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. 纖維支氣管鏡檢查 【概述】 隨著纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展，為硬質(zhì)不可曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性內(nèi)窺鏡提供了基礎(chǔ)。由于纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點(diǎn)，可在彎曲的條件下導(dǎo)光，醫(yī)學(xué)上利用這一特點(diǎn)將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡，進(jìn)入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能達(dá)到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）設(shè)計(jì)并由Ｏlympus工廠制造一種能進(jìn)入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人痛苦小，安全性大的優(yōu)點(diǎn)。并能直接進(jìn)入所要檢查的部位，采取病理組織和細(xì)胞涂片檢查。當(dāng)時(shí)被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexible bronchofibroscope)。后來(lái)又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電子裝置，稱之為電子纖維支氣管鏡，進(jìn)一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過(guò)屏幕顯示和對(duì)有意義的病變做攝影和錄像為進(jìn)一步研究與資料保存提供了條件。我國(guó)于７０年代初期開(kāi)始引進(jìn)纖支鏡檢查技術(shù)，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床。 【適應(yīng)癥】 60年代中期纖支鏡問(wèn)世以來(lái)由于其管徑小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血原因，在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查，痰中帶血時(shí)易獲最性結(jié)果；（2）任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對(duì)良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學(xué)檢查時(shí)；（3）原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，懷疑氣管、支氣管病變而需進(jìn)一步明確病因者；（4）反復(fù)出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無(wú)效，臨床懷疑肺癌者；（5）痰中找到癌細(xì)胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔積液或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)良、惡性胸水難以確定，懷疑肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者；（7）肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過(guò)氣管吸引，保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴(kuò)張、機(jī)械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）彌漫性間質(zhì)性肺疾病通過(guò)纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）檢查以明確診斷及鑒別診斷；（9）做選擇性支氣管碘油造影能有針對(duì)性地很好地顯示支氣管畸形，擴(kuò)張程度和范圍；（10）做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準(zhǔn)確性強(qiáng)，成功率高。 【禁忌癥】 由于纖支鏡應(yīng)用的普及，技術(shù)的熟練以及配合機(jī)械通氣（高頻射流通氣）的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：（1）一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴(yán)重貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；（2）嚴(yán)重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；（3）新近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；（4）活動(dòng)性大咯血，由于纖支鏡檢查時(shí)麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇，咯血停止一周后再行纖支鏡檢查；（5）近期急性支氣管肺部感染、高熱，纖支鏡檢查可使炎癥擴(kuò)散，宜在炎癥控制后再進(jìn)行纖支鏡檢查；（6）肺功能有嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進(jìn)一步加重氣急和缺氧，可能出現(xiàn)意外者；（7）主動(dòng)脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險(xiǎn)者；（8）對(duì)麻醉藥過(guò)敏不能用其它藥物所代替；（9）精神高度緊張，不能配合者；（10）有明顯出血傾向者、出血素質(zhì)、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥。 【術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉】 1.術(shù)前準(zhǔn)備：操作者術(shù)前必須詳細(xì)了解病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)輔助檢查情況，認(rèn)真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質(zhì)。仔細(xì)檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴(yán)格掌握各種適應(yīng)癥，疑有心肺功能差者須做動(dòng)脈血?dú)夂托碾妶D檢查，對(duì)有出血傾向或需要做肺活檢者，應(yīng)有血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間檢查結(jié)果，術(shù)前禁食水4-6小時(shí)。為減少氣道分泌物，消除病人緊張情緒，術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg，必要時(shí)可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。 麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人痛苦較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因，該藥穿透性強(qiáng)，作用迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)（20-40min），前者因毒性較大，個(gè)別有過(guò)敏反應(yīng)，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果準(zhǔn)確可靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi)，易與病理性出血混淆。我院采用通過(guò)纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達(dá)聲門處待聲門呈現(xiàn)開(kāi)放狀態(tài)時(shí)，將2%利多卡因3-5ml注入氣管，獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超過(guò)400mg。 【操作程序】 1.病人體位：目前國(guó)內(nèi)多采用仰臥位，病人舒適，全身肌肉放松，適宜老年體弱、精神緊張患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等情況不能平臥可采取坐位，但注意鏡檢所見(jiàn)標(biāo)志與仰臥位相反。 2.插入途徑：纖支鏡一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入，也可經(jīng)氣管套管或氣管切開(kāi)處插入。插入途徑根據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，檢查中還可以全面了解鼻咽部病變，是最常使用的方法。由于各種原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入，其缺點(diǎn)是容易引起惡心反射及舌翻動(dòng)，使纖支鏡不易固定而導(dǎo)致插入困難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開(kāi)造口處插入僅用于已行氣管切開(kāi)和氣管插管的危重病人氣道管理。 3.檢查順序：術(shù)者左手握纖支鏡的操縱部，用右手將鏡前端送入鼻腔，此時(shí)邊插入鏡體邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部。窺見(jiàn)會(huì)厭與聲門，觀察聲帶活動(dòng)情況，在充分氣管麻醉后，通過(guò)聲門將纖支鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況，直至隆突，觀察其是否銳利、增寬及活動(dòng)情況。確認(rèn)兩側(cè)主支氣管管口，一般先檢查健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)先右側(cè)后左側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情況，有無(wú)狹窄及堵塞，有無(wú)腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉（隆突）處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變根據(jù)情況決定做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時(shí)，應(yīng)始終保持視野位于支氣管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。 4.標(biāo)本采集：在纖支鏡檢查過(guò)程中，管腔病變?nèi)庋塾^察雖有一定特征，但為了進(jìn)一步明確診斷，還有賴于取得組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)的證據(jù)。可按肉眼所觀察到的病變情況，利用不同的器械采取標(biāo)本。常用的方法有：（1）鉗檢：鉗檢是獲得確切病理診斷的重要手段，取材是否得當(dāng)是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對(duì)鏡下所見(jiàn)的粘膜病變或腫物的鉗檢陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。對(duì)有苔的病變，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。若活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過(guò)多，可局部滴入1：10000腎上腺素止血。（2）刷檢：細(xì)胞刷刷檢常常在鉗檢后進(jìn)行，分標(biāo)準(zhǔn)刷和保護(hù)性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細(xì)胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內(nèi)與纖支鏡一起拔出，立即涂片2-3張送檢。此法操作簡(jiǎn)單，對(duì)鏡下可見(jiàn)腫物刷檢陽(yáng)性率一般低于鉗檢，但對(duì)于管壁浸潤(rùn)型，鉗檢不能定位，而刷擦?xí)r刷子與腫物接觸面積大獲得的細(xì)胞陽(yáng)性率高。為避免或減少上呼吸道細(xì)菌污染，采用保護(hù)性套管細(xì)胞刷，包括有單套管，雙套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查。（3）針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢（Transbronchial Needle Aspiration TBNA），對(duì)周邊行腫物穿刺獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。對(duì)于縱隔肺門區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。（4）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：對(duì)彌漫性（間質(zhì)）肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過(guò)支氣管達(dá)到肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查，周邊型腫塊常常需要在 X線引導(dǎo)下進(jìn)行。（5）支氣管肺泡灌洗。 5.術(shù)后一般在2小時(shí)之后才可能進(jìn)食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 【并發(fā)癥及其預(yù)防】 雖然纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施: 1.麻醉藥過(guò)敏，特別是地卡因過(guò)敏機(jī)會(huì)相對(duì)較多。故噴藥前應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史或先噴少許藥液，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。麻醉時(shí)不要超過(guò)常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過(guò)敏中毒反應(yīng)，應(yīng)立即搶救。 2.喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過(guò)聲門時(shí)。預(yù)防方法除做好局部表面麻醉外，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕巧熟練，可減少刺激。 3.出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無(wú)需特殊處理。當(dāng)出現(xiàn)致命性大咯血時(shí)，立即將纖支鏡拔出，患者取側(cè)臥位，并應(yīng)及時(shí)采取止血措施，必要時(shí)行氣管插管吸引。 4.發(fā)燒,少數(shù)情況下，由于消毒不嚴(yán)格，術(shù)后發(fā)熱，肺部浸潤(rùn)或肺炎，可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。 5.氣胸，個(gè)別病例由于活檢位置過(guò)深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法，活檢時(shí)不要靠近胸膜部位，鉗夾時(shí)如病人感到相應(yīng)部位疼痛，表示觸及胸膜，應(yīng)立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。 6.低氧血癥，纖支鏡檢查時(shí)平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功 能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，PaO2低于70mmHg（8.33 kpa）時(shí)應(yīng)慎重，術(shù)中應(yīng)給予吸氧。 7.心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心臟病基礎(chǔ)，情緒不穩(wěn)定，麻醉不充分，操作手法不當(dāng)。特別是纖支鏡通過(guò)隆突時(shí)，易出現(xiàn)室顫，據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果，死亡發(fā)生率為0.7/萬(wàn)人，因此，詳細(xì)問(wèn)病史，術(shù)前做心電圖，術(shù)中心臟監(jiān)護(hù)觀察，如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復(fù)蘇措施可避免致死結(jié)果發(fā)生。 衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 .