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.,1,糖尿病腎病患者的護理查房,,.,2,病例介紹,患者 杜某 男 50歲 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，雙下肢水腫、少尿1月余 現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當時有多飲、多尿、多食，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測。4年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。2013年9月患者因胸悶、胸痛、氣促在當?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。為求進一步治療，遂來我院，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”收入我科。 發(fā)病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月來體重增加5kg。,.,3,體格檢查,T：36.6℃; P：78次/分; R：20次/分；BP：139/78mmHg 身高：155cm;體重：66kg,BMI27.47kg/㎡ 雙下肢中度水腫,.,4,陽性體征及輔助檢查結(jié)果,4.21號尿常規(guī)：尿蛋白2﹢ 4.22號24小時尿標本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l) 4.22號腎電示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l） 尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l） 尿酸648umol/l（208-428umol/l） 4.28號腎電示：肌酐156.7umol/l 尿素氮10.10mmol/l 尿酸579.7umol/l 4.30號SPECT示：腎小球濾過功能下降，左右腎GFR分別為：24ml/min和26.6ml/min （125ml/min左右） 4.30號超聲心動圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全 5.4號電解質(zhì)：鉀為3.38mmol/l 鈉148.1mmol/l 5.8號電解質(zhì)：鉀3.52mmol/l 鈉146.2mmol/l,.,5,目前診斷,2型糖尿病 糖尿病腎病 冠心病,.,6,糖尿病腎病相關(guān)知識,概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發(fā)癥之一 臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進性的腎功能損害、高血壓、水腫,.,7,發(fā)病原因,遺傳因素 腎血流動力學的異常 高血糖 高血壓,.,8,分期,.,9,如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎?。?腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白 微量蛋白尿檢查:定量檢測計時尿液（即時尿、8小時、12小時或者24小時的尿標本）中的微量白蛋白,.,10,臨床表現(xiàn),.,11,,,,,,,糖尿病腎病的癥狀,.,12,醫(yī)囑治療,I級護理，告病重，監(jiān)測24小時尿量 飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食 治療：降糖、降壓、擴容、擴管、護腎、護心、利尿、補鉀,.,13,護理診斷,體液過多 與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 與蛋白尿、攝入量減少有關(guān) 皮膚完整性受損 與雙下肢水腫有關(guān) 活動無耐力 與心肌需氧量有關(guān) 知識缺乏 缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識 潛在并發(fā)癥 高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成,.,14,體液過多 與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān),目標：患者水腫減輕或消退 措施 1.指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢 ，經(jīng)常變換體位 2.注意飲食 限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，補充各種維生素 3.病情觀察 準確記錄24h的出入量 、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化 4.用藥護理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用 評價：患者水腫減輕,護理診斷一,.,15,營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與蛋白尿、攝  入量減少有關(guān),目標:患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善 措施 1.幫助患者制定飲食計劃 ① 蛋白質(zhì) 正常量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg·d ②低鹽、低脂、低糖飲食 ③補充維生素和微量元素 2.創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，改善食物的色、香、味 以促進食欲 3.定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標 評價：患者的營養(yǎng)狀況有所改善,護理診斷二,.,16,皮膚完整性受損危險： 與雙下肢水腫有關(guān),目標：患者皮膚無破損 措施： 1.指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲 2.臥床休息時，可抬高下肢 3.保持床單位的清潔干燥 4.指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲 5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰 評價：患者皮膚無破潰,護理診斷三,.,17,活動無耐力 與心肌需氧量有關(guān),目標：患者可適當活動 措施：1.向患者講解適當活動的重要性 2.合理安排運動量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平，選擇適當?shù)倪\動方式、運動量 3.告知患者運動過程中如有不適，應(yīng)及時停止運動 4.自我保健與檢測，告訴患者運動時注意防寒保暖，預(yù)防感冒。教會患者及家屬自測脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝灐⑿募碌炔贿m，應(yīng)及時就診 評價：患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應(yīng),護理診斷四,.,18,知識缺乏 缺乏藥物與疾病相關(guān)知識有關(guān),護理目標：患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測的方法 措施： 1.告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識 2.向患者強調(diào)合理飲食對本病的重要性 3.根據(jù)患者的病情和活動耐力，進行適當?shù)幕顒?4.定期監(jiān)測血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì) 5.告知患者遵醫(yī)囑按時、按量服藥，不要使用對腎毒性較大的藥物 6.注意保暖，避免受涼 評價：患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥,護理診斷五,.,19,潛在并發(fā)癥 （一） 高血壓危象,護理目標：患者未發(fā)生高血壓危象 措施： 1.避免危險因素：告知患者保持良好的心理狀態(tài) 2.遵醫(yī)囑按時服用降壓藥，觀察用藥前后的血壓變化及藥物的療效和副作用，不可擅自停藥或者減量。 3.監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給與處理 4.指導(dǎo)家屬參與對患者的護理，給患者以情感的支持 評價:患者未發(fā)生高血壓危象,護理診斷六,.,20,潛在并發(fā)癥 （二） 低血糖,護理目標：患者無低血糖的發(fā)生 措施： 1.嚴格監(jiān)測血糖，隨身攜帶糖果 2.堅持服用降糖藥物，正確使用胰島素 3.囑患者少量多餐，適當運動 4.指導(dǎo)患者按時進餐，切勿提前或推后 護理評價：患者低血糖的發(fā)生得到合理控制,護理診斷六,.,21,潛在并發(fā)癥 （三） 深靜脈血栓的形成,護理目標：無血栓形成 1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。 5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。 7預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。,.,22,,8下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預(yù)防止痛藥的成癮性。 2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。 3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。 4.患肢鍛煉?；颊呷∑脚P位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次，每次5～6回，以便更好地恢復(fù)患肢機能。,.,23,健康教育,1.限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d， 2.嚴格控制飲食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如魚和肉等 3.嚴格控制血糖、血壓 4.避免服用對腎臟有損害的藥物 5.禁止吸煙,.,24,控制脂肪攝入量,,選用瘦肉，盡量去除可見的多余油脂 多食用魚肉、雞肉，少吃豬、 牛肉 采用清蒸、水煮、清燉、涼拌等低油方式烹調(diào) 少吃油炸食品盡量食用植物油糕點、點心、零食、堅果等食物中都含有較多的油脂，應(yīng)注意控制,.,25,,謝謝！,