥物間配伍禁忌，輸注

7、血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、甘露醇后應(yīng)每4h用生理鹽水沖管1次，一般補(bǔ)液應(yīng)每6-8h用生理鹽水沖管1次，以防導(dǎo)管堵塞。交接班時(shí)也需沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢。出現(xiàn)血液反流到導(dǎo)管內(nèi)時(shí)要及時(shí)沖管。封管時(shí)不要抽回血，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管。輸液完畢后先用生理鹽水10-20 ml沖洗管腔，再用0.9NS500ml+肝素鈉1支，抽肝素鹽水5-10 ml正壓脈沖封管后，常規(guī)消毒肝素帽，用無(wú)菌紗布包裹好。,預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞,預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞,(3)封管液的選擇，采用125u/ml的肝素液對(duì)D-二聚體升高的老年患者進(jìn)行深靜脈封管，能有效降低堵管7。對(duì)于充分抗凝的ACS患者，使用低濃

8、度肝素鹽水(25u/ml)封管等同于標(biāo)準(zhǔn)濃度肝素鹽水(50u/ml),且能減少感染、出血的發(fā)生率8。 (4)血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端，若導(dǎo)管回抽血液流速明顯慢于初期置管或有血凝塊、回抽不暢，變換導(dǎo)管方向或更換體位任不能通暢回抽血液者，為管腔不完全阻塞，或抽不出血液為導(dǎo)管完全阻塞。一旦發(fā)生阻塞，以10-20ml注射器盡力抽盡血凝塊，然后開(kāi)始溶栓。 參考文獻(xiàn)： 7.趙陳英.D-二聚體升高的老年患者深靜脈置管封管肝素液的濃度.解放軍護(hù)理雜志，2012,29（3B）:70-72 8.鐘旭.不同濃度肝素封管液對(duì)于ACS患者深靜脈置管封管效果的比較.健康必讀雜志，2011,7:4,預(yù)防及處

9、理措施-導(dǎo)管堵塞,(5)負(fù)壓技術(shù)溶栓方法9。導(dǎo)管接三通開(kāi)關(guān)，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀釋溶液，旁路接10ml的空針筒回抽，利用負(fù)壓的原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30-60min，然后回抽，如見(jiàn)回血,則棄去血液3-5ml，沖洗導(dǎo)管,接上輸液接頭，再?zèng)_管，若無(wú)回血，再重復(fù)以上操作，必要時(shí)可加大尿激酶濃度。 參考文獻(xiàn)： 9.崔媛媛,王紅香,姜瀟宇.鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志， 2011,30(3):376-378,預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞,(6)避免單獨(dú)使用推注泵，應(yīng)同時(shí)配有維持液。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視。及時(shí)更換接瓶液。 (7)檢查外露導(dǎo)管和患者體位，導(dǎo)管扭曲打折時(shí)，一般阻塞部分

10、在導(dǎo)管的體外段，應(yīng)仔細(xì)檢查，解除扭曲和打折，重新固定好導(dǎo)管。 (8)少數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以抗凝治療，維持體內(nèi)足夠的水分，減低血液的粘稠度，適當(dāng)增加沖管次數(shù)并密切觀察有無(wú)出血傾向。,尿激酶的藥理作用 激活纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，從而使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的功能。溶栓處理中，我們將尿激酶液直接注入導(dǎo)管的血栓部位，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^(guò)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，不會(huì)造成導(dǎo)管破裂，所注入的藥物劑量不會(huì)超過(guò)導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量輸注。 此外，藥物在導(dǎo)管保留60 分鐘后又被抽出，很少進(jìn)入血液，并且劑量小，僅為5000u,因此對(duì)病人十分安全。 在處理過(guò)程中,如果兩個(gè)藥物劑量仍不成功,

11、應(yīng)放棄嘗試,更換導(dǎo)管。,預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管脫出,(1)加強(qiáng)交接班，每班檢查導(dǎo)管留在皮膚外的刻度。 (2)加強(qiáng)年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)帶教。 (3)意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安的病人除適當(dāng)鎮(zhèn)靜外，穿刺點(diǎn)選取盡量安全處，肢體要約束，防止拔管。 (4)妥善固定好導(dǎo)管,出汗多的病人要經(jīng)常更換貼膜。,開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。通過(guò)對(duì)深靜脈置管后并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，對(duì)年輕護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)及強(qiáng)化管理，指導(dǎo)她們熟練掌握患者意識(shí)、意志力、鎮(zhèn)靜劑使用安全程度的評(píng)估以及非計(jì)劃拔管高危人群的準(zhǔn)確評(píng)估；將預(yù)防及處理措施落實(shí)到位。 妥善固定導(dǎo)管 規(guī)范深靜脈導(dǎo)管維護(hù)。預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采用正壓脈沖式封管，著重開(kāi)展系統(tǒng)的理論與操作培訓(xùn)，尤其對(duì)年輕護(hù)士，讓其對(duì)

12、沖管與封管方法熟練掌握。使用高黏度、大分子藥物后必須先用10-20ml生理鹽水沖管。一旦發(fā)生堵管應(yīng)在6h內(nèi)處理，切忌用力推注或沖管，以免發(fā)生導(dǎo)管破裂。,我學(xué)到了,我學(xué)到了,知識(shí)宣教。對(duì)清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，咳嗽時(shí)盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防性沖封管一次。對(duì)劇烈嗆咳者最好用輸液泵，對(duì)堵管高危人群要隨時(shí)密切觀察導(dǎo)管情況，且在4h內(nèi)做到及時(shí)處理。 預(yù)防為主。深靜脈換藥要嚴(yán)格的無(wú)菌操作，做到護(hù)理人力的合理安排，安全措施的嚴(yán)格監(jiān)控、合理的制定，尤其注意交接班時(shí)段的預(yù)防工作一定要作為重點(diǎn)。,我的體會(huì),中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中通過(guò)護(hù)理措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)巡視，掌握正確的封管方法及堵管后的處理措施，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，使其發(fā)揮更好的治療作用。,Thank You!,2019/8/22,24,可編輯,