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深靜脈血栓形成預(yù)防,,基本概念,1.靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[3]。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。2.深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。3.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[4,5]，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。,流行病學(xué),國(guó)內(nèi)邱貴興等的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等報(bào)告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。據(jù)國(guó)外Liew等報(bào)道，1996～2002年間亞洲人骨科術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為10%～63%。初步研究結(jié)果顯示，亞洲，包括中國(guó)骨科大手術(shù)病人的深靜脈血栓發(fā)生率與西方國(guó)家相近，其骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為43.2%(120/278)。也有文獻(xiàn)報(bào)道骨科大手術(shù)后深靜脈血栓總發(fā)生率：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為42～57％、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為41～85％、髖部骨折手術(shù)為46～60％；肺栓塞總發(fā)生率：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為0.9～28.0％、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為1.5～10.0％、髖部骨折手術(shù)為3.0～11.0％。有研究顯示，全髖/全膝置換術(shù)后，分別有76％和47％的VTE（靜脈血栓栓塞癥）事件發(fā)生在出院后，且DVT發(fā)生后3年，將有35％～69％病例出現(xiàn)慢性靜脈栓塞后綜合癥（PTS），5～10年后，將有49％～100％出現(xiàn)PTS，對(duì)病人造成極大痛苦,靜脈血栓栓塞癥的原因及危險(xiǎn)因素,原因：靜脈損傷靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素：1、繼發(fā)性：包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。2、原發(fā)性：抗凝血酶缺乏癥、因子vleiden突變、因子X(jué)II缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素,骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度,低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間30min,無(wú)危險(xiǎn)因素,60歲;手術(shù)時(shí)間>30min,有危險(xiǎn)因素,40～60歲極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷手術(shù)時(shí)間>30min,有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素,>40歲,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施,基本預(yù)防物理預(yù)防3.藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施：,（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。,物理預(yù)防措施,1、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。2、下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。,藥物預(yù)防,注意事項(xiàng)：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用；對(duì)腎功能、肝功能損害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者；椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物；對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。,常見(jiàn)藥物,(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。,,(2)低分子肝素LMWH。低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。,,(3)Ⅹa因子抑制劑。治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,,(4)維生素K拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；易受藥物及食物影響。,,藥物預(yù)防禁忌證,,絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20~100）109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。,預(yù)防深靜脈血栓形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至11~35天。,,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。,關(guān)于預(yù)防措施的說(shuō)明,1．采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2．對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3．不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。4．應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)做出處理。5．藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。,新近結(jié)果及觀點(diǎn),1、目前沒(méi)有臨床依據(jù)表明DVT與PE之間有直接的病理生理相關(guān)性，而且也沒(méi)有證據(jù)證明全髖/全膝患者采用強(qiáng)有力抗凝預(yù)防能減少總死亡率。2、一組Mata資料分析顯示，1966～1998年間52篇文獻(xiàn)共10，929病例，使用安慰劑并分別與五個(gè)不同預(yù)防方案相比較（分別是LMWH、華法令、低劑量肝素、物理預(yù)防和阿司匹林），最終結(jié)果沒(méi)有顯示各組之間致命性PE和總死亡率有差異。3、已被證明一些非藥物抗凝措施不僅有良好的預(yù)防效果，且副作用小。4、與全身麻醉相比，在不使用其它藥物預(yù)防的情況下，實(shí)施區(qū)域麻醉可有效降低VTE發(fā)生率達(dá)40％～50％。,新近結(jié)果及觀點(diǎn),5、上世紀(jì)60年代，關(guān)節(jié)置換術(shù)后致命PE發(fā)生率高達(dá)2.2％。近10年來(lái)，報(bào)道的術(shù)后致命PE發(fā)生率已降到0％～0.2％。這是麻醉、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期處理的進(jìn)步，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)中、術(shù)后血管栓塞性疾病發(fā)生機(jī)理深入了解，積極有效處理的共同努力結(jié)果。正由于目前致命性PE發(fā)生率已如此之低，常規(guī)使用強(qiáng)有力抗凝劑帶來(lái)增加出血風(fēng)險(xiǎn)是否有必要值得商榷。6、有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)全髖/全膝術(shù)后連續(xù)使用10天的LMWH，造成4.7％再入院率，3.4％清創(chuàng)、引流術(shù)和5.1％病人不得不延長(zhǎng)住院時(shí)間，文獻(xiàn)證明傷口血腫、傷口持續(xù)的滲液可導(dǎo)致更高的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。出于對(duì)術(shù)后出血和感染的擔(dān)心，骨科醫(yī)師更愿意使用副作用更小的方法進(jìn)行血栓栓塞的預(yù)防，況且文獻(xiàn)表明，不論使用何種化學(xué)藥物預(yù)防血栓，其最終PE發(fā)生率相似。,