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產(chǎn) 后 出 血Postpartum Hemorrhage(PPH),PPH仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。 是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一。 PPH具有不可預(yù)測、突發(fā)的特點 PPH的發(fā)生率分娩總數(shù)的2％～3％，剖宮產(chǎn)中6%，有報道5～10%。 因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高，而至有90%的PPH所致的母親死亡是可避免的。,一、PPH 引言,二、產(chǎn)后出血的定義,定義： 指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。 *或陰道分娩2小時≥400ml； *或剖宮產(chǎn)術(shù)24小時內(nèi)失血≥ 1000ml； *或血球壓積下降＞10%。,產(chǎn)后出血,第22章分娩期并發(fā)癥,版,*21版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué),產(chǎn)后出血,三、PPH的原因和高危因素,產(chǎn)后出血的原因,PPH,張力 Tone,組織物 Tissue,凝血酶 Thrombin,創(chuàng)傷 Trauma,,,,,70~90%,,20%,10%,1%,子宮收縮異常,產(chǎn)道損傷,胎盤因素,凝血功能障礙,明確 突然的大量出血 忽略 緩慢的持續(xù)少量出血和血腫 關(guān)鍵 正確的測量和估計失血量，錯 誤低估將喪失搶救良機(jī)。,四、PPH的診斷,目測法：實際出血量≈目測量×2 容積法：量杯、集血器 稱重法： （應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù) 面積法：四層紗布墊:10cmx10cm /10ml,失血量的正確估計和測量,休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） 正常<0.5 休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量 0.6~0.9 <500~750 <20% =1.0 1000~1500 20~30% =1.5 1500~2000 30~50% ≥2.0 2500~3500 ≥50~70%,用休克指數(shù)估計失血量,記住！,SI=1.5失血量達(dá)2000ml左右 SI=2.0以上失血量達(dá)3000ml左右 失血量＞40%時，可出現(xiàn)凝血功能障礙,警惕?。?收縮壓在原基礎(chǔ)上下降20%,,組織灌注↓,,休克,脈壓差＜20%,,循環(huán)功能障礙,通過監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失血量 占血容量% 脈搏 尿量 (ml/h) 收縮壓 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ＜20 正常 >30 正常 正常 20-30 >100 20～30 正常 不安 30-40 >120 5～15 下降 煩躁 >40 >140 ＜5 顯著下降 嗜睡,生命體征估計失血量,Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。 RBC下降100萬HB下降≥ 3g/L， 約失血1500mL。 HCT下降3%約失血500mL,血細(xì)胞分析估計失血量,診斷思維,,？,失血量與休克癥狀不成正比時,,羊水栓塞,其他,內(nèi)出血,加強(qiáng)產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素。 有高危因素者應(yīng)提高警惕，及早預(yù)防，早轉(zhuǎn)診。建議將一些高危病人轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院 正確處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后的出血量和發(fā)生PPH的危險度。,五、PPH的預(yù)防,胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10~20U加入500～1000mlNS或林格氏液中，以100~125ml/h的速度靜滴； 早期鉗夾和切斷臍帶促進(jìn)胎盤剝離；有控制的臍帶牽引幫助娩胎盤； 胎盤娩出后按摩子宮；檢查胎盤和軟產(chǎn)道道； 產(chǎn)后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應(yīng)及時排空膀胱；,積極處理第三產(chǎn)程,迅速啟動應(yīng)急機(jī)制。向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理； 如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。,六、 PPH的處理,記住，團(tuán)體協(xié)作非常重要！,一叫 二告 三通道（靜脈、氧氣、尿管） 有效的雙靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力 評估生命體征：10分鐘評估一次，Bp /P /T/ 脈壓差、尿量、出血量、CVP、實驗室檢查 4T 迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項排查！ 5藥：,七、決策與處理,針對出血原因特殊處理,按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法 B-Lynch縫合,結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血,第22章分娩期并發(fā)癥,子宮收縮乏力：,,子宮按摩或壓迫法：,各種縮宮劑防治作用比較,有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長5、10m，四層， ） 宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染。,宮腔填塞,宮腔紗布填塞術(shù),,,,,,方法： 注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去 為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素,宮腔水囊填塞,,包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。 推薦五步血管結(jié)扎法： ①單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎， ②雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎 ③子宮動脈下行支結(jié)扎 ④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎 ⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低＜50%。,盆腔血管結(jié)扎,子宮動脈上行支縫扎術(shù),子宮血管結(jié)扎術(shù),盆腔血管結(jié)扎術(shù),,,,,選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA,*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù) *保留了子宮及生育功能。 *具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。,緊急子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,,子宮次切,,子宮全切,按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。 子宮內(nèi)翻 子宮破裂,產(chǎn)道損傷的處理,胎盤滯留：胎兒娩出陰道出血>100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。 胎盤胎膜殘留： 植入性胎盤：,胎盤因素的處理,同時有三項異常： BPC＜10萬/dL；Fib ＜150mg/dL; 凝血酶原時間PT ＞ 3秒；APTT ＞10秒 3P實驗（+）或FDP ＞20mg/L;D-聚體（+） 試管內(nèi)凝血實驗：靜脈血5ml置15ml試管。 6分鐘內(nèi)凝集， Fib ＞150mg/dL 30分鐘內(nèi)不凝， Fib ＜100mg/dL,凝血功能障礙的處理,處理流程,積極處理第三產(chǎn)程,胎兒娩出后活動性出血＞100ml、 2hr＞400ml,建立二條可靠靜脈通道 必要時給氧，交叉配血 監(jiān)測生命體征 積極尋找原因并處理,預(yù)警線： 一級急救處理,,,,出血＞500～1000ml,抗休克治療,病因治療,宮縮乏力,產(chǎn)道撕裂、 子宮內(nèi)翻,胎盤殘留,血液不凝,擴(kuò)容 面罩給氧 留置尿管 加強(qiáng)監(jiān)測,按摩子宮 縮宮劑使用 宮腔水囊或 紗布填塞 B-lynch及其 他子宮縫合術(shù) 血管結(jié)扎及栓塞,縫合裂傷； 清楚＞3cm 血腫； 恢復(fù)子宮 解剖位置；,人工剝離 刮宮 甲氨喋呤,替代凝血因子 新鮮冰凍血漿 冷沉淀、凝 血酶、原復(fù) 合物、血小 板等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,處理線：二級急救處理,,出血＞1000～2000ml,繼續(xù)抗休克和病因治療 呼吸管理、維持氧輸送 容量治療：晶體、膠體和輸血 DIC的治療：凝血因子 血管活性藥物和糾酸治療 抗生素 子宮切除 重要臟器功能保護(hù) 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、外科）,,處理線：三級急救處理,,,謝謝!,