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1、-1-違章使用檢修平臺造成人身傷害案例1、爐內(nèi)檢修平臺傾翻，檢修人員高空墜落群傷亡【案例簡述】1995 年 3 月 9 日，XX 發(fā)電廠因 7 號爐水冷壁管爆破，停爐搶修。鍋爐分場使用常州市長江電力機械廠制造的 GNJ410 型爐內(nèi)檢修平臺進行爐內(nèi)清焦后，該廠 4 名專責工程師和 3 名技術(shù)工人共 7 人乘檢修平臺去察看水冷壁管爆破情況，以便為 7 號爐搶修收集現(xiàn)場資料，當檢修平臺停在 29m 高，工程師袁爬上后墻倒掛腳手架查看情況時，檢修平臺 3 號角牽引鋼絲繩滑落，該角斷繩保護器又因機械卡澀失靈，不起作用，致使檢修平臺傾斜，導(dǎo)致檢修平臺 6 人全部墜落，造成 2人死亡，1 人重傷，3 人輕

2、傷的群傷事故?！景咐u析】1.事故原因（1）檢修平臺斷繩保護器設(shè)計、制造有缺陷，使用中發(fā)生機械卡澀失靈，不起保護作用，沒有將檢修平臺制停，導(dǎo)致其傾斜，使平臺上人員全部墜落是本次事故的主要原因。（2）作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶是造成事故的另一個原因。（3）起重班工人安全意識淡薄，工作責任心不強，在安裝檢修平臺牽引鋼絲繩時錯把 4 號角的牽引繩用到 3 號角上，當發(fā)現(xiàn)檢修平臺 3 號角鋼絲繩短了時不是立即將鋼絲繩換位，使之符合要求，而是用直徑小于牽引鋼絲繩直徑的鋼絲繩搭接，是造成本次事故的起因。2.暴露出的問題-2-（1）制造廠家設(shè)備有缺陷，保護器沒有起到應(yīng)有的作用。（2）該發(fā)電廠管理工作不嚴，表

3、現(xiàn)在職工安全意識淡薄，責任心不強，工作中不嚴格執(zhí)行安規(guī)。（3）工作班組在執(zhí)行各項規(guī)章制度上不認真。（4）該發(fā)電廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在采用新設(shè)備上不夠慎重。（5）現(xiàn)場安全管理規(guī)章制度不嚴不細，對職工缺乏有效的培訓。職工自我保護意識差，登高作業(yè)沒扎好安全帶，戴好安全帽。2、吊籃鋼絲繩斷裂，高空墜落兩人亡【案例簡述】【案例簡述】2011 年 6 月 4 日下午，XX 發(fā)電廠煤場擋風抑塵墻鋼結(jié)構(gòu)吊裝工作具備條件，現(xiàn)場進行了安全技術(shù)交底后，開始吊裝，6 月 6 日上午10 時吊裝完畢。6 月 7 日，電廠為施工隊伍辦理了熱力機械第二種工作票，工作內(nèi)容為“鋼結(jié)構(gòu)安裝”，工作負責人為設(shè)備管理部土建專工，工作班成員為某

4、鋼結(jié)構(gòu)有限公司施工人員 10 人，計劃工作時間為 2011 年 6 月 7 日 8 時 00 分至 2011 年 7 月 7 日 18 時 00 分。6 月7 日 17 時左右，現(xiàn)場工作人員開始組裝自制吊籃，組裝完成后，張某、王某某即開始上去工作。19 時 40 分左右，懸吊吊籃的南側(cè)鋼絲繩拉斷、北側(cè)鋼絲繩也隨即拉斷，吊籃從約 16 米高空墜落到地面?，F(xiàn)場人員立即將傷員送往磐安鎮(zhèn)醫(yī)院進行搶救。20 時 40 分，由磐安鎮(zhèn)醫(yī)院送往天水市搶救。22 時 10 分，2 人經(jīng)搶救無效相繼死亡?！景咐u析】【案例評析】1.人員準入制度執(zhí)行不嚴。死者王某某沒有參加安規(guī)考試，即領(lǐng)取了出入證，并成為現(xiàn)場作業(yè)班

5、成員。-3-2.對施工人員資質(zhì)審查流于形式?，F(xiàn)場工作客觀需要起重工、電工、電焊工、高空作業(yè)專業(yè)人員，而審查備案的只有電焊工。3.對工作票、外委工程現(xiàn)場管理制度執(zhí)行混亂。按照規(guī)定乙方設(shè)工作負責人，甲方增設(shè)監(jiān)護人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的兩張工作票上，乙方本應(yīng)為工作負責人的成為了工作票簽發(fā)人，而甲方的第二工作負責人卻成為了工作負責人。4.存在“以包代管”現(xiàn)象。在乙方提供的施工安全技術(shù)措施中，有“安裝作業(yè)吊籃”的內(nèi)容，而電廠沒有提出有針對性的要求，對乙方施工技術(shù)方案的改變沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。5.現(xiàn)場監(jiān)督管理不力。在施工人員現(xiàn)場作業(yè)期間，電廠工作負責人只是上午、下午各檢查一次現(xiàn)場，沒有及時

6、發(fā)現(xiàn)問題。3、爐內(nèi)檢修平臺跳板塌落，施工人員四人傷亡2014 年 4 月 30 日，XX 發(fā)電有限公司（以下簡稱靈武發(fā)電公司）#3 機組擴大性小修項目工程，項目各方（共 6 人）進入爐內(nèi)準備對爐右水冷壁減薄及燃燒優(yōu)化改造情況共同進行檢查時，入口處爐膛檢修平臺（施工起重機械，屬特種設(shè)備）通道跳板發(fā)生塌落，造成 4 人從爐內(nèi)約 42m 標高處墜落，2 人經(jīng)搶救無效死亡，2 人受傷，直接經(jīng)濟損失 260 余萬元?！景咐喪觥?014 年 4 月 30 日 10:40 左右，XX 發(fā)電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專工杜，鍋爐檢修隊本體班姜、王、肖及中節(jié)環(huán)公司項目分包單位鄭州立達公司項目經(jīng)理劉，山東電建三公司項目

7、勞務(wù)分-4-包單位山東萊建公司項目經(jīng)理呂共 6 人，從鍋爐右側(cè)水冷壁換管處割開的孔洞（標高約 42m）進入鍋爐內(nèi)爐膛檢修平臺（呂最先進入、姜隨后進入，其他 4 人陸續(xù)進入），準備檢查爐右水冷壁減薄及燃燒優(yōu)化改造情況。約 10:40，當最后一人（肖）剛進入爐膛檢修平臺時，爐膛檢修平臺跳板發(fā)生塌落，導(dǎo)致王、劉、杜、肖4 人從平臺上墜落，落至 17m 平臺腳手架，將腳手架板砸壞 7 塊，形成 2.6m1.7m 大小的孔洞，并繼續(xù)向下墜落，其中杜、王落至約 8.6m處臨時檢修平臺，劉、肖落至約 6.5m 處臨時檢修平臺。事故發(fā)生時，呂、姜本能抓住爐膛檢修平臺欄桿自救，兩人從進入鍋爐內(nèi)爐膛檢修平臺時的水

8、冷壁孔洞爬出，姜立即撥打120 急救電話，并打電話匯報靈武發(fā)電公司主要領(lǐng)導(dǎo)。事故發(fā)生后，XX 發(fā)電公司立即啟動人身傷亡事故應(yīng)急預(yù)案，開展現(xiàn)場施救。10:42，靈武發(fā)電公司組織本單位及山東電建三公司、中節(jié)環(huán)公司共 10 余人共同進行施救。1 1：00，救護車陸續(xù)到達現(xiàn)場，將 4 人分別送往就近醫(yī)院進行搶救。11:40，王、劉經(jīng)搶救無效死亡，杜、肖經(jīng)急救后脫離生命危險。事故直接經(jīng)濟損失 260余萬元?！景咐u析】1直接原因（l）某電建公司公司在搭設(shè)（安裝）爐膛檢修平臺中未按設(shè)計要求安裝，存在嚴重缺陷，使爐膛檢修平臺承載能力下降（如圖 20-5-所示）。（2）項目各方 6 名工作（檢查）人員進入#3

9、 鍋爐內(nèi)部進行受熱面檢查時，未佩戴安全帶和防墜器等防護用品。（3）爐膛檢修平臺 A 梁、跳板拉筋等處變形，使爐膛檢修平臺承載能力下降；事發(fā)時，6 名工作人員進入#3 鍋爐內(nèi)部后，在爐膛檢修平臺上站立比較集中，超過爐膛檢修平臺承載能力后發(fā)生塌落。2間接原因（1）爐膛檢修平臺監(jiān)督管理缺失。1）某電建公司在安裝爐膛檢修平臺時，未按照中華人民共和國特種設(shè)備安全法的規(guī)定向當?shù)卦O(shè)區(qū)的市級質(zhì)監(jiān)部門進行施工安裝前書面告知，安裝完畢后未出具自檢合格證明，也未向施工（使用）單位進行安全使用說明。2）爐膛檢修平臺缺少組裝圖、安裝作業(yè)指導(dǎo)書、質(zhì)量驗收標準，設(shè)備生產(chǎn)廠家提供的爐膛檢修平臺使用說明書中，缺少詳細的安裝技術(shù)

10、要求和組裝圖紙，對跳板梁安裝工藝標準描述不清晰。江蘇能建公司（生產(chǎn)廠家）技術(shù)人員在現(xiàn)場指導(dǎo)時工作不到位，未向現(xiàn)場施工人員講明跳板梁安裝工藝，未發(fā)現(xiàn)跳板梁安裝錯誤、固定不牢問題，驗收時也未發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致爐膛檢修平臺跳板梁安裝錯誤沒有得到及時糾正。3）某電建公司及其勞務(wù)分包單位沒有對現(xiàn)場安裝（施工）人員進行必要的安全教育和技能培訓，特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員無證上崗；安裝人員未正確理解圖紙，未按設(shè)計安裝爐膛-6-檢修平臺跳板梁，實際安裝位置錯誤，固定不牢。4）XX 發(fā)電公司、某電建公司參加爐膛檢修平臺安裝（施工）質(zhì)量驗收的人員不懂或不知道特種設(shè)備安全法律法規(guī)（含標準、規(guī)程）的規(guī)定和相

11、關(guān)專業(yè)知識，驗收前，未經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)監(jiān)督檢驗合格，驗收時把關(guān)不嚴，未發(fā)現(xiàn)爐膛檢修平臺安裝（施工）存在的質(zhì)量缺陷和安全隱患，致使安裝不合格的施工起重機械投入使用。5）使用單位使用未經(jīng)檢驗合格和無登記標志的特種設(shè)備（爐膛檢修平臺）；未建立爐膛檢修平臺崗位責任、隱患治理、應(yīng)急救援等安全管理制度和操作規(guī)程，爐膛檢修平臺操作人員未取得相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員資格證（僅一人有橋門式起重機的作業(yè)證，與操作的爐膛檢修平臺不對應(yīng)），無證上崗；且未按規(guī)定對其使用的爐膛檢修平臺進行日常管理，對爐膛檢修平臺 A 梁、跳板拉筋等處變形沒有及時進行檢查和維修保養(yǎng)。（2）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。1）XX 發(fā)

12、電公司對施工單位和施工人員的資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，施工各方的項目負責人和安全生產(chǎn)管理人員均未取得相關(guān)部門頒發(fā)的資格證書；未督促施工單位編制安全措施或作業(yè)指導(dǎo)書；對山東電建三公司和中節(jié)環(huán)公司分包項目工程的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止；對#3機組檢修工程的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位。2）各施工單位未按規(guī)定編制項目工程安全措施或作業(yè)指導(dǎo)書；未建立安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度和操作規(guī)程；安全教育培訓不到位，作業(yè)人員自我保護意識差，登高作業(yè)（架子工）等特種作業(yè)人-7-員均未取得有關(guān)部門頒發(fā)的特種作業(yè)人員資格證；現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，現(xiàn)場存在的問題和隱患沒有得到及時發(fā)現(xiàn)并整改。3）工作票管理不嚴格，項目各方

13、 6 名工作（檢查）人員進入#3鍋爐內(nèi)部進行受熱面檢查時，受熱面檢查工作票沒有及時辦理成員變更手續(xù)，也未進行安全技術(shù)交底及簽字。4）受限空間等危險作業(yè)管理存在漏洞，進入受限空間作業(yè)沒有人員登記管理，沒有現(xiàn)場監(jiān)護人進行監(jiān)督管理，高處作業(yè)人員未按要求采取安全防護措施。4、使用爐內(nèi)檢修平臺運輸重物，平臺傾斜施工人員一死一傷2014 年 6 月 24 日，由某防腐蝕工程有限公司承接的 XX 電廠#7爐 A 級檢修爐膛內(nèi)腳手架搭拆項目在施工時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡、1 人受傷，直接經(jīng)濟損失約 92 萬元?！景咐喪觥俊景咐喪觥?014 年 6 月 23 日 17:00 左右，某防腐公

14、司駐 XX 電廠現(xiàn)場負責人閆為趕#7 爐 A 級檢修爐膛內(nèi)腳手架拆除工程進度，在未通知業(yè)主和監(jiān)理公司的情況下，私自增加并安排無證臨時施工人員 11 人到#7 爐進行腳手架拆除施工，并將拆下來的鋼架板和鋼管通過爐內(nèi)升降平臺向下運輸。在施工過程中，作業(yè)人員為施工移動方便多數(shù)未固定安全帶。6 月 24 日 1:20 左右，當該施工隊將升降平臺上堆放的已拆下來的 299 塊鋼架板和 41 根鋼管準備運往二樓平臺時，突然一聲巨響，升降平臺西北角垮塌。當時升降平臺上載有四人，苗和張建在-8-升降平臺的南邊安全通道上，張樹和邢在平臺的西北邊?？逅l(fā)生瞬間，張樹和邢隨塌落的鋼架板和鋼管等自 32m 高的升降平

15、臺墜落至爐底 13.5m 高的腳手架平臺上，而苗和張建因正確使用安全帶且升降平臺垮塌時抓住臨近的鋼絲繩而未隨之墜落。事故發(fā)生后，現(xiàn)場負責人閆迅速召集人員清點人數(shù)，一面讓協(xié)助管理員苗電話通知在外地的項目負責人史，一面帶人趕往爐底營救墜落人員，其間撥打了“120”急救電話。在爐底，閆發(fā)現(xiàn)墜落的兩人，一人意識清醒，能夠回話，另一人已經(jīng)不能回應(yīng)。閏在四五位工友的幫助下先將意識清醒的邢從爐內(nèi)抬出送上等候在爐外的救護車，大約用時 20min，第一輛救護車將邢送往醫(yī)院進行搶救。因張樹被墜落的鋼架板、鋼管等雜物壓在下面，“1 20”救護人員撥打“119”報警電話請求救援，在消防大隊的幫助下將張樹從塌落物下救出

16、，隨即送往醫(yī)院搶救。6 月 24 日 3:50，張樹經(jīng)搶救無效死亡，邢經(jīng)全力搶救，脫離生命危險。事故直接經(jīng)濟損失約 92 萬元?！景咐u析】【案例評析】1直接原因 施工單位某防腐公司現(xiàn)場違章指揮，超載使用升降平臺，將拆除的鋼架板違章集中超標準（爐膛升降平臺廠家說明書規(guī)定升降平臺最大設(shè)計荷載 4000kg，局部載荷200kg/m2）堆放在爐膛內(nèi)升降平臺上，致使升降平臺垮塌，升降平臺垮塌時共載重 6786.lkg（包括299 塊鋼架板、41 根鋼管和 4 名施工人員），是最大荷載量的 169.65%；-9-施工人員（張樹，邢）安全意識淡薄，違章作業(yè)，安全防護不到位，未正確使用安全帶是引起這次事故的

17、直接原因。2間接原因某防腐公司安全管理缺失及安全防護措施不到位，安全教育培訓不到位，擅自使用無證人員進行登高作業(yè)，未能及時發(fā)現(xiàn)員工高處作業(yè)未使用安全帶等事故隱患。【制度規(guī)定】1.安規(guī)（熱機）15.6.3 條規(guī)定：使用懸吊式腳手架或吊籃應(yīng)經(jīng)過設(shè)計和驗收。吊籃平臺、懸掛機構(gòu)、提升機構(gòu)、主制動器、輔助制動器、安全保護裝置等必須符合 GBT 19155 高處作業(yè)吊籃的要求。2.安規(guī)（熱機）15.6.4 條規(guī)定：安全鋼絲繩必須獨立于工作鋼絲繩另行懸掛，其型號、規(guī)格宜與工作鋼絲繩相同。3.安規(guī)（熱機）15.6.6 條規(guī)定：爐內(nèi)升降平臺、吊籃等的操作人員必須經(jīng)過技術(shù)培訓和考核合格并取得有效證書。4.安規(guī)（熱機）15.6.7 條規(guī)定：懸吊式腳手架或吊籃每天使用前，應(yīng)經(jīng)過安全檢查員核實配重和檢查懸掛機構(gòu)，并進行空載運行，以確認設(shè)各處于正常狀態(tài)。5.安規(guī)（熱機）15.6.8 條規(guī)定：吊籃上的操作人員應(yīng)配置獨立于懸吊平臺的安全繩及安全帶或其他安全裝置，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程。6.安規(guī)（熱機）15.6.9 條規(guī)定：爐內(nèi)升降平臺、吊籃等嚴禁-10-超載或帶故障使用。7.安規(guī)（熱機）15.6.17 條規(guī)定：禁止一人獨自在爐內(nèi)升降平臺上作業(yè)。8.安規(guī)（熱機）15.5.3 條規(guī)定：進入爐膛施工前，工負責人必須進行安全措施交底，爐膛內(nèi)不得少于 2 人，爐外必須設(shè)專人監(jiān)護。-11-