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1、1 骨筋膜室綜合癥 2 定 義 四 肢 的 肌 肉 和 神 經(jīng) 都 處 于由 筋 膜 形 成 的 間 隔 區(qū) 之 中 ， 這是 一 個(gè) 閉 合 的 空 間 ， 當(dāng) 其 中 的壓 力 增 加 時(shí) ， 會(huì) 影 響 血 液 循 環(huán)及 組 織 功 能 ， 最 后 導(dǎo) 致 肌 肉 壞死 ， 神 經(jīng) 麻 痹 ， 嚴(yán) 重 時(shí) 可 引 起腎 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 3 4 5 6男性患者，47歲，工人。8月前被*近距離擊傷左小腿，行左小腿筋膜間室切開手術(shù)，后出現(xiàn)竇道形成，現(xiàn)竇道已治愈，逐漸出現(xiàn)左小腿馬蹄內(nèi)翻足畸形，左足趾攣縮畸形。查體：左踝關(guān)節(jié)及左足趾運(yùn)動(dòng)功能喪失，現(xiàn)患者不能恢復(fù)行走，需拄拐。 7 V

2、olkmann缺 血 性 攣縮 、 脛 前 肌 綜 合 征 、 急 性肌 肉 缺 血 性 壞 死 等 ， 均 屬于 骨 筋 膜 室 綜 合 征 。 8 解剖特點(diǎn) 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 發(fā) 生 與 肢 體 特 定的 解 剖 結(jié) 構(gòu) 有 直 接 關(guān) 系 。 肢 體 由 骨 干 和深 筋 膜 組 成 封 閉 的 堅(jiān) 韌 筋 膜 室 ， 內(nèi) 有 肌肉 、 血 管 和 神 經(jīng) 通 過 。 而 前 臂 和 小 腿 都是 由 雙 根 骨 、 骨 間 膜 、 肌 間 膜 、 肌 間 隔和 深 筋 膜 組 成 筋 膜 室 ， 結(jié) 構(gòu) 更 為 堅(jiān) 韌 ，沒 有 伸 張 余 地 ， 外 傷 易 造 成 骨

3、 筋 膜 室 壓力 增 加 使 血 管 受 壓 ， 造 成 肌 肉 、 神 經(jīng) 缺血 壞 死 ， 導(dǎo) 致 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 發(fā) 生 9 病 理 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 發(fā) 生 ， 可由 于 骨 筋 膜 室 內(nèi) 壓 力 的 增 加 ， 或空 間 變 小 （ 肢 體 外 部 受 壓 ） ， 或由 于 骨 筋 膜 室 內(nèi) 組 織 體 積 增 大（ 肢 體 內(nèi) 部 組 織 腫 脹 ） 所 致 。 10 肢 體 外 部 受 壓 的 原 因 很 多 ， 如 擠 壓 傷 、包 扎 過 緊 等 。 肢 體 內(nèi) 部 組 織 腫 脹 的 原 因 也 有 多 種 ， 如血 管 損 傷 時(shí) 出

4、血 造 成 的 血 腫 ， 組 織 缺 血后 毛 細(xì) 血 管 通 透 性 增 加 引 起 的 腫 脹 ， 肌肉 過 度 活 動(dòng) 后 發(fā) 生 的 腫 脹 等 。 11 組 織 壓 力 升 高 能 造 成 組 織 血 液灌 流 不 足 ， 有 三 種 見 解 間 隔 區(qū) 內(nèi) 壓 力 上 升 ， 可 能 引 起 動(dòng) 脈痙 攣 。 組 織 內(nèi) 的 壓 力 上 升 ， 或 小 動(dòng) 脈 內(nèi) 的壓 力 下 降 到 一 定 程 度 ， 血 管 壁 內(nèi) 外壓 力 差 （ 小 動(dòng) 脈 壓 減 去 組 織 壓 ） 小于 臨 界 值 ， 則 小 動(dòng) 脈 發(fā) 生 關(guān) 閉 。 靜 脈 壓 上 升 ， 使 得 動(dòng) 靜 脈

5、的 壓 力 差變 小 ， 對(duì) 組 織 的 血 流 不 利 。 12 近 年 來 的 研 究 表 明 ， 組 織 壓 較 之 動(dòng)脈 舒 張 壓 低 10-30mmHg 時(shí) ， 即 已 達(dá)到 小 動(dòng) 脈 的 臨 界 閉 合 壓 力 ， 小 動(dòng) 脈內(nèi) 血 液 停 止 流 動(dòng) ， 導(dǎo) 致 組 織 缺 血 。 Ashtor的 觀 察 表 明 ， 當(dāng) 血 壓 和 血 管張 力 均 屬 正 常 的 情 況 下 ， 使 組 織 內(nèi)血 液 循 環(huán) 停 止 的 組 織 壓 ， 在 前 臂 為64mmHg,在 小 腿 為 55mmHg. 13 組 織 損 害 與 缺 血 時(shí) 間 的 關(guān) 系 缺 血 后 30分 鐘

6、內(nèi) ， 即 可 出 現(xiàn) 神 經(jīng) 功能 異 常 ， 完 全 缺 血 12-24小 時(shí) 后 ， 則會(huì) 出 發(fā) 生 永 久 性 功 能 喪 失 。 肌 肉 在 缺 血 2-4小 時(shí) 即 可 出 現(xiàn) 明 顯 的肌 紅 蛋 白 尿 ， 在 循 環(huán) 恢 復(fù) 后 3小 時(shí) 達(dá)最 高 峰 ， 且 可 持 續(xù) 12小 時(shí) ， 肌 肉 完全 缺 血 12小 時(shí) 即 足 以 產(chǎn) 生 攣 縮 。 14 組 織 缺 血 也 影 響 毛 細(xì) 血 管 內(nèi) 皮 的 通 透 性 ，缺 血 3小 時(shí) 再 恢 復(fù) 血 運(yùn) 后 ， 可 因 此 而 發(fā) 生腫 脹 ， 能 達(dá) 到 原 來 體 積 的 30-60%。 在 出 現(xiàn) 骨 筋

7、膜 綜 合 征 并 持 續(xù) 12小 時(shí) 以 上 ，肯 定 會(huì) 導(dǎo) 致 肢 體 功 能 障 礙 ， 如 肌 肉 攣 縮 ，感 覺 異 常 ， 運(yùn) 動(dòng) 無 力 等 。 15 臨床表現(xiàn) 發(fā)展較快，一般在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。 16 5 “P” 由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。 感覺異常（paresthesia）。 麻痹（paralysis）。 無脈（pulselessness）。 17 注意： 5P癥不是診斷骨筋

8、膜室綜合癥的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)5P征，功能障礙的遺留將不可避免。 18 現(xiàn)在筋膜室綜合征的表現(xiàn)應(yīng)該是：1、無法解釋的劇烈疼痛。2、肢體腫脹，軟組織張力高。3、被動(dòng)屈伸遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)引起相應(yīng)肌肉的疼痛。出現(xiàn)筋膜室綜合征表現(xiàn)先肢體抬高、脫水、利尿，甘露醇作用顯著有效，觀察半小時(shí)，有效則繼續(xù)給藥，若無效可以筋膜室切開手術(shù)。自始至終都應(yīng)該注意腎臟功能的變化， 19 診斷貴在“早”病因、病史肌肉主動(dòng)活動(dòng)障礙張力高、明顯壓痛被動(dòng)牽拉痛感覺障礙 20 診 斷 要 點(diǎn) 外 傷 后 肢 體 腫 脹 嚴(yán) 重 ， 劇 烈 疼 痛甚 至 轉(zhuǎn) 為 無 痛 。 被 動(dòng) 牽 拉 試 驗(yàn) （于肢體末端被動(dòng)牽拉，如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜

9、合征時(shí)，被動(dòng)牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴(yán)重疼痛） 陽 性 。 血 管 搏 動(dòng) 減 弱 或 消 失 。 測(cè) 壓 時(shí) 骨 筋 膜 室 內(nèi) 壓 明 顯 增 高 。 21 診 斷 存 在 問 題 組 織 腫 脹 和 肌 肉 缺 血 可 以 產(chǎn) 生 疼 痛 ， 但受 傷 肢 體 的 骨 折 也 可 發(fā) 生 劇 痛 ， 容 易 掩蓋 骨 筋 室 綜 合 征 的 疼 痛 。 當(dāng) 組 織 內(nèi) 壓 力 升 高 到 一 定 程 度 時(shí) ， 使 小動(dòng) 脈 關(guān) 閉 ， 但 不 足 以 影 響 肢 體 主 要 動(dòng) 脈的 血 流 ， 肢 體 遠(yuǎn) 端 的 動(dòng) 脈 仍 可 能 觸 到 搏動(dòng) ， 毛 細(xì) 血 管 的 充 盈

10、也 可 能 存 在 ， 易 被誤 認(rèn) 為 肢 體 血 運(yùn) 未 受 障 礙 。 22 好發(fā)部位筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。 23 前 臂 骨 筋 膜 室 綜 合 征 發(fā) 生 在 背 側(cè) 時(shí) ， 局 部 組 織 緊 張 ， 有壓 痛 ， 伸 拇 及 伸 指 肌 無 力 ， 被 動(dòng) 屈曲 拇 指 及 手 指 均 引 起 疼 痛 。 發(fā) 生 在 掌 側(cè) 時(shí) ， 組 織 緊 張 ， 前 臂 掌側(cè) 有 壓 痛 ， 屈 拇 及 屈 指 肌 無 力 ， 被動(dòng) 伸 拇 及 伸 指 均 引 起 疼 痛 ， 尺 神 經(jīng)及 正 中 神 經(jīng)

11、分 布 的 皮 膚 感 覺 喪 失 。 24 小 腿 各 骨 筋 膜 室 綜 合 征 25 前 側(cè) 骨 筋 膜 室 綜 合 征 內(nèi) 有 伸 趾 肌 、 伸 踝 肌 、 腓 深 神 經(jīng) 。除 小 腿 前 側(cè) 有 組 織 緊 張 及 壓 痛 外 ，可 有 腓 深 神 經(jīng) 分 布 區(qū) 皮 膚 感 覺 喪 失 ，伸 趾 及 脛 前 肌 無 力 ， 被 動(dòng) 屈 趾 引 起疼 痛 。 26 外 側(cè) 骨 筋 膜 室 綜 合 征 內(nèi) 有 腓 骨 肌 群 、 腓 淺 神 經(jīng) 。 此 間 隙 受 壓 ，足 則 不 能 外 翻 ， 足 背 皮 膚 感 覺 消 失 ， 內(nèi) 翻足 部 時(shí) 引 起 疼 痛 ， 局 部 皮

12、 膚 緊 張 及 壓 痛 表現(xiàn) 在 小 腿 外 側(cè) 腓 骨 處 。 27 小 腿 后 淺 骨 筋 膜 室 綜 合 征 內(nèi) 有 比 目 魚 肌 、 腓 腸 肌 。 表 現(xiàn) 為 強(qiáng)直 性 馬 蹄 足 畸 形 ， 背 屈 踝 關(guān) 節(jié) 時(shí) 引起 上 述 肌 肉 的 疼 痛 ， 小 腿 后 方 有 腫脹 及 壓 痛 。 28 小 腿 后 深 骨 筋 膜 室 綜 合 征又稱中間間隔區(qū) 內(nèi) 有 屈 趾 肌 、 脛 后 肌 、 脛 后 動(dòng) 脈 脛后 神 經(jīng) 。 表 現(xiàn) 為 屈 趾 肌 及 脛 后 肌 無力 ， 伸 趾 時(shí) 引 起 疼 痛 ， 脛 后 神 經(jīng) 分布 的 皮 膚 感 覺 喪 失 ， 在 小 腿 遠(yuǎn)

13、 端 內(nèi)側(cè) ， 跟 腱 與 脛 骨 之 間 組 織 緊 張 ， 并有 壓 痛 。 29 復(fù)習(xí)一下小腿的四個(gè)間室 30 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 患 者 ，其 體 溫 可 能 升 高 ， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)增 加 ， 血 沉 也 可 能 增 快 ， 但 不一 定 說 明 患 者 有 感 染 。 31 骨 筋 膜 室 綜 合 征 為 一 種 發(fā) 展 性疾 患 ， 剛 發(fā) 生 時(shí) 可 能 癥 狀 不 明 顯 ，遇 到 可 疑 情 況 ， 應(yīng) 密 切 觀 察 ， 多 作檢 查 ， 以 便 早 期 確 診 ， 并 及 時(shí) 采 取治 療 措 施 。 32 治 療 -早 期 切 開 減 壓手術(shù)指征：肢

14、體明顯腫脹與疼痛;該筋膜間隙張力大，壓痛;該組肌肉被動(dòng)牽拉疼痛;有或無神經(jīng)功能障礙體征;筋膜間隙測(cè)壓在30mmHg以上，具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開，對(duì)可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。 把 覆 蓋 該 骨 筋 膜 室 的 筋 膜 徹 底 面 完 全 切 開 ， 使 骨 筋 膜室 內(nèi) 組 織 壓 下 降 ， 靜 脈 血 液 回 流 ， 使 動(dòng) 、 靜 脈 的 壓 力差 加 大 ， 使 閉 合 的 小 動(dòng) 脈 重 新 開 放 ， 反 射 性 的 血 管 痙攣 也 可 以 減 輕 ， 有 利 于 改 善 組 織 血 運(yùn) 。 33 術(shù)中注意事項(xiàng)切口長(zhǎng)度達(dá)腫脹肌組織全長(zhǎng)，防止長(zhǎng)度不夠，減壓不徹底盡量保留淺靜脈，利于術(shù)后回流發(fā)現(xiàn)血管痙攣，予以熱敷、利多卡因等濕敷擴(kuò)張血管，如有血栓應(yīng)取出，血管破裂應(yīng)修補(bǔ)對(duì)壞死組織應(yīng)徹底清除，絕不姑息，防止液化導(dǎo)致感染禁止使用止血帶，以免加重缺血 34 術(shù)后處理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：電解質(zhì)平衡、肝腎功能、尿量、酸堿平衡、心功能、血尿肌紅蛋白全身治療：利尿，大出大入，可達(dá)500ml/h 抗感染、抗血栓、抗痙攣 護(hù)肝局部情況：每天換藥1-2次 5-7日腫脹消退后延期縫合或植皮嚴(yán)密觀察血液循環(huán)、充盈情況、顏色、溫度等 35 并發(fā)癥主要有三：筋膜切開的傷口感染。合并急性腎功能衰竭，此種并發(fā)癥在單純筋膜間隙綜合征病例發(fā)生者并不多。缺血性攣縮。 36