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抑郁癥的心理治療,1,,2,精神科醫(yī)護工作者掌握心理治療的必要性,從業(yè)的基本要求精神科醫(yī)師是否會成為瀕危物種？精神病學的內憂外困維持心理健康和心理衛(wèi)生,3,,診斷和分類的混亂，“問三個精神科醫(yī)生，你會得到四種答案”。患者數(shù)目激增、職業(yè)危機、其它科“入侵”傳統(tǒng)精神病學領域并與我們展開競爭、精神科醫(yī)生地位低下。研究顯示，從事精神科的人員人數(shù)正在減少，這種情況發(fā)生在很多國家，可能和上述的這些困難有關。其實精神科是否能夠作為一個統(tǒng)一的學科存在還是個問題，那些在經濟上和社會地位上回報較高的分支是否會脫離精神病專業(yè)，把沒有什么吸引力的工作留給那些堅守在精神病學領域的人來完成呢？全科人員的減少以及現(xiàn)代社會中專家的增加可能促進這一情況的發(fā)展。專家團體正在試圖確定“全科專家”的角色定義。這些討論將分析造成精神病學“解離”趨勢的主要原因。刮脂效應和精神科全科醫(yī)師。,4,抑郁癥,抑郁癥是以顯著而持久的心境障礙為主要特征的一種疾病，患者主要存在興趣喪失、注意困難，食欲下降和有死亡或自殺觀念，其他癥狀包括認知功能、語言、行為、睡眠等方面的異常表現(xiàn)。上述所有變化的結果均導致患者人際關系、社會和職業(yè)功能的損害。,5,抑郁癥的心理治療,適用于抑郁癥的心理治療支持性心理治療認知行為療法心理音樂療法人際心理治療,6,抑郁癥的心理治療,在選擇心理治療之前，治療醫(yī)師應詳細了解患者的病史，對其抑郁的程度做較準確的評估，判斷心理治療是否適用。治療醫(yī)師應詳細了解患者的個性、生活事件、社會關系和行為表現(xiàn)。,7,抑郁癥的心理治療,醫(yī)師的態(tài)度醫(yī)師要以“心理治療性基本態(tài)度”對待病人，其中耐心、理解、肯定和信心很重要，對患者的痛苦體驗，沉默的認可比安慰更有利；對患者的抱怨訴苦，耐心傾聽態(tài)度認真；對患者的自殺傾向，不回避，公開談論面對這個問題。,8,抑郁癥的心理治療,開始治療的1-3次中，應以解決的問題和制定治療性協(xié)定，明確醫(yī)師和患者在治療中的責任等為主要內容。,9,支持性心理治療,又稱支持治療、一般性心理治療，旨在加強患者對精神應激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理平衡。,10,支持性心理治療的治療原則,傾聽解釋保證指導與建議鼓勵調整關系,11,支持性的心理治療,疏導和宣泄避免與患者矛盾和易使患者誤解的表述有耐心和信心帶領患者渡過發(fā)病期接受現(xiàn)實，積極行動---“順其自然，為所當為”視為一種生活態(tài)度健全人格，完善自我社會支持,12,認知行為療法,根據(jù)個體的認知過程影響其情緒和行為的理論假設，通過一定的技術和手段來改變病人的不良認知，以達到消除其不良情緒和行為的目的。近年來,臨床上往往將認知和行為治療合并起來應用,稱之認知行為治療。,13,S1,S2,,,潛意識沖動,,R,精神動力學,S1,S2,,,黑箱,,R,S1,S2,,,認知,,R,行為治療,認知行為治療,14,認知行為治療,,15,認知行為治療,概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變求助者不良認知的一類心理療法的總稱。,16,CBT的發(fā)展歷史,1950年代中期AlbertEllis,理性情緒行為治療1960年代AaronBeck,發(fā)展認知治療（CognitiveTherapy）1970年代1976年Beck出版了《認知療法與情緒障礙》，1979年出版了《抑郁癥的認知治療》標志著認知行為治療的創(chuàng)立。《認知療法與研究》正式創(chuàng)刊(1977）。1980年代DavidBurns,80年代暢銷書FeelingGood使CBT被人所知。梅肯鮑姆Meychenbaum的認知行為矯正技術1989年由季建林、徐俊冕首先將認知行為治療介紹到中國。,17,什么是認知,所謂認知一般是指認識活動或認識過程，包括信念和信念體系、思維和想象。具體來說，“認知”是指一個人對一件事或某對象的認知和看法，對自己的看法，對人的想法，對環(huán)境的認積和對事的見解等等。例如：同樣的一所醫(yī)院，小孩可能依自己的認識和經驗，把它看成是一個“可怕的場所”，不小心就會被打針；一般人會看成是“救死扶傷”之地、可幫其“減輕痛苦”；而有些老年人則可能把醫(yī)院看成是“進入墳墓之門”。所以，關鍵不在“醫(yī)院”客觀上是什么，而是被不同的人認知或看成是什么不同的認知就會滋生不同的情緒，從而影響人的行為反應。,18,認知行為治療（CognitiveBehaviorTherapy,CBT）的概念,CBT是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。病人與治療師合作，識別與目前癥狀、情緒狀態(tài)和/或問題解釋有關的情感、信念和想法類型和作用；學會識別、監(jiān)控和消除與靶癥狀/問題有關的錯誤想法、信念和解釋；學習一整套的針對目標想法、信念和∕或問題的應對技巧。,19,,認知治療（CognitiveTherapy）幫助當事人修正非功能性的認知問題，意圖通過改變患者對已、對人或對事的看法與態(tài)度來改變并改善所呈現(xiàn)的心理問題。認知行為治療（CognitiveBehaviorTherapy）是一組治療方法的總稱。這組方法強調認知活動在心理或行為問題的發(fā)生和轉歸起著非常重要作用，并且在治療過程中既采用各種認知矯正技術，又采用用行為治療技術，故稱之為認知行為治療。,20,認知行為治療的特點（一）,認知行為治療基于認知模型正確的治療性聯(lián)盟強調合作和積極參與清晰、明確，具有可觀測性和可把握性的治療目標焦點在于目前的問題，但關注人格對問題行為的影響,21,認知行為治療的特點（二）,教會患者成為自己的治療師限時、短程認知治療具有結構性,每次會談檢查情緒,回顧本周情況,對前次治療進行反饋,共同制訂會談主題,評價自己的想法并對其做出反應,布置新的家庭作業(yè),結束時尋求反饋使用不同技巧來改變思維、情緒和行為家庭作業(yè)是重要特征,22,心理音樂療法,心理音樂治療是現(xiàn)代醫(yī)學模式轉移過程中,醫(yī)學、心理學、社會學、物理學、美學等學科交叉結合形成的一種新型治療方法。,23,心理音樂療法,音樂對情緒的疏導作用音樂的意象聯(lián)想作用音樂作用于行為每周5次每次40-60分鐘，40天一個療程,24,,25,人際心理治療,人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問題。抑郁癥病人常見的人際問題包括四方面:不正常的悲傷反應、人際沖突、角色轉變困難和人際交往缺乏。給予病人實施正確的人際心理治療,可以達到緩解抑郁癥狀,解決病人人際關系的問題。,26,,人際心理治療(InterpersonalPsychotherapyIPT)是由Klerman等人在1970年代發(fā)展起來的，起初主要用于門診重性抑郁病人的維持心理治療。由于一系列臨床隨機對照研究證實了IPT對抑郁癥病人治療的有效性，使其逐漸發(fā)展并用于精神疾病的治療，與認知行為治療(CBT)一道成為1980年代以來最引人注目的有肯定療效和能進行臨床對照研究的心理治療。,27,,基于Meyer的精神生物學理論、Sullivan的人際關系理論和Bowlby的依戀理論，以及當時關于生活事件和社會性支持的實證研究，Klerman等將人際心理治療設置成一種有時間限制、基于操作手冊和生活事件、診斷指向的實證性心理治療方法,28,,人際心理治療有兩個基本原則：第一個原則強調MDD是一種醫(yī)學疾病，而不是患者的錯誤或缺陷，而且這種疾病是可以治療的。這個原則不僅定義了問題性質，還將病人從自責中解救出來。第二個原則是人際心理治療的精髓，即強調生活事件和情感癥狀之間的關聯(lián)。,29,,人際心理治療認為生活事件要么引發(fā)或者維持了情感癥狀，要么是情感癥狀的結果。這并不是要強調兩者之間的因果關系，而是將這種關聯(lián)作為治療的焦點。人際心理治療的生活事件也就是人際關系事件。人際心理治療認為解決患者的人際危機，改善人際功能，將改善患者的社會功能并解除情感癥狀。,30,人際心理治療的特點,1時間限制2直接、積極的觀點3不同專業(yè)心理治療師使用IPT,31,,IPT是一種限時、可操作性的抗抑郁心理治療，治療時間可以與藥物治療相對應，對急性期的治療通常為每周1～2次(每次50～60分鐘)的門診治療，共持續(xù)12～20周；維持治療每月一次，可持續(xù)幾年。其治療目標針對病人的核心癥狀，即情緒障礙，而非改變性格。IPT與其他心理治療方法不完全一樣，它不強調病因學和因果關系，如假設不幸的社會事件引起抑郁，而是讓病人學會把情緒與人際交往聯(lián)系起來，通過適當?shù)娜穗H關系調整和改善人際關系來減輕抑郁。,32,一時間限制,IPT用于急性期治療時，要求過去習慣于長程治療的心理治療師作自我調整，即在治療過程中病人和醫(yī)師都不應該采取觀望的態(tài)度，長時間的沉默對抑郁寡言的病人沒有幫助。時間限制能給病人和醫(yī)生以壓力。但治療師也不能太急躁，否則會破壞治療聯(lián)盟或擾亂病人的情緒。一般來說，治療師經過一定的實踐練習之后，都能掌握時間的合理分配。用于維持治療時，如果抑郁已經緩解，則對時間的限制不嚴格。,33,二直接、積極的觀點,以采取積極鼓勵、嘗試多種選擇，并在適當?shù)臅r候直接提供建議等方式。另外，角色扮演對病人建立新的人際交往模式通常也是有幫助的。,34,三不同專業(yè)心理治療師使用IPT,人際心理治療在臨床上可以由各種心理治療流派的治療師操作和應用，不過，不同背景的治療師側重點有所不一樣。因此有必要引起重視。如精神動力學心理治療師有較好的洞察力，更容易接近病人，明確表達感覺，他們側重于被動的觀望、對先天遺傳素質、內心沖突、夢和移情的解釋和分析，而IPT則注重在“此時此地”。,35,不同專業(yè)心理治療師使用IPT,一些精神動力學治療師不贊成公開地支持病人的行為。問題是抑郁病人不會客觀的評價他們過去的行為，對結果和預后皆悲觀。因此，治療師對病人的進步和成功給予表揚是合理的，這并不意味著治療師“站在病人一面”。直接提供建議可能違反中立原則。大多數(shù)治療師在治療中帶著自己的主觀偏見，在IPT治療中，這有時是公開的。關鍵是要明確：病人想要達到什么目的及有哪些辦法能達到那些目的，這樣能夠減少治療師直接提供建議。當病人能迅速獨立地解決一個問題時，說明病人的情況是較好的。然而，有時當一個解決問題的辦法很明顯但病人卻看不出來時，可以直接給出建議。抑郁病人有時需要輕輕的推一下。這樣，一個IPT治療師不是中立的，至少在為減輕病人的精神癥狀而積極的工作。,36,不同專業(yè)心理治療師使用IPT,接受過認知行為治療(CBT)訓練的治療師學習IPT時，應注意調整他們在人際關系中的感覺，而不是自動的想法和基本的綱要。在病人沒有弄清情緒和人際事件的關系時，認知訓練可能會使情緒低落。IPT和CBT技巧的不同在于IPT總體上結構較少，分項解決程序和正式的家庭作業(yè)少。,37,,一種特殊的技巧側重于心理治療的一個方面。正如精神動力學方法能幫助IPT更好的理解，在其他心理治療中，IPT又能增加對病人的理解。另一種趨勢是把人際、認知、行為、精神動力學和其他干預方式綜合，作為整合心理治療模式。,38,人際心理治療師的角色,治療師是患者的支持者，而非中立治療關系不是移情的表現(xiàn)治療關系不是朋友關系治療師是積極主動，而非被動,39,2人際心理治療的過程,IPT可以分為三個階段。治療初期通常為1～3次會談，主要工作為采集病史、做出診斷及介紹IPT治療的一般情況，擬定一個明晰的治療合約；治療中期為治療的主要階段，重點在四個人際問題中的一個或二個以上—悲傷反應、人際角色的困擾、角色變化或人際關系缺乏；治療后期為回顧治療的全過程，鞏固療效并準備結束治療。,40,1治療初期,(1)診斷：病史回顧和相關診斷，解釋抑郁癥及其治療。遵循醫(yī)學模式，按照正式的診斷標準，用漢密爾頓抑郁自評量表或貝克抑郁問卷對病人的病情進行評估，以及向病人說明抑郁癥的嚴重性。(2)人際問卷：弄清楚病人過去重要的生活事件和現(xiàn)在的關系，制定一個“人際關系詳細目錄”。特別要清楚病人在人際關系中的親密度、信任度、期望值、人際功能失調模式及履行承諾的程度，知道病人在人際交往中期待什么?信賴誰?在抑郁發(fā)生前和抑郁期間關鍵的人際關系發(fā)生了怎樣的變化?,41,治療初期,(3)確定人際問題：以病人和人際問卷為基礎，治療師應選擇四個人際問題中對病人困擾最大的一個做為治療重點。從臨床實用的觀點出發(fā)，治療重點太多可能使治療重心分散，療效降低，因此治療目標應該明確和具體。人際關系缺乏一般應作為治療選擇中最后要解決的問題。,42,治療初期,(4)選擇治療方法：有經驗的治療師會考慮多種治療方法，如：是否用藥治療，IPT一般不排斥用藥治療，心理治療和藥物治療結合會更容易被病人接受。IPT較適合于嚴重的抑郁癥病人，尤其是伴有社會功能失調、人際關系缺乏及缺少人際交往動機等情況。,43,治療初期,(5)確定病人角色：傳統(tǒng)人際心理治療早期，治療師都要賦予患者“病人”角色。這直接源于人際心理治療的第一個基本原則，目的在于減輕患者的自責、內疚等情感，讓患者暫時從日常生活事務中解脫出來，全力以赴投入治療。Stuart和Robertson提出不再賦予患者“病人”角色，而是以“生物一心理一社會”的健康觀來看待患者及其苦惱。,44,,他們不再將患者看作是醫(yī)學意義上的病人，而是在社會背景中具有特殊依戀風格的、有特殊問題的個體。另外，他們也主張考慮醫(yī)學、人格和氣質特征等因素。這反映了“生物”健康觀向“生物一心理一社會”健康觀的轉變。在青春期抑郁的治療中，提倡賦予患者“有限的病人”角色。這樣既承認患者有心理方面的問題，可能會影響他們參與全部日?；顒拥哪芰Γ忠笾委煄煿膭罨颊呃^續(xù)參與適當?shù)娜粘；顒?，以利于迅速解除癥狀。這樣處理也有助于尋求父母的支持，防止父母因孩子表現(xiàn)不佳而不耐煩或批評孩子。,45,治療初期,(6)對治療的解釋：IPT開始的關鍵是綜合從診斷和人際問卷所收集到的信息，簡短地向病人解釋其抑郁情緒和人際問題的關系，即情緒低落、壓抑、睡眠障礙、疲乏、自殺觀念和無助、失落感以及無價值感等都是抑郁癥的癥狀，并且與其人際交往方式有關。另外，對治療沒有信心也是抑郁癥的一個表現(xiàn)?？梢赃@樣說，人的抑郁情緒與其人際關系是互相影響的，而IPT就是針對這種情況的一種有效的治療方式。,46,治療初期,(7)建立良好的治療關系：治療早期應建立一個較好的治療同盟，治療師應該多給病人以積極支持、耐心解釋和喚醒希望。由于抑郁癥病人經常呆在家里，長期存在失落和無價值的體驗。因此治療師應鼓勵病人多走出家門與人交往，雖然他們感覺信心不足，可解釋行動總比不行動感覺好，讓他們想象成功的感覺，而較少有時間擔心。另外，在治療過程中也可提供人際交往的機會。,47,2治療中期,(1)悲傷反應(2)人際角色的困擾(3)角色變化(4)人際關系缺乏,48,治療中期,重點在四個人際問題中的一個或二個以上，是治療的核心階段。每次治療性會談開始時治療師可向病人問這樣一個問題：“上次會談以后到現(xiàn)在這段時間內發(fā)生過什么嗎?”這樣提問可使治療的重點集中在“此時此刻”，病人有兩種回答：即對他們心境或最近事件的描述。,49,治療中期,治療師的主要工作是幫助病人找出心境與人際事件之間的關系。如果病人情緒好轉或變差，應進一步提問：“有什么事情發(fā)生過嗎?病人做了些什么?治療期間要改變什么方面的問題?”如果病人敘述一個事件，則詢問他的情感反應怎樣?一句話，此治療階段的關鍵是找出病人在人際關系上存在的問題，向病人提供對抑郁癥狀的理解，結束時概括總結治療的關鍵點。當然，四個人際問題都有不同的處理策略。,50,(1)悲傷反應,一般來說，喪失并不導致精神障礙（正常悲傷），盡管病人可能伴隨長期的抑郁情緒，但是有少數(shù)的抑郁癥與喪失事件有關。在IPT中悲傷被定義為喪失了重要親人的反應，即喪慟，其他的喪失：如失業(yè)、理想破滅、離婚，則在角色變化中討論。喪失一個重要的親人無疑是巨大的打擊，可能迅速導致抑郁。治療師應該判斷病人是否喪失了重要的親人，如果確認，應弄明白事情發(fā)生在什么時候，在什么情況下，病人當時有什么反應。治療可使得病人度過難關，鼓勵情緒的渲泄，同時需要弄清楚這種喪失對病人意味著什么，在他們的關系中好的和壞的方面，以及死者給病人生活留下的缺憾。,51,悲傷反應,一旦病人認識到悲傷反應與他們抑郁狀態(tài)的關系，他們通常希望從治療師處得到更多的幫助。治療師治療起到移情角色的作用，干預喪失與病人癥狀的聯(lián)系。治療師還應幫助病人尋找新的支持和關系來補充對喪失者的需要，這當然不能代替喪失者，但病人已經能夠重新開始培養(yǎng)興趣、建立關系、開創(chuàng)幸福的生活。,52,(2)人際角色的困擾（沖突）,是一個常見的問題領域，指患者與一個重要他人(如父母、配偶、朋友或同事)之間的沖突，相互間缺乏互惠性的期望(nonreciprocalexpectations)。治療師將首先幫助病人確認沖突的存在，然后選擇一個行動計劃，調整非適應性的交流方式，或者重新評估對雙方關系的期望值，或者兩者兼顧。,53,人際角色的困擾,首先要弄清病人的關系問題是否真的到了非常糟糕的地步，有時治療師只要澄清交往方式或簡單的解釋就夠了。如果人際關系真的處于絕境和不能改變，則應讓病人認識到結束這種人際關系更為合適。,54,人際角色的困擾,在角色困擾中一個有意義的主題是倫理犯罪。有些人際沖突較復雜，沒有一方真正“錯誤”。例如，國外象這樣的傷害性事件—患者讓無辜的性伴侶同時染上HIV病毒，或者有婚外的性行為。當一個人犯錯誤的時候，他會用道德標準去判斷，得到報應，或至少去道歉。抑郁癥病人通常描述由于沒有保護自己而受到不公正的傷害，這可能由于病人自我判斷的困難和作為情緒障礙的一個癥狀—罪惡感。治療師幫助受傷害的病人糾正自我判斷，面對傷害者宣布他們在倫理上的權力。動員病人建立積極的人際關系，避免被更深的傷害，增強自信。,55,(3)角色變化（角色轉換）,出現(xiàn)在患者無法應付生活改變時，這種改變可能是地理位置或文化環(huán)境的變化、生涯改變、一段親密關系的開始或結束、生病等。對此的治療主要有4個任務，包括放棄舊角色，表達由角色轉換帶來的情感，學習新的技巧并尋求新的依戀和支持，確認新角色的積極方面及建立社會的支持。,56,(4)人際關系缺乏,這是IPT中最困難的問題。病人往往有嚴重的性格問題，而且親密和支持性的人際關系很少，治療中應向病人解釋其個性特征，病人的人際交往困難反映了其病態(tài)的人格障礙和較差的預后。有些人可能符合精神分裂癥或分裂樣人格障礙的診斷標準，缺少親密的人際關系。另外，如果病人患有情緒抑郁，長期的慢性情緒障礙可導致顯著的人際關系缺乏。對于這樣的病人，通常可以用建立或培養(yǎng)新的人際關系的方式來取代固有、單調的社會角色。,57,人際關系缺乏,人際關系缺乏的抑郁癥病人仍可能對治療有效。鼓勵病人建立新的社會關系和行為方式，避免與社會隔絕，回顧受挫折的過程，找出病人在所處人際關系中不良的行為方式，及在目前的情況下可改變的方面，不要過分追究過去,58,3治療后期（治療結束）,在IPT的最后幾周里，大多數(shù)病人的抑郁癥狀已經緩解，此階段的任務是回顧治療經過并展望未來。此期的治療有幾個目的：鞏固療效，培養(yǎng)獨立性，減輕對預后的擔心，以及提高自信，使病人感到有能力控制他們的情緒和人際關系。第二個目的是幫助病人回顧抑郁癥狀和人際問題，使他們認識到潛在的抑郁復發(fā)和恢復及其性格上易受傷害等特點。,59,治療后期（治療結束）,為了促成治療結束任務完成，最后的3—4會談應該包括：明確討論治療的結束；承認治療的結束可能帶來悲傷；轉向患者對其獨立能力的認同。,60,4維持治療,Frank等人提出IPT用于抑郁癥病人的維持治療有預防價值，即每月治療會談一次，對有三次或以上的重癥抑郁發(fā)作的病人可防止病情復發(fā)。由于重性抑郁是較易復發(fā)的疾病，維持治療則顯得尤為重要。已有對照研究證實，IPT的維持治療與抗抑郁藥的維持治療療效接近，特別是與藥物合用，療效鞏固，復發(fā)率最低。有關維持治療的療程，近年來國外主張每1～2月1次，維持半年到1年，,61,維持治療,急性期治療一樣制訂有關計劃。因為隨著急性期治療任務的完成，病人已經有較強的承受能力，能維持良好的情緒并繼續(xù)解決存在的人際問題。另外，在IPT急性期治療結束之前，治療師和病人應對維持治療的時間和頻度達成一致。,62,IPT特殊的技術,探索性的技術；鼓勵情緒的表達；澄清；溝通分析；使用治療關系；行為改變技術（引導，決策分析，角色扮演）等。,63,3小結,已經證明IPT在重性抑郁的急性期和維持治療中均有顯著療效，目前IPT可適用于成人、老年人、青少年的情緒障礙、HIT陽性的病人、進食障礙、人格障礙及精神分裂癥康復病人等。對精神活性物質濫用病人的心理社會康復治療只有少量報道，療效不肯定。,64,小結,急性期的16周左右的治療時間對于情緒障礙的緩解通常是足夠的。但是，期望在此治療期間把病人生活中的癥結全部解開則是不現(xiàn)實的。悲傷反應、角色困擾、角色變化及人際關系缺乏在治療之外的生活中仍然可能存在。對病人來說，治療至少是使其對自身的問題有所理解并開始克服，在治療結束后病人仍然可以繼續(xù)。,65,小結,有些治療師對簡單的治療結束有困難。他們剛剛開始真正了解病人，病人和治療師共同完成了令人非常滿意的治療，都可能因為即將面臨的結束而難過。病人不再被抑郁癥狀困擾，但由于其不適當?shù)娜穗H交往特征，可以要求進一步深入治療。,66,小結,關鍵問題是治療師不能簡短結束治療，這樣會逐漸破壞病人自我滿意的情感，使復發(fā)的風險加大。因此，IPT的維持治療是十分重要的。當然，治療師應該說明結束有時是悲傷的時刻，尤其他們在一起工作的非常好并且取得成功。讓病人回憶最初治療的目的已經完成，結束是一個自然和適當?shù)牟襟E，而非失敗。病人已經得到了抑郁癥和人際干預的知識，以防止復發(fā)。,67,謝謝！,68,